các nhóm nghiên cứu
A B
A. Nhóm TBOT bằng GP và cortisomol - ĐTLNN bằng Hedstrom files (mã số răng 1.7)
B. Nhóm TBOT bằng GP và cortisomol - ĐTLNN bằng Protaper retreatment (mã số răng 2.6)
C. Nhóm TBOT bằng GP và AH26 - ĐTLNN bằng Hedstrom files (mã số răng 3.1)
D. Nhóm TBOT bằng GP và AH26 - ĐTLNN bằng Protaper retreatment (mã số răng 4.6)
Chƣơng 4 BÀN LUẬN BÀN LUẬN
4.1. SO SÁNH HIỆU QUẢ LẤY ĐI VẬT LIỆU TRÁM BÍT ỐNG TỦY TRONG ĐIỀU TRỊ LẠI NỘI NHA GIỮA DỤNG CỤ CẦM TAY TRONG ĐIỀU TRỊ LẠI NỘI NHA GIỮA DỤNG CỤ CẦM TAY HEDSTROM FILES VÀ PROTAPER RETREATMENT QUAY MÁY 4.1.1. Phƣơng pháp nghiên cứu so sánh hiệu quả lấy đi vật liệu trám bít ống tủy trong điều trị lại nội nha
4.1.1.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Trong những nghiên cứu invitro, mẫu dùng cho nghiên cứu hầu hết là răng người đã nhổ. Răng được chọn thường là răng một chân thuộc nhóm trước hàm trên hoặc nhóm cối nhỏ hàm dưới (răng một chân và một OT thẳng) hoặc là chân gần răng cối lớn hàm dưới, chân ngoài gần răng cối lớn hàm trên cho những nghiên cứu có yêu cầu thực hiện trên các OT nhỏ và cong [3]. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng nhóm cối lớn hàm trên hoặc hàm dưới được nhổ do bệnh lý nha chu. Mẫu được chọn vào nhóm nghiên cứu là chân răng cịn ngun vẹn, đã đóng chóp, chân răng có OT thẳng, góc cong khơng quá 50, khơng có nứt dọc, khơng có sâu chân răng, khơng có nội tiêu, ngoại tiêu, OT khơng bị canxi hóa. Chúng tơi chọn mẫu răng này vì các răng thường gặp thất bại sau khi điều trị nội nha trên lâm sàng là những răng cối lớn hàm trên hoặc hàm dưới, các mẫu răng có OT thẳng, thuận lợi cho việc thao tác với các trâm ĐTLNN trong nghiên cứu là Hedstrom files và Protaper retreatment quay máy. Để chuẩn hóa các mẫu nghiên cứu, chúng tôi thực hiện cắt ngang thân răng tại đường nối men-xi măng để các mẫu có cùng chiều dài làm việc là 13,5mm, hơn nữa, việc ĐTLNN trên những mẫu đã được bỏ đi phần thân răng giúp độ khó khi tiếp cận hệ thống OT là như nhau.
4.1.1.2. Dung môi điều trị lại nội nha
Trong những nghiên cứu invitro về đánh giá hiệu quả lấy đi GP trong ĐTLNN, có rất nhiều dung mơi được sử dụng làm chất hòa tan GP trước khi điều trị: cloroform [4], xylene [33], eucalyptol [5], tinh dầu cam [13]. Dung môi kết hợp với sử dụng các phương pháp cơ học trong ĐTLNN giúp ngăn ngừa các biến chứng như thủng chóp, làm thay đổi hình dạng OT [29].
Việc ứng dụng dung môi nào trong quá trình ĐTLNN là vấn đề gây tranh cãi. Mặc dù các dung môi tạo thuận lợi cho quá trình này nhưng chúng nên được sử dụng cẩn thận vì tiềm năng gây độc tế bào của chúng. Do đó trong các nghiên cứu, việc sử dụng dung môi chỉ ở phần đầu của khối GP trong OT, mục đích là tạo điều kiện cho sự thâm nhập ban đầu của dung môi vào khối GP với lượng tối thiểu.
