CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.2. Thực trạng tuân thủ quy trình thay băng vết mổ ở nhân viê ny tế
4.2.1. Thực trạng tuân thủ của nhân viên trong khâu chuẩn bị phương tiện, dụng cụ
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ tuân thủ các tiêu chí trong khâu chuẩn bị phương tiện, dụng cụ đạt từ 76,8% đến 97%. Tuy nhiên tỷ lệ tuân thủ tồn bộ quy trình chỉ đạt ở mức 51,8%. Tỷ lệ này tương đương hoặc thấp hơn các nghiên cứu tại Việt Nam (63, 64) và cao hơn một số nghiên cứu tại các nước đang phát triển (65).
Tác giả Ngô Thị Huyền (2012) thực hiện nghiên cứu đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành thay băng vết thương của Điều dưỡng, kỹ thuật viên tại các khoa lâm sàng bệnh viện Việt Đức năm 2012 ghi nhận 52,2% lượt thay băng tuân thủ tồn bộ quy trình trước khi thay băng (63). Tác giả Hoàng Thị Phương (2018) ghi nhận tỷ lệ tuân thủ các quy trình chuẩn bị trước khi thay băng tại bệnh viện sản nhi Thanh Hóa đều trên 70%. Trong tổng số 10 lĩnh vực của thực hành về các bước trong khâu chuẩn bị trước khi thay băng, có tới 6 lĩnh vực có tỷ lệ Điều dưỡng đạt cao. Một số tiêu chí tiêu biểu như thực hành vệ sinh tay, rửa vết mổ, chuẩn bị dụng cụ và chọn đúng dung dịch thay băng có tỷ lệ tuân thủ lần lượt là 73,6%; 75,5%;75,5% và 71,8% theo thứ tự (64).
Nghiên cứu của tác giả Teshager (2015) tại Ethiopia đánh giá các hoạt dộng chuẩn bị thay băng vết mổ trên 423 điều dưỡng tại 2 bệnh viện lớn nhất của quốc gia này ghi nhận chỉ có 48,7% thực hành đúng các quy trình thay
băng vô khuẩn cho người bệnh ngoại khoa (65). Nghiên cứu của tác giả Novelia (2017) tại Indonesia trên 201 lượt thực hành trong chuẩn bị trước khi thay băng cho thấy tỷ lệ tuân thủ thấp (dưới 50%) (66). Tác giả Mwakanyamale cùng cộng sự (2013) cũng đã đưa ra kết quả nghiên cứu có 42,3% có tuân thủ tốt (Mwakanyamale, 2013).
Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi và kết quả của các tác giả đều cho thấy chỉ hơn một nửa số lượt thực hành chuẩn trong khâu chuẩn bị đạt mức độ tuân thủ. Sự khác biệt về tỷ lệ có thể lí giải do đặc thù Khoa lâm sàng và quy mô của bệnh viện. Khoa chúng tôi thực hiện nghiên cứu là Khoa Bỏng - Tạo hình thẩm mỹ trong đó địi hỏi người bệnh phải được thay băng mỗi ngày trong khi các nghiên cứu khác đa phần được thực hiện tại các khoa ngoại khác. Bên cạnh đó đa phần các nghiên cứu tại Việt Nam được tham khảo là những bệnh viện cấp tỉnh với mật độ người bệnh/điều dưỡng thấp hơn đơn vị của chúng tôi.
Theo nghiên cứu điều tra trên 2300 người bệnh tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện đại học Y khoa Hannover về giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn xương ức trong phẫu thuật tim bằng chương trình kiểm sốt nhiễm khuẩn tồn diện của tác giả Graf và cs cho thấy: nhiễm khuẩn xương ức giảm từ 3,6% xuống 1,8% nếu nhân viên Y tế tuân thủ các nguyên tắc khi chăm sóc người bệnh có phẫu thuật như chuẩn bị vùng mổ trước phẫu thuật đúng hướng dẫn, sử dụng kháng sinh dự phòng đúng thời điểm, chăm sóc vết mổ theo ngun tắc vơ khuẩn, giáo dục sức khỏe cho người bệnh (67).
