tiễn tại tỉnh Quảng Ninh
Từ 1/1/2015, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2008 (Luật BHYT 2014) chính thức có hiệu lực, đánh dấu một bước tiến quan trọng trong quá trình xây dựng, điều chỉnh, hồn hiện chính sách, pháp luật về BHYT và tác động quan trọng đến q trình tổ chức thực hiện chính sách BHYT. Tuy nhiên, sau 7 năm thực thi, luật này đã bộc lộ một số bất cập, khơng cịn phù hợp với thực tiễn như:
Một là, kiến nghị với Quốc hội cần tăng cường giám sát tình hình thực hiện chính sách,
pháp luật về BHYT đối với các tỉnh, thành phố; kịp thời tháo gỡ khó khăn vướng mắc về cơ chế, chính sách, pháp luật BHYT và đồng bộ các quy định pháp luật có liên quan.
Hai là, đề nghị Chính phủ tiếp tục chỉ đạo các bộ, ngành có liên quan và Ủy ban nhân
dân các tỉnh, thành phố tích cực, chủ động trong việc tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật BHYT. Hỗ trợ các địa phương triển khai các giải pháp để mở rộng người tham gia BHYT, nhất là đối với những tỉnh, thành phố cịn khó khăn, tỷ lệ bao phủ BHYT thấp; đồng thời, có kế hoạch phát triển y tế phù hợp đặc điểm kinh tế, văn hóa, xã hội vùng miền, bên cạnh đó, cần xây dựng chế tài xử phạt các trường hợp lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT rõ ràng, cụ thể hơn.
Ba là, đối với các bộ, ngành liên quan, cụ thể:
- Kiến nghị với Bộ Y tế phối hợp với các bộ, ngành liên quan tích cực hồn thiện, ban hành các văn bản hướng dẫn thực hiện, bảo đảm tính thống nhất, đồng bộ tạo điều kiện thuận lợi trong tổ chức thực hiện của cơ quan BHXH, cơ sở KCB và người tham gia BHYT, trong đó, cần trình Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ lộ
trình tăng mức đóng BHYT theo từng giai đoạn, từng nhóm đối tượng phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội địa phương và ổn định nguồn quỹ BHYT (nhất là trong tình hình dịch bệnh Covid-19 diễn biến phức tạp).
- Cần hồn thiện phương thức thanh tốn chi phí KCB, BHYT theo nhóm chẩn đốn tương đồng (DRG) đối với KCB nội trú; tiếp tục nghiên cứu để ban hành các quy định về quy chế chun mơn, quy trình kỹ thuật bệnh viện, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, định mức kinh tế kỹ thuật, nhân lực, thời gian thực hiện dịch vụ kỹ thuật để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và làm công cụ giám sát công tác KCB, tránh lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; có những hướng dẫn thực hiện xã hội hóa y tế, hợp tác công tư (PPP) tại các cơ sở KCB, BHYT.
- Cần sửa đổi, bổ sung giá dịch vụ y tế theo chỉ đạo của Chính phủ tại Nghị quyết số 30/2019/NQ-CP ngày 11/5/2019 của Chính phủ nghị quyết Phiên họp Chính phủ thường kỳ tháng 4/2019. Đặc biệt, trong tình hình hiện nay, cần có hướng dẫn quy định về sử dụng bệnh án điện tử và gửi dữ liệu bệnh án điện tử khi thanh tốn, có hướng dẫn bổ sung về gửi bảng kê chi phí có chữ ký người bệnh lên Cổng tiếp nhận (thay vì chỉ gửi dữ liệu điện tử).
3.2.1. Đối với quy định pháp luật về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Thứ nhất, cần bổ sung quy định mở rộng đối tượng tham gia BHYT đến các nhóm đối
tượng mà Luật BHYT 2014 chưa bao phủ hết, đặc biệt là bổ sung các nhóm đối tượng chưa quy định trọng Luật hiện hành như: Nhóm đối tượng do chủ SDLĐ đóng, chức sắc, chức việc, nhà tu hành, người chưa đủ giấy tờ tùy thân hay chứng minh về nhân thân (trẻ em dưới 6 tuổi sinh ở nước ngồi sau đó được đưa về sinh sống tại Việt Nam, người thuộc nhóm di biến động qua biên giới...); nhóm đối tượng là thân nhân NLĐ (được Nhà nước hỗ trợ 30% mức đóng)... Đồng thời, BHXH Việt Nam, cần rà sốt tất cả các nhóm đối tượng tham gia BHYT đang được quy định tại các văn bản hướng dẫn Luật BHYT và các văn bản quy phạm pháp luật khác có liên quan để khơng bỏ sót như: Nhóm đối tượng là người tham gia kháng chiến, nghệ nhân, nghèo đa chiều, dân quân tự vệ thường trực... Đề nghị cân nhắc việc đưa các đối tượng chưa đủ giấy tờ tùy thân hay chứng minh về nhân thân vào quy định là đối
tượng bắt buộc tham gia BHYT trong Luật, bởi tất cả các đối tượng đều phải được xác nhận về nhân thân theo quy định của pháp luật Việt Nam.