Cloroform được biết là hiệu quả nhất trong việc hịa tan GP. Tuy nhiên, nó được báo cáo là gây độc tại chỗ khi tiếp xúc với mô, gây độc gan, độc thận và đã được phân loại là một chất gây ung thư [5]. Việc sử dụng eucalyptol đã được nhiều nghiên cứu sử dụng [26], [30], giúp giảm thời gian ĐTLNN và hiệu quả làm sạch OT tốt hơn [26]. Xylene (dimethylbenzen) là một hợp chất thơm và đã được báo cáo là dung môi rất hiệu quả đối với việc làm tan chất trám OT. Mặc dù xylene gây độc nhưng độc tính của nó kém hơn cloroform. Các loại tinh dầu khác như tinh dầu cam, nhựa thơng có thể hịa tan hầu hết vật liệu TBOT. Chúng được báo cáo là an toàn, sinh học, không gây ung thư và hữu ích trong việc làm tan GP trước ĐTLNN [74]. Tinh dầu cam, chiết xuất vỏ quả cam ngọt là giải pháp thay thế hiệu quả cho các dung môi độc hại tiềm ẩn. Tinh dầu cam chứa khoảng 90% D-limonene, một chất làm sạch hiệu quả với mùi dễ chịu và được coi là thân thiện với mơi trường. Khơng có bằng chứng nào về khả năng gây ung thư hoặc độc tính di truyền của nó. Hơn nữa, tinh dầu cam ít gây độc tế bào, có khả năng tương hợp sinh học hơn so với cloroform và eucalyptol [74]. Thay thế mới
nhất cho chloroform là tinh dầu cam [22]. Do đó, trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng tinh dầu cam để làm tan vật liệu TBOT là hợp lý và giúp quá trình ĐTLNN hiệu quả hơn.
4.1.1.3. Phương pháp đánh giá lượng vật liệu trám bít ống tủy cịn lại trong điều trị lại nội nha
Điều trị lại nội nha không phẫu thuật cho các OT đã được trám bít trước đây là điều trị ban đầu trong kế hoạch kiểm soát các thất bại trong nội nha [40]. Loại bỏ càng nhiều vật liệu trám cũ ở những OT sửa soạn hoặc TBOT thiếu là tiêu chuẩn rất quan trọng để loại bỏ mơ hoại tử, vi khuẩn gây ra tình trạng viêm quanh chóp và thất bại điển hình [28]. Tuy nhiên, do GP là vật liệu chiếm phần lớn thể tích của khối trám bít, nên việc lấy đi GP là quan trọng hơn cả [4]. Nhiều phương pháp khác nhau đã được sử dụng trong nghiên cứu nội nha để đánh giá hiệu quả lấy đi vật liệu TBOT bao gồm: chụp X quang và hình ảnh số hóa, phương pháp làm trong răng, phương pháp cắt dọc và tách đôi chân răng, phương pháp chụp cắt lớp vi tính (Micro-CT).
Phương pháp chụp phim X quang là phương pháp cổ điển, tương tự với điều kiện thực hành lâm sàng, chúng chỉ cung cấp thông tin hai chiều cho một đối tượng ba chiều, hình ảnh có thể biến dạng hoặc khuếch đại, các mảnh vụn vật liệu không đủ cản quang để hiện lên [20]. Phương pháp làm trong răng là phương pháp tương đối lý tưởng, khơng làm mất mẫu, có thể đánh giá hình ảnh OT theo ba chiều tuy nhiên tốn nhiều thời gian, các chất hóa học được sử dụng có thể làm thay đổi lượng vật liệu cịn lại trong ống tủy khi xử lý. Ngày nay, với sự phát triển của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính được ứng dụng trong ĐTLNN để đánh giá hiệu quả làm sạch vật liệu TBOT với nhiều ưu điểm: hình ảnh chất lượng cao cho phép đánh giá theo không gian ba chiều, không xâm lấn [6], tránh mất vật liệu và mô răng. Tuy nhiên, nhược điểm của Micro-CT là chi phí cao, khả năng áp dụng vào thực hành lâm sàng còn nhiều giới hạn [42].
Với điều kiện nghiên cứu hiện tại, chúng tôi sử dụng phương pháp cắt dọc và tách đôi chân răng và quan sát thiết đồ dưới KHV. Tiến hành cắt lát dọc theo trục chân răng sao cho đi qua trung tâm chân răng và lỗ chóp chân răng với đĩa cắt kim cương mỏng, sau đó quan sát dưới KHV, chụp ảnh và đánh giá, đo đạc diện tích đường viền vật liệu TBOT cịn lại trên thành OT ở các vị trí 1/3 cổ, 1/3 giữa, 1/3 chóp và tồn bộ ống tủy. Phương pháp này lợi thế hơn các phương pháp khác vì nó dễ sử dụng và khoảng cách giữa vật thể và thiết bị là không đổi, cho phép chuẩn hóa hình ảnh [32], quy trình đơn giản, tiết kiệm thời gian, phù hợp với điều kiện nghiên cứu của học viên với chi phí chấp nhận được. Tuy nhiên, phương pháp này cũng có nhược điểm là có thể làm mất mẫu trong q trình cắt.
