Hiện chưa có một xét nghiệm khách quan nào được coi là tiêu chuẩn để chẩn đoán hẹp van mũi mà chủ yếu dựa vào chẩn đoán lâm sàng [11], [34].
3.5.1. Nghiệm pháp Cottle và Cottle cải tiến
Nghiệm pháp Cottle là một kỹ thuật kinh điển để chẩn đoán hẹp van mũi trong. Trong khi bệnh nhân hít vào, nhẹ nhàng dùng tay đẩy má bệnh nhân lên trên và ra ngồi (Hình 1.14). Kỹ thuật này sẽ giúp đẩy sụn mũi bên trên ra xa vách ngăn, làm mở rộng diện tích mặt cắt đi qua vùng van mũi trong (Hình 1.15). Nếu bệnh nhân thấy hết nghẹt mũi thì nghiệm pháp dương tính và có thể kết luận nghẹt mũi liên quan van mũi. Nghiệm pháp Cottle có thể dương tính giả khi có xẹp cánh mũi hay âm tính giả khi có sẹo hẹp vùng van mũi [5], [44].
Hình 3.5. Nghiệm pháp Cottle (A) [44]
Hình 3.6. Hình ảnh van mũi trước (B) và sau (C) khi làm nghiệm pháp Cottle [44]
Nghiệm pháp Cottle cải tiến là dùng một dụng cụ hình que đầu nhỏ đưa vào trong mũi, nâng nhẹ từng phần của thành bên mũi trong khi bệnh nhân hít vào. Nếu cảm nhận của bệnh nhân là dễ thở hơn thì nghiệm pháp này dương tinh. Nghiệm pháp Cottle cải tiến giúp xác định thành phần gây hẹp van mũi và định hướng phương pháp mổ (Hình 1.16).
Hình 3.7. Nghiệm pháp Cottle cải tiến: hình van mũi hẹp bên trái khi hít vào (hình A); van mũi được mở rộng và cải thiện thơng khí (hình B) [44] 3.5.2. Nội soi mũi xoang
Nội soi mũi xoang giúp quan sát các cấu trúc bên trong của mũi. Các ghi nhận cần có khi nội soi mũi xoang:
Hình 3.8. Nội soi đánh giá mức độ hẹp van mũi [41].
- Tình trạng vẹo vách ngăn: cần lưu ý vị trí vẹo, phần sau hay phần trước trong khu vực van mũi.
cuốn trên.
- Sẹo của thành bên mũi hay sẹo hẹp cửa mũi.
- Tình trạng viêm: viêm mũi dị ứng, viêm mũi xoang. - Các cấu trúc bệnh lý: polyp mũi, u nhú đảo ngược
3.5.3. CT scan – Đo góc van mũi trong
Chụp CT scan để đánh giá các bất thường về cấu trúc mũi và các bệnh lý vùng mũi xoang. Ngoài chức năng đánh giá tổng quát này, chúng ta cần đo góc van mũi trong trên CT scan [21].
Chụp CT scan ở tư thế mặt phẳng trán, vị trí lát cắt đi qua vùng van mũi, tiến hành đo góc van mũi trong.
Góc van mũi trong ở người da trắng ở trong khoảng 100-150. Góc van mũi trong ở người châu Á ở trong khoảng 21,60 ± 4,50. Theo các tác giả, nghi ngờ có hẹp van mũi trong khi góc đo được [21]:
- < 100 (ở người Âu Mỹ da trắng) - < 200 (ở người châu Á da vàng)
Hình 3.9. Đo góc van mũi trong trên CT scan. Hình mặt cắt bên cho diện
tái tạo vng góc luồng khí lưu thơng (a) và góc van mũi trong đo được (b)
[21].
3.5.4. Đo mũi bằng sóng âm
Trên kết quả đo mũi bằng sóng âm, ghi nhận chỉ số diện tích mặt cắt tối thiểu (MCA) đi qua vùng van mũi (Biểu đồ 1.3, 1.4).
Biểu đồ 3.3. Vị trí diện tích mặt cắt ngang khoang mũi tại van mũi tương ứng phần thấp nhất trên đồ thị biểu diễn AR [23].
