“Nguồn: Fonkalsrud E.W., 1996” [36]
Mô t kỹ thuật Ravitch (c i biên) sửa chữa dị d ng lõm ngực: [89], [91]
- R ch da theo đ ng cong nằm ngang gi a núm vú và b d ới ṣn s n, m rộng sang hai bên ng c.
- Ḷt v t da lên trên qua chỗ bám của cơ ng c , sử ḍng dao điện cầm
máu.
- Cơ ng c đ ợc ḷt sang hai bên một kho ng ngắn từ chỗ bám vào x ơng ức và ṣn s n, cơ thẳng ḅng đ ợc tách khỏi ṣn s n thấp bám vào x ơng ức.
- Màng x ơng đ ợc r ch ḍc gi a ṃt tr ớc ṣn s n 4 và 5 hai bên và vào trong tới khớp ức –ṣn s n.
- Nh ng ṣn s n dị d ng đ ợc cắt bỏ, nh ng cẩn tḥn với phần màng ṣn cần gi l i. X ơng ức X ơng s n Cắt ṣn s n Màng ṣn X ơng ức Ṣn s n Màng ṣn Cắt x ơng ức Thanh kim lo i
- Cắt phần m̃i ức khỏi x ơng ức.
- Cơ liên s n và màng ṣn đ ợc tách r i khỏi x ơng ức.
- Kho ng sau x ơng ức phần thấp đ ợc gi i ph́ng.
- Cắt x ơng ức h̀nh chêm ṃt tr ớc, t ơng ứng với vị trí x ơng ức bắt đầu lõm phía sau.
- Phần x ơng ức sau khi đ ợc làm gẫy không lấy ra mà nâng lên và xoay về vị trí gi i phẫu cần ch̉nh.
Hình 1.23: Cắt x ơng ức
“Nguồn: Fonkalsrud E.W., 1996” [36]
- Dùng ch̉ không tiêu c định với phần trên tr ớc của x ơng ức với phần x ơng ức di động.
- Dùng ch̉ thép c định qua phần x ơng ức thấp phía tr ớc tới m̃i ức, điều ch̉nh cho m̃i ức t ơng ứng với x ơng s n 5 và 6 mỗi bên.
- Đ̣t nẹp kim lo i sau x ơng ức, nhằm gi x ơng ức đúng vị trí mong mu n, c định nẹp 6 tháng sau lấy ra.
- Khâu m̃i ức và màng ṣn với x ơng ức, phần màng ṣn ch̉ cần khâu đính lỏng.
- Cơ ng c và cơ thẳng ḅng đ ợc khâu với nhau qua phần x ơng ức.
- Cầm máu bằng dao điện và t ới vết th ơng t i chỗ bằng kháng sinh. Dao cắt x ơng Cắt x ơng h̀nh chêm
- Đ́ng da bằng ch̉ tiêu lớp d ới da.
Hình 1.24: Hình Bệnh nhân sau phẫu thụt
“Nguồn: Goretsky M.J., et al, 200́” [40]
Trong gần 50 năm phẫu thụt Ravitch (c i biên) đ ợc xem là phẫu thụt duy nhất và chuẩn m c đ̉ sửa ch a dị d ng lõm ng c. Tuy nhiên đây
là phẫu thụt gây tàn phá, đ̉ l i sẹo lớn và l ng ng c tuy không lõm nh ng c̃ng khơng hồn h o về ṃt thẩm m̃.
1.8.2. Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu của Nuss
Hình 1.25: Donald Nuss, MD
“Nguồn: http://www.chkd.org” [120]
Từ thế kỷtr ớc cho đến phát hiện của Nuss đư ć nhiều ph ơng pháp điều trị lõm ng c đư đ ợc th c hiện. Tuy nhiên, kết qu của nh ng ph ơng
pháp này còn h n chế, ngay c k̃ thụt Ravitch đ ợc xem là tiêu chuẩn đ̉ điều trị lõm ng c hơn nửa thế kỷ tr ớc, nh ng vẫn đ ợc xem là phẫu thụt
xâm lấn và tàn phá. Do đ́, năm 1987, Donald Nuss nḥn thấy rằng thành ng c tr ớc của trẻ em rất linh ho t và dễ u n nắn, đ̣c biệt thụn lợi trẻ nhỏ tr ớc ḍy th̀. Nuss đư đ a ra ph ơng pháp phẫu thụt xâm lấn t i thỉu điều trị lõm ng c đ ợc g̣i là k̃ thụt Nuss.