4.1.2. So sánh lƣợng gutta-percha cịn lại trong điều trị lại nội nha
4.1.2.1. So sánh trung bình % diện tích gutta-percha cịn lại ở 1/3 cổ, 1/3 giữa, 1/3 chóp giữa dụng cụ cầm tay Hedstrom files và Protaper retreatment quay máy
- Ở vị trí 1/3 cổ:
Kết quả từ bảng 3.1 của chúng tôi cho thấy: với vật liệu TBOT là GP và cortisomol hay GP và AH26 thì dụng cụ Hedstrom files có trung bình % diện tích GP trên thành OT thấp hơn Protaper retreatment, tuy nhiên sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê. Theo kết quả của So MV và cs (2008), có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về lượng vật liệu cịn lại giữa nhóm dụng cụ cầm tay và dụng cụ quay máy với nhóm vật liệu là ZOE [59]. Nhóm dụng cụ quay máy để lại nhiều vật liệu trên thành ống tủy nhiều hơn nhóm dụng cụ cầm tay. Theo tác giả giải thích khả năng làm sạch ở 1/3 cổ của nhóm dụng cụ cầm tay liên quan đến sự hỗ trợ của mũi GG trong giai đoạn đầu của quá trình lấy đi vật liệu TBOT, chuyển động của mũi GG giúp kéo GP ra khỏi OT nhiều hơn so với nhóm dùng Protaper retreatment quay máy.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, ngồi lý do mẫu nhỏ, sự khác biệt khơng có ý nghĩa về lượng GP cịn lại ở vị trí 1/3 cổ OT giữa hai dụng cụ cịn có thể do khác biệt về đường kính mũi GG được dùng trong giai đoạn đầu lấy đi GP với các nghiên cứu khác. Trong nghiên cứu của So MV và cs (2008), tác giả sử dụng đến mũi GG số 3,4 (đường kính 0,9;1,1mm) để lấy đi GP ở 1/3 cổ trong khi chúng tơi sử dụng mũi GG số 3 có đường kính 0,9mm để lấy đi GP ở 1/3 cổ OT; đường kính mũi GG càng lớn khả năng làm sạch GP trên thành OT tốt hơn.
- Ở vị trí 1/3 giữa:
Kết quả từ bảng 3.1 của chúng tôi cho thấy, với vật liệu TBOT là GP và cortisomol, dụng cụ Hedstrom files có trung bình % diện tích GP trên thành OT thấp hơn dụng cụ Protaper retreatment. Với vật liệu TBOT là GP và AH26, dụng cụ Hedstrom files có trung bình % diện tích GP trên thành OT cao hơn dụng cụ Protaper retreatment (p > 0,05). Theo kết quả của So MV và cs (2008), với vật liệu là ZOE hay AH plus thì dụng cụ cầm tay để lại ít vật liệu TBOT hơn dụng cụ quay máy ở vị trí 1/3 giữa với p < 0,05, tác giả cũng giải thích nhờ chuyển động của mũi GG trước khi dùng H files giúp làm sạch 1/3 giữa hơn so với PTr [59]. Kết quả của chúng tôi giống với nghiên cứu của Kosti và cs (2006), khơng có sự khác biệt có ý nghĩa về lượng GP cịn lại ở vị trí này giữa hai dụng cụ [34].
Trong nghiên cứu của chúng tơi, khơng có sự khác biệt về lượng GP cịn lại ở vị trí 1/3 giữa OT giữa hai dụng cụ có thể do khơng có sự hỗ trợ của mũi GG ở vị trí này trước khi dùng H files giống như nghiên cứu của So và cs. Việc dùng mũi GG sẽ giúp loại bỏ vật liệu TBOT nhiều hơn so với dùng Protaper quay máy [59].
Việc dùng mũi GG trong nghiên cứu của chúng tơi chỉ thực hiện ở vị trí 1/3 cổ OT giống với các nghiên cứu của Joseph M. và cs, Imura M. và cs, Somma F. và cs [28], [30], [60], trong khi, nghiên cứu của So MV. và cs sử
dụng mũi GG ở 1/3 cổ và 1/3 giữa [59]. Mặc dù, việc dùng mũi GG là phương pháp phổ biến để lấy đi GP ở 1/3 cổ và 1/3 giữa OT nhưng thiết kế của dụng cụ này không cho phép dụng cụ đi vào vùng cong, hẹp của OT vì có thể gây gãy dụng cụ trong OT [25]. Hơn nữa, việc dùng mũi GG ở vị trí sâu hơn về 1/3 giữa hay 1/3 chóp OT có thể tăng nguy cơ yếu thành ngà chân răng và nứt gãy chân răng trong tương lai [33]. Do đó, sử dụng mũi GG ở vị trí 1/3 giữa có thể hỗ trợ H files lấy đi GP sạch hơn nhưng có thể gây ra tai biến hơn.