Các cơng trình nghiên cứu nước ngồi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp van mũi khi chỉ số CSAmin < 55 mm2 [5], [23].
3.5.5. Đánh giá chủ quan độ nghẹt mũi: thang điểm NOSE
Bệnh nhân sẽ được hỏi trong vịng 1 tháng qua có gặp các vấn đề sau đây khơng, khoanh trịn vào ơ điểm chọn (Bảng 1.1).
Bảng 1.1 Bảng câu hỏi bệnh nhân tự đánh giá trong thang điểm NOSE
Triệu chứng Khơng ảnh hưởng Rất ít Trung bình Rất nhiều Nghiêm trọng
1 Nghẹt mũi hay cảm giác thiếu khơng khí
0 1 2 3 4
2 Tắc mũi hay nghẹt hồn tồn 0 1 2 3 4
3 Khó thở bằng mũi 0 1 2 3 4
4 Khó thở khi ngủ 0 1 2 3 4
5 Khó khăn thở bằng mũi khi tập thể dục hay gắng sức
0 1 2 3 4
Sau khi việc tự đánh giá hồn tất, ta sẽ có điểm triệu chứng của bệnh nhân. Điểm chọn của bệnh nhân sẽ được nhân 5 để cho tổng điểm tối đa so
sánh với 100, với 0 điểm là không nghẹt mũi và 100 điểm là nghẹt mũi hoàn toàn [3], [23], [49].
Chương 4
ĐIỀU TRỊ HẸP VAN MŨI 4.1. Các phương pháp điều trị
Mục đích chính của điều trị các rối loạn van mũi là giúp phục hồi khả năng thở mũi bình thường cho bệnh nhân. Nguyên nhân hàng đầu gây nghẹt mũi ở người bệnh là do vẹo vách ngăn mũi và quá phát đầu cuốn mũi dưới. Trong vòng 20 gần đây, các rối loạn về van mũi dần được chú ý và có những phương pháp điều trị [11].
4.1.1. Điều trị khơng chỉnh hình
Các phương pháp điều trị nội khoa bao gồm: - Kích thích bằng xung điện [32].
- Bơm các chất làm đầy
- Mang dụng cụ chỉnh van mũi
Các nghiên cứu sử dụng phương pháp điều trị nội khoa đều cho hiệu quả hạn chế và tạm thời [15],[16], [19], [22].
Hình 4.1. Mang dụng cụ mũi giúp mở rộng góc van mũi [19]. 4.1.2. Phẫu thuật chỉnh hình mũi
- Mở rộng góc van mũi.
- Tăng cường độ cứng của sụn mũi bên.
- Sửa chữa các tổn thương mô mềm, sụn hoặc xương.
Phương pháp đặt mảnh ghép hoặc vật liệu nhân tạo nhằm mở rộng và nâng đỡ sụn mũi bên:
Đặt mảnh ghép: sử dụng các mảnh ghép bằng sụn tự thân hoặc nhân tạo với đường mổ kín hoặc mổ hở để chỉnh hình van mũi. Phương pháp dùng sụn tự thân cho hiệu quả chỉnh hình van mũi triệt để nhất, hiệu quả lâu dài và khơng có hiện tượng thải ghép [15], [23], [30].
Chất liệu tạo mảnh ghép sụn tự thân: được lấy từ sụn vách ngăn, sụn vành tai hoặc sụn sườn của chính bệnh nhân.
Có rất nhiều kiểu mảnh ghép được áp dụng trong chỉnh hình van mũi ngồi và van mũi trong như: spreader grafts, butterfly grafts, alar batten grafts, strut grafts, mảnh ghép khâu cố định dưới sụn mũi trên ở 2 bên (ULSG
= upper lateral splay graft), mảnh ghép đặt trên sụn mũi trên ở 2 bên (conchal cartilage overlay graft). Tất cả các loại mảnh ghép này đều có khác biệt nhiều hay ít về hình dạng và cách khâu cố định, có hiệu quả tốt trong chỉnh hình van mũi. [15], [30]
Tuy nhiên theo thống kê có 5 loại mảnh ghép cơ bản và được áp dụng nhiều nhất là:
- SG (Spreader graft) - BG (Butterfly graft) - ABG (Alar Batten graft) - CSG (Columellar strut graft) - ULSG (Upper lateral splay graft)
4.2. Các loại mảnh ghép cơ bản
4.2.1. Spreader graft (SG)
chức năng và thẩm mỹ mũi. Đây là loại mảnh ghép được sử dụng phổ biến nhất trong chỉnh hình van mũi.