Hình 1.26: K̃ thụt xâm lân tơi thiểu của Nuss D.
“Nguồn: Nuss D., et al, 2002” [71]
Sau khi cḥn l a bệnh nhân đáp ứng đầy đủ nh ng điều kiện cho phẫu thụt, bệnh nhân đ ợc gây mê nội khí qu n, gi m đau ngoài màng cứng hay
đ ng tĩnh m ch. Th c hiện 2 đ ng r ch da nhỏ 2 cm đ ng nách gi a học nách tr ớc hai bên thành ng c đ̉ đ a thanh nâng ng c cong bằng thép cứng vào sau x ơng ức. Bên c nh đ́ r ch một lỗ nhỏ (th ng bên ph i) đ̣t camera vào quan sát tr c tiếp khi t o đ ng hầm sau x ơng ức. Sau khi đ̣t thanh nâng kim lo i, tiến hành xoay thanh đ̉ nâng phần ng c bị lõm lên. C
A. T o đ ng hầm xuyên trung thất tr ớc. B. Dây r n dẫn đ ng thanh kim lo i. C. Thanh kim lo i tr ớc khi nâng ng c lõm.
D. Thanh kim lo i sau
khi nâng ng c lõm và c định đúng vị trí. A B C D Clamp
định thanh bằng ḍng c̣ học khâu ch̉ thép. Thanh kim lo i đ ợc đ̣t trong l ng ng c từ 2-4 năm, sau đ́ sẽđ ợc rút ra.
H̀nhă1.27. Nâng x ơng c băng thanh kim loại
“Nguồn: http://www.healthhype.com” [121]
Phẫu thụt này ngày càng đ ợc chấp nḥn nh một ph ơng pháp thay
thế cho k̃ thụt của Ravitch do nh ng lợi ích mà nó mang l i cho bệnh
nhân. Đ ng mổ thẩm m̃ hai bên nách, ít đau hơn do ít xâm lấn, th i gian h i pḥc nhanh, ít biến chứng, th i gian nằm viện ngắn bệnh nhân nhanh chóng tr l i ho t động b̀nh th ng sau phẫu thuật. Khi Nuss D. công bô kết qu phẫu thụt xâm lấn t i thỉu điều trị lõm ng c này vào năm 1998, phẫu thụt chủ yếu dành cho trẻ nhỏ và c̃ng ch̉ dành cho lo i lõm ng c cân đ i
(đỉm lõm nhất nằm chính gi a x ơng ức và cân xứng 2 bên ng c). Tuy nhiêu có rất nhiều trẻ lớn và c ng i lớn n a c̃ng mắc dị d ng này. Dị
d ng c̃ng không là đ i xứng mà còn có c lệch trái, lệch ph i học d ng
l ng l c đà. V̀ ṿy, phẫu thuật xâm lân tôi thiểu đ ợc nhiều phẫu thụt viên trên thế giới c i biên đ̉ có th̉ áp ḍng trên c trẻ lớn và ng i lớn, áp ḍng c với nh ng lõm ng c bất đ i xứng [31].
Nội soi lồng ngực hỗ trợ
Hầu hết phẫu thụt viên đứng bên ph i bệnh nhân khi sử dung nội soi, một s tr ng hợp khác đề nghị dùng nội soi bên trái, đôi khi sử ḍng nội soi
c hai bên.