Tiêu chí tuân thủ cao nhất trong các lượt chuẩn bị thay băng trong nghiên cứu của chúng tôi là nhân viên y tế có mang khẩu trang với tỷ lệ 97% cao hơn nghiên cứu của Novelia (2017) tại Indonesia khi ghi nhận tỷ lệ này là 40,7% (66). Sadia và cộng sự (2017) tại Pakistan ghi nhận 51,9% Điều dưỡng thường xuyên sử dụng khẩu trang khi thay băng (68). Điều này lý giải do nghiên cứu này được tiến hành trong giai đoạn bùng phát dịch COVID-19 tại
thành phố Hồ Chí Minh nên việc mang khẩu trang là bắt buộc. Các trường hợp không tuân thủ việc mang khẩu trang đều là do việc mang lại khẩu trang cũ sau khi đã tháo xuống.
Việc tuân thủ lựa chọn dung dịch thay băng phù hợp trong nghiên cứu của chúng tôi đạt 86%, cao hơn các nghiên cứu khác. Tuân thủ trong tiêu chí lựa chọn dung dịch đúng khi thay băng, trong nghiên cứu của tác giả Hồng Thị Phương (2018) có 71,8% lượt thực hành đạt (64). Nguyên nhân có thể do NVYT thực hành rút ngắn quy trình, bởi khi quan sát chúng tôi nhận thấy một số vết mổ có kích thước rất nhỏ và sạch như vết mổ nội soi hay vết mổ thoát vị bẹn khi thay băng chỉ cần dùng Betadin sát khuẩn là đủ. Qua đây Bệnh viện cần có thêm các biện pháp kiểm tra giám sát để nâng cao thực hành của NVYT trong khẩu chuẩn bị thay băng tốt hơn. Ngoài ra bước đối chiếu hồ sơ người bệnh, tác giả Hoàng Thị Phương (2018) cũng có tỷ lệ tuân thủ đạt 83,6% (64).
Chúng tôi ghi nhận Tiêu chí “Nhân viên y tế không mang trang sức (nhẫn, đồng hồ)” và “Đối chiếu tên người bệnh” có tỷ lệ tuân thủ thấp nhất với tỷ lệ lần lượt là 76,8% và 81,1%. Có thể thấy hai bước trong quy trình chuẩn bị trước khi tiến hành thay băng vết mổ có tỷ lệ tuân thủ thấp nhất đều liên quan đến sự chủ quan của NVYT.
4.2.2. Thực trạng tuân thủ của nhân viên trong khâu thực hiện thay băng vết mổ
Tỷ lệ tuân thủ đầy đủ toàn bộ khâu thực hiện thay băng vết mổ trong nghiên cứu của chúng tôi là 60,4%. Đây là tỉ lệ tuân thủ ở mức trung bình, một số bước có tỷ lệ tuân thủ thấp bao gồm “Đánh giá tình trạng vết mổ” và “Rửa tay hoặc khử khuẩn tay bằng dung dịch vệ sinh tay chứa cồn”.
Một trong những thực hành quan trọng nhất trong phòng nhiễm khuẩn vết mổ là rửa tay. Tuy nhiên số lượt thực hành rửa tay đúng trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ đạt 87,2%. Các lượt thực hành không đạt đều do không rửa
tay sau mỗi người bệnh. Theo khuyến cáo của Bộ y tế vệ sinh tay giúp loại bỏ hầu hết vi sinh vật có ở bàn tay, do đó có tác dụng ngăn ngừa lan truyền tác nhân nhiễm khuẩn từ người bệnh này sang người bệnh khác, từ người bệnh sang dụng cụ và NVYT, từ vị trí này sang vị trí khác trên cùng một người bệnh và từ NVYT sang người bệnh. Vệ sinh tay là biện pháp đơn giản và hiệu quả nhất trong phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện, đồng thời cũng là biện pháp bảo đảm an tồn cho NVYT trong thực hành chăm sóc và điều trị người bệnh; Tỷ lệ NKBV giảm đáng kể khi vệ sinh bàn tay bằng các hoá chất khử khuẩn (69). Kết qủa trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu của tác giả Sickder và cộng sự (70). Nguyên nhân do phương pháp thu thập thông tin về thực hành trong nghiên cứu của tác giả là tự đánh giá. Như vậy, tỷ lệ thực hành rửa tay trong phịng NKVM vẫn cịn chưa cao. Vì vậy, để tăng cường thực hành vệ sinh tay của NVYT cần nâng cao nhận thức về tầm quan trọng về vệ sinh tay của mỗi cá nhân.