Mảnh ghép thường được làm từ sụn vách ngăn với bề dày 1-2,5mm, chiều dài 10-25mm, chiều ngang 3-5mm. SG được đặt và khâu cố định hai bên giữa vách ngăn và sụn mũi trên.
SG giúp làm mở rộng góc van mũi trong, làm thẳng và vững chắc 1/3 giữa sống mũi, chống lại áp lực âm làm xẹp thành bên mũi khi hít vào [9], [20], [23], [30].
Hình 4.2. Cách đặt và cố định Spreader graft – Mảnh ghép được đặt vào từng bên giúp nâng đỡ sụn mũi bên và mở rộng van mũi trong [9]
Hình 4.3. Mảnh ghép được cố định bằng chỉ phẫu thuật [9] 4.2.2. Butterfly graft (BG)
Lần đầu tiên được mô tả bởi Clark -2002, mảnh ghép được lấy từ sụn vành tai, có kích thước 9-12mm rộng và 22-25mm dài. Mảnh ghép được đặt trên sống mũi, dưới lớp cân mạc và khâu cố định vào sụn mũi trên hai bên. BG giúp mở rộng van mũi trong và vững chắc thành bên mũi [20].
Hình 4.4. Cách đặt và cố định BG [20] 4.2.3. Alar Batten graft (ABG)
Lần đầu tiên được mô tả bởi Toriumi năm 1997. ABG là mảnh ghép có dạng hình oval uốn cong, có tác dụng làm vững chắc thành bên mũi. Mảnh
ghép được đặt trên sụn mũi bên dưới, hướng đặt chếch lên trên và ra ngồi, có thể tới bờ ngồi hố lê nếu muốn củng cố thành bên mũi. Có thể khâu cố định ABG vào sụn cánh mũi để cố định mảnh ghép. ABG giúp chỉnh hình van mũi trong và cả van mũi ngồi [12], [13].
Hình 4.5. Cách đặt và cố định ABG [12] 4.2.4. Columellar strut graft (CSG)
Mảnh ghép tiểu trụ lần đầu được mô tả bởi Sheen – 1980s, sau đó được áp dụng rộng rãi trong chỉnh hình thẩm mỹ mũi.
Mảnh ghép được cố định với hai cánh trong của sụn cánh mũi. Mảnh ghép này giúp chỉnh hình đầu mũi và làm rộng van mũi ngồi, gián tiếp làm rộng van mũi trong [15].
4.2.5. Upper lateral splay graft (ULSG)
Mảnh ghép kiểu ghép lớp nhằm hỗ trợ sụn mũi bên và sửa chữa “biến dạng mũi dạng V ngược” được mô tả đầu tiên bởi Guyuron (1998). Hiệu quả và chức năng thẩm mỹ đã được nhiều tác giả khác chứng minh sau đó
Ngun lý nâng phía trên và ngồi sụn mũi bên bằng cách sử dụng tính đàn hồi của sụn. Sụn xoăn tai là thích hợp nhất để sử dụng trong trường hợp này, do các đặc tính về độ cứng và độ cong. Mảnh ghép được khâu lại bằng chỉ tự tiêu chậm loại nhỏ.
đồng thời làm rộng lỗ mũi ngồi có thể nhìn thấy được [15].
Hình 4.6. Sử dụng sụn vành tai để nâng đỡ sụn mũi bên [9].
4.3. Nguyên liệu tạo mảnh ghép bằng sụn tự thân
4.3.1. Sụn vách ngăn mũi
Sụn vách ngăn có thể lấy qua đường mổ kín hay mổ hở. Lưu ý khi lấy sụn nên chừa lại khoảng 1cm phía trên và phía trước để khung sụn chống đỡ mũi không bị yếu đi quá nhiều, tránh sụp lõm sống mũi sau này. Đặc điểm sụn lấy được: kích thước và độ dầy cịn tùy đặc điểm sụn tứ giác của bệnh nhân; miếng sụn tương đối phẳng (Hình 1.23,1.24, 1.25).