Hình 1.28: T o đ ng hầm xuyên trung thất có nội soi hỗ trợ
“Nguồn: Nuss D., 2008” [70]
Đ i với nh ng bệnh nhân lõm quá sâu có th̉ sử ḍng nội soi hai bên vì tim khơng ch̉ bị chèn ép mà còn lệch về bên trái gây c n tr tầm nhìn từ
phía bên ph i. Đ̣t trocar bên trái khi tim di lệch theo h ớng đ́ đòi hỏi ph i rất tḥn tṛng. Trocar th ng đ̣t d ới chỗ r ch da, nh ng c̃ng ć th̉ đ̣t qua chỗ r ch da, học tḥm chí trên chỗ r ch da khi hai tay duỗi ra phía sau. Vị trí đ̣t phía d ới cho phép quan sát t t quá trình t o đ ng hầm qua trung thất và lúc khâu c định thanh kim lo i.
Theo Nuss D . và cộng s (2008), nghiên cứu điều trị bằng phẫu thụt xâm lấn t i thỉu 1015 bệnh nhân lõm ng c từ năm 1987 đến 2008, có 86
tr ng hợp lõm ng c tái phát đ ợc phẫu thụt l i. Tác gi cho rằng nội soi l ng ng c hỗ trợ đ́ng vai trị quan tṛng trong nhóm bệnh này, vì nội soi
giúp quan sát q trình bóc tách và gỡ dính tr ớc khi t o đ ng hầm xuyên qua trung thất tr ớc sau x ơng c [70].
Ng ợc lại vơi Nuss D ., một s tác gi cho rằng không cần thiết ph i nội soi l ng ng c hỗ tr ợ trong quá trình th c hiện phẫu thụt xâm lấn t i thỉu.Theo nghiên c u của Liu, W.Y và cộng s (2008), từ tháng 7 năm 2003 đến tháng 11 năm 2007 nh́m tác gi đư phẫu thụt l i 21 tr ng hợp lõm ng c tái phát hồn tồn khơng sử ḍng nội soi l ng ng c hỗ trợ trong quá trình phẫu thụt và cho kết qu t t. Tác gi cho rằng không sử ḍng nội soi l ng ng c hỗ tr ợ khi th c hiện phẫu thụt xâm lấn t i thỉu điều trị bệnh nhân lõm ng c tái phát thi an toàn và hi ệu qu , gi m chấn th ơng và giảm
th i gian phẫu thụt [49], [61].
1.8.3. Biến chứng phẫu thuật
TrƠnăkhíămƠngăph iă
Hình 1.29: Tràn khí màng phổi hai bên
Là biến chứng th ng g̣p nhất của phẫu thụt xâm lấn t i thỉu điều trị lõm ng c. Nguyên nhân do bơm khí CO2 làm xẹp phổi trong khi nội soi hỗ trợ t o đ ng hầm d ới x ơng ức; thủng phổi trong khi đ a ḍng c̣ vào trong khoang màng phổi; hay rách nhu mô phổi trong quá tr̀nh c định thanh kim lo i vào x ơng s n bằng ch̉ thép; hay đuổi khí khơng triệt đ̉ sau khi đ̣t thanh kim lo i [50], [70], [72].
Phần lớn tràn khí màng phổi bệnh nhân t khỏi, học cḥc kim vào khoang màng phổi hút khí. Ch̉ kho ng 3% bệnh nhân tràn khí màng phổi sau mổđịi hỏi ph i đ̣t dẫn l u màng phổi [70], [72], [74].
TrƠnămáuămƠngăph i
Là biến chứng ít g̣p hơn, nguyên nhân ć th̉ do tổn th ơng động m ch liên s n hay rách nhu mô phổi gây tràn máu màng phổi. Nuss D. ghi nḥn ć 6 tr ng hợp (0,6%) tràn máu màng phổi trong s 1.015 bệnh nhân đ ợc phẫu thụt từ 1987 đến 2008. Tràn máu màng phổi l ợng ít hay trung b̀nh ć th̉ ṭp th học cḥc hút dịch màng phổi. Đ i với tràn máu màng
phổi l ợng nhiều cần ph i đ̣t dẫn l u màng phổi.