Thứ hai, cần bổ sung tất cả những người nhiễm virus HIV/AIDS vào đối tượng tham
gia BHYT thuộc nhóm do NSNN hỗ trợ. Tuy Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 đã đưa những trường hợp cụ thể được cấp BHYT miễn phí như: trẻ em nhiễm HIV/AIDS thuộc hộ nghèo; Người nhiễm HIV/AIDS thuộc diện hộ nghèo khơng có nguồn thu nhập ổn định hàng tháng như tiền lương, tiền công, lương hưu, trợ cấp bảo bảo hiểm xã hội, trợ cấp xã hội hàng tháng12 nhưng cịn một số các trường hợp khác như cơng việc không ổn định do tâm lý người sử dụng lao động vẫn còn e dè về bệnh HIV/AIDS, sức khỏe kém... Do đó, việc quy định bổ sung những người nhiễm HIV/AIDS vào đối tượng tham gia BHYT thuộc nhóm do NSNN đóng là cần thiết để đảm bảo 100% các đối tượng nhiễm HIV/AIDS được cấp thẻ BHYT miễn phí, qua đó BHYT hỗ trợ họ chi phí điều trị, vừa đảm bảo chăm sóc sức khỏe cho họ, vừa tránh lây bệnh ra cộng đồng. Điều đó cũng phù hợp với tinh thần của Đảng và chính sách Nhà nước về tăng cường lãnh đạo cơng tác phịng, chống HIV/AIDS tiến tới chấm dứt dịch bệnh AIDS tại Việt Nam trước năm 2030 được thể hiện tại Chỉ thị số 07-CT/TW ngày 06/7/2021 của Ban chấp hành Trung ương Đảng.
Thứ ba, cần sửa đổi, bổ sung quy định về mức hỗ trợ đối với đối tượng là học sinh,
sinh viên. Theo quy định của pháp luật, mức đóng BHYT đối với học sinh, sinh viên là 4.5% mức lương cơ sở, ngân sách nhà nước hỗ trợ 30% mức đóng. Tuy nhiên, đây là các đối tượng chưa tạo ra nguồn thu nhập và sống phụ thuộc vào gia đình. Vì thế, pháp luật về BHYT cần quy định tăng mức hỗ trợ cho học sinh, sinh viên để giảm bớt gánh nặng cho gia đình và tăng tỷ lệ tham gia BHYT trong thời gian tới.
3.2.2. Đối với quy định pháp luật về chế độ hưởng bảo hiểm y tế
Thứ nhất, pháp luật cần quy định lại các mức thanh tốn chi phí KCB và nâng cao chất
lượng KCB tại tuyến dưới. Tại khoản 3 điều 22 luật BHYT 2014 nên sử dụng thuật ngữ “cơ
sở khám chữa bệnh” thay cho “Bệnh viện” vì hiện nay ngồi bệnh viện ra cịn có cả các trung
tâm y tế, cơ sở y tế ngồi cơng lập… được KCB BHYT.
Đồng thời, khoản 3 điều 22 luật BHYT 2014 quy định tăng mức thanh tốn chi phí KCB vượt tuyến so với luật BHYT 2008. Quy định này đã thông tuyến KCB BHYT giúp cho người dân được tự do lựa cho cở sở KCB BHYT theo nhu cầu. Tuy nhiên, với các cơ sở KCB ở vùng sâu vùng xa, biên giới, hải đảo cơ sở vật chất cịn hạn chế, trình độ chun mơn của các y bác sỹ cịn thấp, người tham gia BHYT có xu hướng KCB BHYT tại các cơ sở tuyến trên. Từ đó gây ra tình trạng q tải các cơ sở KCB tuyến trên, tăng chi trả từ quỹ BHYT, đồng thời làm thay đổi chức năng của từng tuyến KCB BHYT do những bệnh nhân bị bệnh nhẹ đủ khả năng điều trị của tuyến dưới nhưng vẫn tới cơ sở KCB tuyến trên để điều trị. Vì thế, cần dãn lộ trình trên cho tới khi cơ sở vật chất, trình độ chun mơn y, bác sĩ…trong KCB BHYT giữa các tuyến khơng có sự chênh lệch thì mới tăng mức thanh tốn chi phí KCB vượt tuyến như hiện nay để đảm bảo an toàn quỹ BHYT.
Thứ hai, cần bổ sung quy định cụ thể về mức hưởng BHYT tối đa/1 lần KCB hoặc một
đợt điều trị nội trú hoặc một năm. Hiện nay chỉ có quy định mức chi trả tối đa cho một lần sử dụng dịch vụ cao, chi phí lớn là 40 lần mức lương cơ sở (mức lương cơ sở hiện nay là 1.490.000 đồng) bằng 59.600.000 đồng. Đối với việc sử dụng những dịch vụ khác thì hiện nay chưa quy định về mức tối đa được thanh toán. Điều này dẫn đến thiệt thòi cho người dân khi tham gia BHYT khi không rõ quyền lợi, chế độ được hưởng, gây ra lỗ hổng và dẫn tới trục lợi, thiếu trách nhiệm… Do đó, cần có quy định rõ mức hưởng BHYT tối đa cho một lần khám chữa bệnh hoặc một đợt điều trị nội trú hoặc một năm là bao nhiêu để đảm bảo mức hưởng phù hợp với mức đóng để tránh những tình trạng quỹ BHYT phải chi trả cao hơn gấp nhiều lần so với mức đóng của người tham gia BHYT.
Thứ ba, pháp luật cần bổ sung, điểu chỉnh đa dạng các gói dịch vụ hiện có. Hiện nay,
quy định về gói dịch vụ y tế cơ bản được quỹ BHYT chi trả nhưng chưa đáp ứng được những nhu cầu KCB kỹ thuật cao, chi phí lớn dẫn đến người dân có thu nhập cao có xu hướng đi tìm các cơng ty bảo hiểm, nơi hồn tồn có thể cung cấp các dịch vụ chất lượng cao, tất nhiên, kèm theo mức phí lớn. Vì vậy, BHYT cần đưa ra nhiều lựa chọn cho các đối tượng tham gia khác nhau, trong đó lấy “gói” dịch vụ cơ bản làm tấm “lưới đỡ” an toàn cho mọi người tham gia BHYT;
những “gói” dịch vụ nâng cao, đa dạng sẽ đáp ứng nhu cầu của nhiều đối tượng, góp phần làm tăng sức hấp dẫn của BHYT.
3.2.3. Đối với quy định pháp luật về quỹ bảo hiểm y tế
Thứ nhất, các nhà làm luật cần quan tâm đến công tác quản lý quỹ KCB BHYT do cơ
chế tự chủ tài chính bệnh viện, dẫn đến tình trạng cơ sở KCB có xu hướng tăng thu từ KCB, như: chỉ định rộng rãi xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh; tăng tỷ lệ bệnh nhân vào điều trị nội trú, kéo dài ngày điều trị, thu thêm của người bệnh các chi phí đã kết cấu trong giá dịch vụ y tế, thu chênh so với giá định…; đẩy giá giường bệnh tăng cao, chưa có quy định giá dịch vụ y tế phải gắn với chất lượng cung ứng dịch vụ KCB; trong hợp tác của cơ sở KCB ngoài cơng lập, cịn thiếu chế tài giám sát dẫn đến tình trạng khó quản lý chi phí KCB BHYT; một số quy định về đấu thầu mua sắm thuốc, vật tư y tế chưa thực sự chặt chẽ dẫn đến giá thuốc, giá vật tư y tế còn cao; còn thiếu cơ chế xử lý đối với các trường hợp vi phạm hợp đồng KCB BHYT, do đó, vì vậy khi cơ sở KCB có nhiều sai phạm nhưng vẫn phải duy trì hiệu lực hợp đồng làm ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh, có thể gây thất thốt quỹ BHYT.
Thứ hai, pháp luật cần quy định tỷ lệ phân bổ kinh phí cho cơ sở KCB cấp xã, phường
cao hơn. Hiện tại, mức phân bổ kinh phí cho cơ sở KCB tuyến xã, phường thấp nên nhiều bệnh tuyến xã, phường có đủ khả năng chữa trị nhưng khơng đủ kinh phí dẫn đến người bệnh phải chuyển lên tuyến trên, gây quá tải cho cơ sở KCB tuyến trên. Để bảo đảm thực hiện nhiệm vụ KCB quy định tại luật BHYT 2014, hạn chế tình trạng KCB vượt tuyến thì quy định trên là cần thiết.
Thứ ba, BHXH cần đẩy mạnh giám định điện tử. Để hạn chế tình trạng trục lợi quỹ
BHYT, cơng tác giám định BHYT phải được nâng cao. Các cơ sở y tế phải thực hiện tin học hóa để nhập dữ liệu đầu vào, cập nhật vào hệ thống giám định bảo hiểm của BHYT Việt Nam. Trong thời gian tới, Nhà nước cần nghiên cứu xây dựng cơ sở pháp lý cho việc thành lập cơ quan giám định độc lập, hoạt động theo cơ chế xã hội hóa để nâng cao tính minh bạch, sự độc lập giữa bên cung cấp dịch vụ y tế và bên chi trả BHYT góp phần cung cấp kết quả giám định khách quan.