Loại mảnh ghép được tạo: dễ dàng tạo hình các loại mảnh ghép dạng thẳng như SG, CSG; cũng có thể tạo được BG, ABG.
Hình 4.7. Vị trí lấy sụn tứ giác và phần sụn hình chữ L cịn để lại.
Hình 4.8. Sụn vách ngăn được để lại phần trên và trước hình chữ L
“Nguồn: Asharf Ragab, 2005” [8]
Hình 4.9. Sụn vách ngăn sau khi được lấy [5]. 4.3.2. Sụn vành tai
Sụn vành tai có thể được lấy từ mặt trước hay mặt sau vành tai (Hình 1.26, 1.27).
Đặc điểm sụn lấy được: hình cong, mỏng (Hình 1.28).
Loại mảnh ghép được tạo: dễ dàng tạo hình các loại mảnh ghép dạng cong như ABG, BG.
Hình 4.10.. Lấy sụn vành tai từ mặt trước [5].
Hình 4.11 Sụn vành tai lấy từ mặt sau Hình 1.28 Sụn vành tai sau khi lấy [5].
4.3.3. Sụn sườn
Sụn sườn thường được lấy từ vị trí xương sườn thứ 8 hay 9, dưới gây mê tồn thân.
Đặc điểm sụn lấy được: kích thước rất lớn, phù hợp cho những bệnh nhân có khiếm khuyết mũi nhiều (Hình 1.29).
Loại mảnh ghép được tạo: có thể tạo hình rất nhiều loại mảnh ghép như SG, ABG, BG, CSG,…
4.4. Phẫu thuật chỉnh hình van mũi với đường mổ hở
Hiện nay theo thống kê có 3 đường mổ chỉnh hình mũi:
● Đường mổ hở: là đường mổ có rạch da ngang tiểu trụ, bộc lộ toàn bộ cấu trúc xương sụn của mũi.
● Đường mổ kín: đường rạch nằm phía trong mũi
● Đường mổ kín có hỗ trợ nội soi: đường rạch da nằm phía trong mũi, có hỗ trợ hệ thống nội soi với optique 300- 4,5mm giúp thấy rõ các cấu trúc cần chỉnh sửa.
Có rất nhiều cơng trình nghiên cứu ứng dụng và so sánh các đường mổ này trong phẫu thuật chỉnh hình mũi- van mũi.
Chỉnh hình van mũi với đường mổ kín có ưu điểm là khơng gặp nguy cơ sẹo xấu ảnh hưởng thẩm mỹ mũi. Nhược điểm là phẫu trường hạn chế khó quan sát trong khi phẫu thuật, giới hạn trong sử dụng mảnh ghép, khó khăn khi cố định mảnh ghép, khơng chỉnh hình được những bất thường cấu trúc mũi phức tạp và có nguy cơ tạo sẹo dính hốc mũi [29], [30], [39].
Đường mổ kín có hỗ trợ nội soi giúp quan sát tốt cấu trúc bất thường cần chỉnh sửa, bảo tồn các cấu trúc mũi khác không cần can thiệp phẫu thuật, có thể sử dụng được một số loại mảnh ghép và tránh nguy cơ sẹo xấu vùng mũi. Nhược điểm là kỹ thuật khó cần sự khéo léo của phẫu thuật viên, thiết bị nội soi đắt tiền mà không phải cơ sở y tế nào cũng trang bị được, không áp dụng được nhiều loại mảnh ghép cùng lúc, khó khăn trong cố định mảnh ghép, khơng chỉnh hình được những bất thường cấu trúc mũi phức tạp và có nguy cơ tạo sẹo dính hốc mũi [19], [23], [44].