Hình 1.30: Tràn máu màng phổi bên phải
Nhi mătrùngăv tăm
Hình 1.31: Nhiễm trùng vết mổ
“Nguồn: Shin S., et al, 2007” [103]
Sau mổ th ng sử ḍng kháng sinh từ 3 đến 5 ngày. Tuy nhiên, khi có
nhiễm trùng vết mổ th̀ ć th̉ cắt ch̉ đ̉ h vết mổ cho dịch thốt ra ngồi và cấy mủ làm kháng sinh đ . Kháng sinh điều trị thích hợp theo kháng sinh đ . Theo dõi t c độ lắng h ng cầu và protein ph n ứng C (C-reactive protein)
đến khi nào tr về b̀nh th ng [21], [50], [70].
Viêm màng tim
Viêm màng ngoài tim chiếm kho ng 0,4% sau mổ. Nguyên nhân ch a đ ợc xác định rõ, ć th̉ do dị ứng thanh kim lo i học chấn th ơng màng tim. Bệnh nhân than đau ng c kéo dài, siêu âm tim ć tràn dịch màng tim. Điều trị bệnh bằng prednisone th i gian ngắn th̀ khỏi. Nếu ć tràn dịch màng tim tái phát sau điều trị prednisone lâu dài, nguyên nhân ć th̉ do dị ứng thanh kim lo i. Khi đ́ ta ć th̉ điều trị bằng đợt prednisone gi m liều học thay thế thanh kim lo i bằng thanh Titanium [50], [70].
Viêmăph i
Hiếm khi x y ra, v̀ tất c bệnh nhân đều đ ợc cho kháng sinh phòng ngừa tr ớc mổ và tiếp ṭc sử ḍng kháng sinh 5 - 7 ngày sau phẫu thụt
Th ngătim
Biến chứng thủng tim ch̉ x y ra giai đo n đầu phẫu thụt, khi nội soi l ng ng c hỗ trợ ch a phổ biến rộng rưi , đư đ ợc công bô vài trung tâm, hiện nay ít x y ra. Việc đánh giá h̀nh nh cḥp cắt lớp điện toán tr ớc mổ xem s liên quan gi a tim và x ơng ức rất quan tṛng trong quá tr̀nh phẫu thụt, đ̣t biệt đ i với bệnh nhân lõm ng c không đ i xứng ṇng và xoắn x ơng ức. Nếu tim bị chèn ép ṇng, ta ć th̉ nâng x ơng ức lên bằng ch̉ thép tr ớc khi r ch da hai bên ng c nhằm gi m t i đa nguy cơ tổn th ơng tim và màng tim [50], [70].
L chăthanhăkimăloại
Lệch thanh là thách thức sau cùng của phẫu thụt. tḥp niên đầu, t̉ lệ di lệch thanh khá cao chiếm 18%, tuy nhiên nh c i tiến quá tr̀nh phẫu thụt c̃ng nh ḍng c̣ c định nên t̉ lệ xoay-lệch thanh kim lo i gi m xu ng rõ rệt còn 2%. Ph ơng pháp c định hiện nay là dùng nẹp kim lo i c định đầu thanh phía bên trái, còn bên ph i ta khâu 2 d i ch̉ PDS đ̉ c định thanh vào x ơng s n. Ta c̃ng ć th̉ c định hai đầu thanh kim lo i vào x ơng s n bằng ch̉ thép, với ph ơng pháp c định này vừa hiệu qu vừa gi m chi phí điều trị. Ć 3 d ng lệch thanh kim lo i: [56], [78]
Lệch thanh lo i 1: thanh kim lo i ć th̉ xoay lên trên hay xu ng d ới,
nguyên nhân do đ̉nh thanh không đ ợc c định v ng chắc, ć th̉ do đ̣t khơng đúng vị trí hay do x ơng ức xoay. Đ̉ khắc pḥc lệch thanh lo i 1, ta
cần c định 2 đầu thanh kim lo i và vị trí đỉm t a, c định theo cách này g̣i là c định 5 đỉm.