- Ở vị trí 1/3 chóp:
Kết quả từ bảng 3.1 của chúng tôi cho thấy, với vật liệu TBOT là GP và cortisomol hay GP và AH26, khơng có sự khác biệt giữa dụng cụ Hedstrom files và Protaper retreatment về trung bình % diện tích GP trên thành OT ở 1/3 chóp. Kết quả của chúng tơi cũng tương tự với kết quả của So MV và cs (2008): cho dù sử dụng vật liệu TBOT và kỹ thuật điều trị nào thì vị trí 1/3 chóp vẫn cịn lại lượng vật liệu trám bít cũ ở tất cả các nhóm nghiên cứu với p > 0.05 [59]. Vị trí 1/3 chóp là vị trí quan trọng để làm sạch, tạo hình và TBOT. Xét về tiên lượng các trường hợp lâm sàng, tác động thực sự của sự hiện diện mảnh vụn vật liệu còn lại trên thành OT sau khi ĐTLNN là gây tái nhiễm khuẩn hệ thống OT. Trong nghiên cứu của chúng tơi, đối với nhóm dùng Hedstrom files, việc hoàn tất lấy đi vật liệu TBOT với cây trâm số 25 có đường kính chóp là 0,25, nhóm dùng Protaper retreatment hồn tất lấy đi vật liệu TBOT với cây trâm D3 có đường kính chóp là 0,2 nên khả năng làm sạch 1/3 chóp ngang nhau giữa hai nhóm dụng cụ là hợp lý (đường kính chóp trâm tương đương nhau). Tuy nhiên, cần xem xét là dụng cụ cầm tay có thể được bẻ cong và hướng đến các vùng mà cảm giác xúc giác cho biết sự hiện diện của vật liệu TBOT hay GP cịn lại trên thành OT. Do đó, việc sử dụng kết hợp các dụng cụ cầm tay và quay máy là một lựa chọn tốt để tăng cường khả năng làm sạch 1/3 chóp để áp dụng vào lâm sàng [59].
Kết quả từ bảng 3.2 cho thấy trung bình % diện tích GP cịn lại giữa ba vị trí 1/3 cổ, 1/3 giữa, 1/3 chóp khác nhau khơng có ý nghĩa thống kê đối với nhóm TBOT bằng GP và cortisomol, ĐTLNN bằng H files hay PTr. Riêng đối với nhóm TBOT bằng GP và AH26 - ĐTLNN bằng H files, trung bình % diện tích GP cịn lại ở 1/3 giữa nhiều hơn 1/3 cổ; nhóm TBOT bằng GP và AH26 - ĐTLNN bằng Protaper retreatment, trung bình % diện tích GP cịn lại ở 1/3 chóp nhiều hơn 1/3 cổ thì những sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0.05). Theo nghiên cứu của Somma F và cs (2008), Kumar và cs (2017), Gergi R và cs (2007) ở vị trí 1/3 chóp lượng vật liệu TBOT cịn lại nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với vị trí 1/3 giữa và 1/3 cổ. Theo các tác giả, điều này liên quan đến sự thay đổi về giải phẫu ở vị trí 1/3 chóp, sự tồn tại của độ cong thành OT và áp lực của thành ngà ở 1/3 chóp khiến dụng cụ có thể khó đi vào vị trí tận cùng của OT [21], [35], [60].
Trong nghiên cứu của Karamifar K (2017) về khả năng làm sạch GP của dụng cụ H files, Race và Race kết hợp XP-endo giữa các vị trí khác nhau trên thành OT thì XP-endo để lại ít vật liệu hơn 1/3 chóp so với 1/3 giữa với p < 0,05 [32]. Trong nghiên cứu này, tác giả giải thích hiệu quả của Xp-endo tăng dần từ 1/3 cổ đến 1/3 chóp liên quan đến thiết kế và chuyển động của dụng cụ có thể đạt đến những vùng khơng thể tiếp cận của OT [32].
Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tơi, sự khác biệt khơng có ý nghĩa giữa các vị trí trên thành ống tủy về trung bình % diện tích GP cịn lại ở nhóm TBOT bằng GP và cortisomol có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tơi nhỏ, do đó, cần có những nghiên cứu trên số lượng mẫu nhiều hơn, chân răng có góc cong ống tủy lớn hơn để có cái nhìn khách quan hơn về hiệu quả làm sạch GP giữa các vị trí trên thành OT. Nhóm TBOT bằng GP và AH26 - ĐTLNN bằng H files, trung bình % diện tích GP cịn lại ở 1/3 giữa nhiều hơn 1/3 cổ; nhóm TBOT bằng GP và AH26 - ĐTLNN bằng Protaper retreatment, trung bình % diện tích GP cịn lại ở 1/3 chóp nhiều hơn 1/3 cổ với p < 0,05 có thể
được lý giải thơng qua thay đổi vị trí giải phẫu của OT, độ khó của dụng cụ