Đường mổ hở giúp quan sát toàn bộ cấu trúc và những bất thường vùng mũi, lựa chọn chính xác loại mảnh ghép cần sử dụng, phối hợp được nhiều loại mảnh ghép, dễ dàng trong cố định mảnh ghép, chỉnh hình được những bất thường cấu trúc mũi phức tạp, đảm bảo phục hồi chức năng và thẩm mỹ mũi tốt nhất. Loại phẫu thuật này cũng khơng địi hỏi các thiết bị đắt tiền và có thể thực hiện ở mọi cơ sở y tế. Nhược điểm thì đây là đường mổ can thiệp mũi
lớn, có nguy cơ để lại sẹo xấu vùng mũi, tuy nhiên đây là những nhược điểm rất nhỏ khi so với các ưu điểm vượt trội kể trên [19], [43], [46], [50].
4.5. Quy trình Chỉnh hình van mũi bằng sụn tự thân với đường mổ hởbằng sụn tự thân bằng sụn tự thân
Tác giả Nguyễn Thị Thanh Thúy (2015) lần đầu tiên nghiên cứu về phẫu thuật chỉnh hình van mũi, phương pháp phẫu thuật tác giả lựa chọn là phương pháp mổ hở, sử dụng vật liệu tự thân (sụn vách ngăn, sụn vành tai hoặc sụn sườn), dùng mảnh ghép SG cải tiến hình chữ L. Kết quả nghiên cứu cho kết quả rất tốt trong đó 41/42 (97,7%) có hiệu quả sau phẫu thuật và chỉ có 1/42 (2,3%) bệnh nhân là khơng đổi sau phẫu thuật. Phẫu thuật khơng có biến chứng và khơng có hiện tượng loại thải mảnh ghép trong vịng 6 tháng [5].
Hình 4.13. Các phương pháp đặt mảnh ghép [5].
(A) Mảnh ghép sống mũi dưới xương chính mũi & mảnh ghép tiểu trụ (B) Mảnh ghép sống mũi trên xương chính mũi & mảnh ghép tiểu trụ
(C) Mảnh ghép sống mũi trên xương chính mũi & mảnh ghép tiểu trụ hình L (D) Spreader graft và mảnh ghép tiểu trụ.
Có thể đưa ra các kết luận sau về hiệu quả mảnh ghép hình chữ L trong chỉnh hình mũi:
● Mảnh ghép hình chữ L cần thiết khi tạo hình trục nâng đỡ mũi, có thể sửa chữa những khiếm khuyết về chức năng và thẩm mỹ mũi lớn.
● Chất liệu tạo mảnh ghép có thể từ vật liệu nhân tạo, từ xương hay sụn của bệnh nhân. Chất liệu tự thân cho kết quả dung nạp tốt
Những điểm cần lưu ý:
- Đa số bệnh nhân hẹp van mũi đều đi kèm vẹo vách ngăn, trừ một số trường hợp hẹp van mũi sau phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn hoặc hẹp van mũi bẩm sinh. Có nhiều trường hợp hẹp van mũi sau chấn thương thì tình trạng vẹo vách ngăn là nặng và phức tạp. Ở các bệnh nhân này ngoài việc sử dụng Spreader graft (SG) để mở rộng van mũi trong cũng cần gia cố lại vách ngăn sao cho thẳng và vững chắc.
- Thời gian khâu cố định Spreader graft kéo dài do sụn ở bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu mảnh và yếu, khó kết sụn đúng vị trí.
- Sụn tứ giác đã bị lấy đi để làm chất liệu tạo mảnh ghép, phần xương vẹo cũng được lấy bỏ nên tạo khoảng trống vách ngăn lớn và cấu trúc xương sụn chống đỡ mũi bị yếu. Nếu chỉ dùng mảnh ghép Columellar strut graft để gia cố sự chống đỡ của vách ngăn thì khơng đủ.
Từ thực tế khó khăn trong phẫu thuật này chúng tơi nhận thấy cần có sự cải tiến mảnh ghép sao cho phù hợp thực tế bệnh nhân Việt Nam, khơng những chỉnh hình được van mũi bị hẹp mà còn tạo được cấu trúc trục nâng đỡ mũi vững chắc, thời gian mổ rút ngắn và bảo đảm thẩm mỹ mũi sau mổ.
Chúng tôi đưa ra cải tiến tạo mảnh ghép SG hình chữ L như sau: