II. Bệnh sinh của rối loạn nhịp tim
2.2. Rối loạn nhịp nhanh
2.2.1. Rối loạn nhịp nhanh trên thất
Các rối loạn nhịp này gồm:
* Nhịp nhanh xoang:
Trong khi đường dẫn truyền bình thường, các nhánh dẫn truyền điện học không bị tổn thương, chủ nhịp là nhịp xoang phát nhịp. Cơ chế xảy ra nhịp nhanh này thường là sinh lí để đáp ứng với các thay đổi của cơ thể, đáp ứng với các thiếu hụt từ cơ thể. Do cường giao cảm, ngừng phó giao cảm, hoặc các catecholamin giải phóng khi vận động làm tăng tự động tính của nút xoang làm phát nhịp nhanh hơn. Các nguyên nhân có thể gây ra nhịp nhanh xoang gồm: Sốt, đói, tụt huyết áp, nhiễm trùng, thiếu máu, thiếu oxy , đau, thiếu ngủ, u tủy thượng thận, cường giáp, các chất kích thích,…
* Nhịp nhanh vịng vào lại nút nhĩ thất (AVNRT):
Cơ sở sinh lý của AVNRT liên quan tới nút nhĩ thất, có thể xảy ra trên những bệnh nhân bình thường hoặc cũng có thể ở trên các bệnh nhân có bệnh tim thực
thể. Cơ chế bệnh sinh được phát hiện ở tại trung tâm có thăm dị điện sinh lý: Khởi đầu là một trigger là một phức hợp nhịp nhĩ sớm, xung động này đến nút nhĩ thất có thể dẫn theo đường nhanh hoặc đường chậm của nút nhĩ thất do thời gian trơ của đường nhanh và đường chậm của nút nhĩ thất không giống nhau. Do vậy một phần xung động được truyền xuống thất để khử cực tồn bộ, một phần quay ngược lên trên nhĩ. Chính phần quay ngược lên trên nhĩ nếu gặp đúng thời gian hết trơ của đường nhanh (chậm) của nút nhĩ thất, xung động lại vòng xuống thất để khử cực, vòng vào lại này cứ tiếp tục gây nên nhịp tim rất nhanh trên lâm sàng.
Hình 11. Đại diện của sinh lý con đường kép liên quan đến nút nhĩ thất (AV) và mơ nhĩ vịng vào lại ở dạng AVNRT phổ biến.
Nguyên nhân gây AVNRT còn chưa rõ, nhất là các bệnh nhân có cấu trúc tim bình thường. Các yếu tố khởi phát thường thấy là: gắng sức, uống cà phê, rượu, dùng các beta-agonist (salbutamol), hoặc thần kinh giao cảm (thuốc kích thích),
cũng có thể xảy ra một cách tự nhiên.
Hình 12. Cơ chế khởi phát và duy trì nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất
* Nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất
Nhịp tim nhanh vào lại AV (hoặc qua lại) (AVRT) là nhịp tim nhanh vào lại được xác định về mặt giải phẫu bao gồm hai con đường riêng biệt, hệ thống dẫn
truyền AV bình thường và một đường dẫn phụ AV, được liên kết bởi phần gần là tâm nhĩ và phần xa (tâm thất ). AVRT là một nhịp nhanh tái phát cụ thể trong đó cần có đường phụ. để bắt đầu và duy trì nhịp tim nhanh [2]. Cũng giống như AVNRT, AVRT được bắt đầu bằng các nhịp nhĩ hoặc thất tới sớm. Các nhịp nhĩ sớm sẽ không qua được nút nhĩ thất do trong thời gian trơ, khi đó sẽ qua đường phụ xuống khử cực tâm thất sau đó qua nút nhĩ thất đi lên khử cực tâm nhĩ rồi lại vòng lại đường dẫn truyền phụ.
Các nhịp thất tới sớm khơng qua được nút nhĩ thất, vịng lên khử cực tâm nhĩ qua đường dẫn truyền phụ rồi lại qua nút nhĩ thất (khi đó nút nhĩ thất hết trơ) để quay xuống khử cực tâm thất
Hình 13. Nhịp nhanh vịng vào lại đường phu nhĩ thất.
Nhịp nhanh nhĩ là nhịp nhanh có ổ bắt nguồn từ cơ tâm nhĩ tại một hoặc nhiều vị trí ngồi nút xoang và nút nhĩ thất. Tỷ lệ mắc nam bằng nữ, tỷ lệ khoảng 5-15% trong các rối loạn nhịp nhanh trên thất [4].
Cơ chế:
Tăng tự động tính: Làm tăng tự động ảnh hưởng tới giai đoạn 4 của quá trình khử cực, rút ngắn thời gian trơ, giảm ngưỡng kích thích của mơ nhĩ, làm tăng tàn số phát nhịp
Khởi kích điện học: Làm một số tế bào lặp lại khử cực hoặc cả một vùng nhỏ gây nên phát xung liên tục khử cực tâm nhĩ và thất.
Vịng vào lại trong tâm nhĩ: Trong đó sự dẫn truyền đủ chậm để mơ có thể phục hồi khả năng kích thích và kích thích trở lại vào thời điểm làn sóng khử cực quay trở lại. Các vùng có dẫn truyền chậm như vậy thường là xơ hóa, sau phẫu thuật.
Các nguyên nhân có thể khởi phát: Tăng huyết áp mạn tính, nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng, hạ kali máu, thiếu oxy, cocain,…
* Nhịp nhanh vòng vào lại nút xoang: Cơ chế tương tự
* Rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhanh nhĩ đa ổ
Có nhiều cơ chế gây rung nhĩ được đề xuất, trong đó, vịng vào lại là một trong những cơ chế chính được cho là dẫn tới rung nhĩ. Các vòng khử cực được tạo ra ở tâm nhĩ có ảnh hưởng đến nhịp xoang bình thường và gây ra loạn nhịp. Một cơ chế quan trọng cũng được chứng minh là sự hình thành các ổ kích thích ở tâm nhĩ gây tăng tính tự động, dẫn đến nhiều ổ khác nhau cùng phát nhịp và gây ra rung nhĩ. Vị trí các ổ phát điện này thường là nằm ở thành sau nhĩ, trong đó 94% nằm sát tĩnh mạch phổi ở thành sau nhĩ trái.
Nguyên nhân: Tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh cơ tim, bệnh van tim, cường giáp, uống rượu, thuyên tắc phổi, thông liên nhĩ, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim.
Cuồng nghĩ và nhanh nhĩ đa ổ có cơ chế tương tự
Hình 14. Cơ chế hình ảnh rung nhĩ