Lệch thanh lo i 2: thanh kim lo i tr ợt về 1 bên, nguyên nhân do bệnh nhân lõm ng c lệch tâm ṇng, đ̉ tránh ta cần c định thêm t i vị trí lõm lệch tâm. Trong hầu hết các tr ng hợp, c định 5 đỉm là đủ.
Lệch thanh lo i 3: g̣i là ṣp đỉm t a, lệch thanh kỉu này th ng x y ra trong lúc phẫu thuật , đ̣c biệt đ i với nh ng bệnh nhân tr ng thành l ng ng c tr nên v ng chắc và cứng. Trong lúc xoay thanh đ̉ nâng x ơng ức, cơ liên s n t i đỉm t a bị tr ợt do l c quá lớn làm cho thanh kim lo i bị ṣp xu ng, các cơ liên s n bị xé rách xung quanh đỉm t a, nên lệch thanh d ng này xem nh là thất b i của phẫu thụt.
Khi thanh kim lo i di lệch ít hơn 20% và h̀nh dáng l ng ng c hoàn h o th̀ không cần ch̉nh l i thanh. Nếu thanh kim lo i bị xoay tr l i 180 độ, học di lệch thanh hơn 30% và ć h̀nh dáng l ng ng c khơng hồn h o, khi đ́ chúng ta cần xem xét phẫu thụt ch̉nh l i thành ng c và c định l i thanh kim lo i cho bệnh nhân.
Hình 1.32: Lệch thanh kim lo i
“Nguồn: Nuss D., 200́” [68]
D ng thanh kim lo i
Dị ứng Nickel ít hơn 2% tất c bệnh nhân. Bỉu hiện nổi mẩn thành ng c tr ớc, viêm quanh thanh kim lo i, r̉ dịch vết mổnh ng cấy dịch không thấy vi trùng, xét nghiệm kỉm tra dịứng Nickel cho kết qu d ơng tính. Bệnh nhân có th̉ có tràn dịch màng tim và màng phổi kèm theo [78], [94].
Điều trị bao g m chăm śc vết th ơng t i chỗ và prednisone. Khi bệnh nhân đáp ứng, ta gi m liều prednisone (khi điều trị prednisone lâu dài) đến khi t c độ lắng h ng cầu và proteine ph n ứng - C tr về b̀nh th ng th̀ ngừng prednisone hoàn toàn và đ̉ thanh kim lo i cho đến khi lấy ra. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị corticoid, ta thay thế thanh kim lo i bằng thanh Titanium [70], [94].
Hình 1.33: Dịứng thanh kim lo i
Ch ngă2:
Đ IăT NGăVẨăPH NGăPHÁPăNGHIÊNăC U
2.1.ăĐ iăt ng nghiên c u
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Theo Nuss D. (2008)
Tất c nh ng bệnh nhân lõm ng c từ 6 tuổi tr lên, có ít nhất 1 trong nh ng tiêu chuẩn sau đây:
- Haller CT Index > 3,25.
- Lõm ng c đang tiến trỉn kết hợp nh ng triệu chứng đi kèm: Đau
ng c, khó th khi ṿn động….
- H n chế về hô hấp khi ṿn động, tắc nghẽn hô hấp kéo dài.
- Chèn ép tim, tim bị di lệch t o nên âm thổi bất th ng, sa van 2 lá, dẫn truyền bất th ng trên siêu âm và đo điện tâm đ .
- Tâm lý - thẫm mỹ: Xấu hỗ - t ti về hình dáng l ng ng c, nh
h ng tâm lý.
2.1.2. Tiêu chuẩn lo i trừ: Theo Nuss D. (2008)
- Nh ng bệnh nhân nhỏ hơn 6 tuổi.
- Chấn th ơng thành ng c tr ớc gây lõm ng c.
- Bệnh nhân h x ơng ức.
- Hội chứng Poland.
2.2.ăPh ng pháp nghiên c u
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.1.1. Th̀i gian nghiên cứu
Từtháng 02 năm 2009 đến tháng 08 năm 2012.
2.2.1.2. Địa đỉm nghiên cứu
T i khoa Ngo i L ng ng c – M ch máu, bệnh viện Chợ Rẫy Thành