Tiêu chí “Đánh giá vết mổ” trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 22% lượt thực hành không đạt. Kết quả này cao hơn so với kết quả trong nghiên cứu của McCluskey và cộng sự (71), nhưng so với kết quả nghiên cứu của tác giả Ngô Thị Huyền và cộng sự tại Bệnh viện Việt Đức thì kết quả của chúng tôi thấp hơn (63). Điều này có thể lý giải bởi quy mô của bệnh viện. Bệnh viện Việt Đức, nơi tác giả Ngô Thị Huyền tiến hành nghiên cứu là một bệnh viện chuyên khoa ngoại đầu ngành trong cả nước, vì thế đội ngũ lâm sàng tại đây sẽ có kỹ năng đánh giá vết mổ tốt hơn. Nếu NVYT không thực hiện đánh giá vết mổ thì khơng thể nhận biết được sự phát triển của vết mổ từ đó đưa ra những quyết định chăm sóc khơng phù hợp và có thể làm vết mổ trở nên trầm trọng hơn. Ngồi ra cũng có thể phần nào lý giải bởi trình độ của điều dưỡng tại nơi tiến hành nghiên cứu của chúng tơi có những hạn chế nhất định khi có đến hơn 60% có trình độ trung cấp và cao đẳng.
Nghiên cứu mô tả kiến thức và thực hành phòng ngừa NKVM của tác giả Sadia Kousar (2017) trên 131 diều dưỡng đang làm việc Pakistan cho thấy 88% có kiến thức về rửa tay, nhưng chỉ có 39,3%. điều dưỡng biết về dấu hiệu của vết mổ khơng nhiễm trùng, 30,53% điều dưỡng có kiến thức về lựa chọn dung dịch thay băng, thậm chí chỉ có 19 điều dưỡng chiếm 14,5% biết về thời điểm thay băng vết mổ. Tuy nhiên trong quy trình thực hành, chỉ có 55% tn thủ quy trình đánh giá vết mổ và 50,4% Điều dưỡng rửa tay trước và sau khi thay băng vết mổ, 38,9% Điều dưỡng rửa tay trước khi đeo găng vô trùng (68). Năm 2017, tác giả Qasem và cs đã tiến hành nghiên cứu mơ tả về kiến thức phịng nhiễm khuẩn vết mổ trên 200 điều dưỡng làm việc tại đon vị chăm sóc đặc biệt tại 4 bệnh viện ở Jordan. Kết quả nghiên cứu cho thấy 53% điều dưỡng tham gia nghiên cứu trả lời đúng về thời gian thay băng vết mổ, 27% người tham gia nghiên cứu có kiến thức đúng về giám sát vết mổ, đặc biệt duy chỉ có 7,5% điều dưỡng nhận ra chính xác và phân loại được nhiễm khuẩn vết mổ (72). Nghiên cứu của Mwakanyamale (2013) tại Tazania đã đưa ra kết quả: có hơn một nửa số điều dưỡng (tỷ lệ 57,7%) thực hành chăm sóc vết mổ kém, có tới 81,7% lượt thao tác trao đổi với người bệnh trong lúc thay băng và điều chỉnh tư thế thích hợp, tuy nhiên chỉ có 49,3% lượt là có rửa tay trước và sau khi chăm sóc người bệnh, đặc biệt khơng có một điều dưỡng nào ghi báo cáo về tình trạng vết mổ (73).
Tại Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Loan (2014) ghi nhận 61,3% lượt thực hành có rửa tay đúng tiêu chuẩn trước khi thay băng (74). Nghiên cứu của Phùng Thị Huyền (2013) ghi nhận khơng có tấm trải nilon là lỗi thường gặp nhất (29,1%), nhân viên tay vẫn đeo nhẫn (5,4%), không trải nilon dưới vết thương (32,2%) và không rửa tay khi thực hiện xong quy trình (17,3%) (32). Kết quả của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Thanh Loan, Phùng Thị Huyền tại Việt Nam và các nghiên cứu khác trên thế giới do đặc thù của địa điểm nghiên cứu. Một số kết quả nghiên cứu
cho thấy mặc dù đã được cập nhật kiến thức và có mức độ kiến thức cao tuy nhiên việc thực hành vẫn còn bị ảnh hưởng bởi yếu tố chủ quan và thói quen của NVYT.
