2.4. Những tồn tại và nguyên nhân
2.4.2. Nguyên nhân của những tồn tại
- Thứ nhất, một số quy định của Luật BHYT và nghị định còn bất cập, chưa thống nhất,
cụ thể tại khoản 2 Điều 12 Luật BHYT quy định người đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng do tổ chức BHXH đóng, tuy nhiên, khoản 17 Điều 3 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ, trong đó quy
định người đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng do ngân sách nhà nước đóng.
- Thứ hai, nhận thức của người dân về vai trò BHYT và pháp luật BHYT còn hạn chế.
Người dân, nhất là đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình hầu như chỉ có nhu cầu tham gia khi có người bị ốm đau phải đi viện, cịn khơng thì khơng đóng phí, làm các đại lý thu phải đi lại nhiều lần.
Trong các đơn vị sử dụng lao động, nhất là các doanh nghiệp, nhiều trường hợp NLĐ và NSDLĐ thoả thuận tiền BHYT trả vào lương hàng tháng. Hoăc do làm ăn thu lỗ, NSDLĐ khơng đóng BHYT cho NLĐ. Có trường hợp doanh nghiệp khơng đóng BHYT cho NLĐ vì để tiền làm vốn kinh doanh. Vì thế, đã ảnh hưởng khơng ít đến quyền lợi của NLĐ khi bị ốm đau, bệnh tật.
- Thứ ba, công tác quản lý quỹ KCB, BHYT cịn gặp khó khăn do cơ chế tự chủ tài
chính bệnh viện, dẫn đến tình trạng cơ sở KCB có xu hướng tăng thu từ KCB, như: chỉ định rộng rãi xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh; tăng tỷ lệ bệnh nhân vào điều trị nội trú, kéo dài ngày điều trị, thu thêm của người bệnh các chi phí đã kết cấu trong giá dịch vụ y tế, thu chênh so với giá định…; đẩy giá giường bệnh tăng cao, chưa quy định giá dịch vụ y tế phải gắn với chất lượng cung ứng dịch vụ KCB; trong hợp tác cơng tư, cịn thiếu chế tài giám sát dẫn đến tình trạng khó quản lý chi phí KCB, BHYT; một số quy định về đấu thầu mua sắm thuốc, vật tư y tế chưa thực sự chặt chẽ dẫn đến giá thuốc, giá vật tư y tế còn cao; còn thiếu cơ chế xử lý đối với các trường hợp vi phạm hợp đồng KCB, BHYT, do đó, vì vậy khi cơ sở KCB có nhiều sai phạm nhưng vẫn phải duy trì hiệu lực hợp đồng làm ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh, có thể gây thất thốt quỹ BHYT.
-Thứ tư, chất lượng khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh chưa đáp ứng được nhu cầu của
người dân. Hiện nay chất lượng dịch vụ y tế và KCB ở tỉnh Quảng Ninh chưa đáp ứng được nhu cầu và quyền lợi của người dân khi tham gia bảo hiểm, nhất là tuyến cơ sở ở miền núi, các đảo. Điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị, chun mơn cịn hạn chế. Hầu hết các bệnh viện đều quá tải, nhất là các bệnh viện ở tuyến tỉnh. Máy móc thiết bị, cơ sở vật chất chưa bảo đảm, trình độ chun mơn của y bác
sỹ trong các cơ sở KCB tại các phòng khám, y tế cơ quan, doanh nghiệp chưa cao… Vì thế, để thu hút người dân tham gia BHYT, tỉnh Quảng Ninh cần phát triển BHYT theo cả chiều rộng, chiều sâu, chú trọng các vấn đề: chế độ, dịch vụ KCB, tổ chức thực hiện, giải pháp nâng cao chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh…
- Thứ năm, công tác phối hợp giữa tổ chức bảo hiểm y tế và cơ sở khám chữa bệnh
BHYT chưa tốt. Mặc dù thời gian qua, BHXH tỉnh Quảng Ninh đã rất chú trọng công tác này, thông qua nhiều hướng dẫn, công văn liên ngành, liên sở, liên đơn vị. Tuy nhiên, việc ký kết hợp đồng KCB cũng như thanh lý hợp đồng cịn chậm, mang tính hành chính chứ chưa thực sự thấy đây là nhiệm vụ bắt buộc của mình trong KCB và thanh tốn chi phí KCB BHYT.
-Thứ sáu, số lượng thanh tra y tế trên địa bàn còn thiếu, chưa thực hiện thanh tra
thường xuyên về BHYT ở các đơn vị trên địa bàn. Theo quy định tại Điều 46 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014, thì thanh tra y tế thực hiện chức năng thanh tra chuyên ngành về bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, số lượng thanh tra y tế theo chỉ tiêu biên chế của nhà nước quá ít, trong khi đó số lượng các cơ quan, tổ chức, đơn vị sử dụng lao động trên địa bàn tỉnh lại quá nhiều. Vì vậy cơng tác thanh tra về BHYT cịn nhiều bất cập. Cùng với đó, việc giải quyết đơn thư khiếu nại, tố cáo về BHYT cũng bị chậm trễ so với quy định.
KẾT LUẬN CHƯƠNG 2
Chương 2 đã phân tích cụ thể các quy định pháp luật BHYT về đối tượng tham gia BHYT, chế độ hưởng BHYT, quỹ BHYT, xử lý vi phạm và giải quyết tranh chấp BHYT, trong đó có đánh giá tính phù hợp với thực tiễn của các quy định trên thực tế. Hệ thống các quy định pháp luật về BHYT nước ta hiện nay với các quy định điều chỉnh các quan hệ xã hội phát sinh trong lĩnh vực BHYT được đánh giá là ngày càng tiến bộ. Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 đã quy định BHYT bắt buộc đối với mọi thành viên xã hội, đồng thời có những thay đổi về mức đóng, mức hỗ trợ của nhà nước về đóng BHYT đối với từng nhóm đối tượng. Các nội dung về Quỹ BHYT được quy định chặt chẽ, đảm bảo mục đích là quỹ tài chính chi trả cho hoạt động an sinh xã hội về chăm sóc sức khỏe, là sự san sẻ của cộng đồng. Những quy định chính là một trong các biện pháp nhằm hiện thực hóa chính sách BHYT tồn dân của Đảng và Nhà nước ta. Tuy nhiên pháp luật hiện hành về BHYT cũng còn những hạn chế nhất định.
Trong những năm qua, BHXH tỉnh Quảng Ninh đã có nhiều nỗ lực trong việc thực hiện các quy định pháp luật BHYT và đạt được những kết quả nhất định. Tuy nhiên, tỷ lệ bao phủ BHYT chưa đạt được mục tiêu đề ra, vẫn cịn tình trạng các doanh nghiệp nợ đóng BHYT, chất lượng KCB tại các cơ sở KCB ban đầu chưa cao. Hạn chế này xuất phát từ nhiều nguyên nhân. BHXH tỉnh Quảng Ninh cần sớm có chủ trương để thực hiện các quy định pháp luật BHYT ngày càng tốt hơn.
CHƯƠNG 3:
KIẾN NGHỊ HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VIỆT NAM
VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ NÂNG CAO HIỆU QUẢ THỰC HIỆN TẠI TỈNH QUẢNG NINH