Nhận định đánh giá vết mổ hay nhận định người bệnh với các dấu hiệu bị nhiễm khuẩn là kiến thức khơng thể thiếu khi chăm sóc người bệnh sau mổ của NVYT. Nhận định đánh giá vết mổ và nhận định người bệnh giúp cho NVYT kịp thời phát hiện ra các dấu hiệu bất thường, đặc biệt là dấu hiệu sớm của nhiễm khuẩn vết mổ để có kế hoạch chăm sóc và điều trị hữu hiệu nhất. Kết quả cho thấy kiến thức về đánh giá vết mổ của NVYT trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi vẫn còn hạn chế. Đây là một trong những nội dung kiến thức cần được củng cố hơn nữa. Khi có kiến thức về sinh lý vết mổ, nhận định được dấu hiệu nhiễm khuẩn tại chỗ và toàn thân NVYT sẽ đưa ra được những chẩn đốn chính xác và xây dựng được kế hoạch chăm sóc hợp lý từ đó chất lượng chăm sóc được nâng cao.
Nhằm khác phục các tình trạng trên, hiện nay Khoa Bỏng - Tạo hình thẩm mỹ nói riêng và Bệnh viện Trưng Vương nói đang thực hiện chính sách khuyến khích điều dưỡng bậc trung học tham gia các chương trình đào tạo cao đẳng để nâng cao kiến thức chuyên môn và thực hành.
4.2.3. Thực trạng tuân thủ của nhân viên trong khâu thu dọn và kiểm tra
Trong khâu thu dọn và kiểm tra, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ tuân thủ của NVYT là cao nhất trong cả quy trình với tỷ lệ tuân thủ toàn bộ 4 bước là 65,2%. Tỷ lệ tuân thủ này của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu trong nước. Nghiên cứu của tác giả Phạm Ngọc Trường (2012) tại một số bệnh viện tuyến tỉnh ghi nhận tỷ lệ tuân thủ quy trình sau khi thực hiện thay băng dao động từ 28,3% đến 35,9% (75). Nghiên cứu của tác giả Hoàng Thị Phương (2018) ghi nhận tỷ lệ tuân thủ sau thay băng đạt từ 50% đến 61,8% (64).
Tiêu chí đạt tỷ lệ tuân thủ thấp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là khâu dặn dò người bệnh sau khi thay băng. Tại bệnh viện nghiên cứu, việc
hướng dẫn người bệnh/gia đình người bệnh chỉ diễn ra vào các buổi sinh hoạt người bệnh toàn khoa, nên nhiều NVYT không chú trọng đến giáo dục sức khỏe riêng tới từng đối tượng người nhà người bệnh. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Loan cho kết quả có 68,3% lượt thực hành có tuân thủ giáo dục sức khỏe cho người bệnh/gia đình người bệnh (74). Phịng NKVM cần sự đóng góp giữa các yếu tố môi trường, người bệnh và nhân viên y tế . Vì vậy, thực hành giáo dục, hướng dẫn người bệnh/gia đình người bệnh biết cách chăm sóc bảo vệ vết mổ và biết được các dấu hiệu sớm của NKVM là cần thiết (76). Các nội dung trong hướng dẫn người bệnh/ gia đình người bệnh về theo dõi và chăm sóc vết mổ bao gồm: giữ vết mổ luôn khô sạch, tránh động hoặc tháo băng vết mổ khi khơng cần thiết và hướng dẫn người bệnh/gia đình người bệnh những dấu hiệu bất thường như đau nhiều tại vết mổ, sốt, băng thấm dịch hoặc máu...Theo tác giả Mwakanyamale việc trao đổi cung cấp thơng tin về vết mổ cho người bệnh/ gia đình người bệnh sẽ giúp họ có những kiến thức cơ bản về tự chăm sóc và theo dõi vết mổ một cách chủ động (73).
Khâu thu dọn dụng cụ trong nghiên cứu của chúng tơi có tỷ lệ tuân thủ thấp thứ nhì, tương đồng với các nghiên cứu khác trong và ngoài nước. hoàng Thị Phương (2018) ghi nhận tỷ lệ tuân thủ khử trùng xe thay băng và dụng cụ sau khi thay băng chỉ đạt 50% (64). Tác giả cũng ghi nhận tỷ lệ tuân thủ thực hành về khử khuẩn dụng cụ sau thay băng kết quả thấp nhất chỉ 50% lượt thực hành đạt (64).
4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng tuân thủ quy trình thay băng vết mổ của nhân viên y tế