CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng tuân thủ quy trình thay băng vết mổ của
4.3.1. Các yếu tố thuộc về nhân viên y tế
Giới
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận sự ảnh hưởng của yếu tố giới đến tuân thủ quy trình thay băng vết mổ của nhân viên y tế. Kết quả này trái ngược với các nghiên cứu trên thế giới. Nghiên cứu của tác giả
Teshager và cộng sự đã đưa ra kết quả điều dưỡng nam có kiến thức gấp 3 lần nữ (OR = 3,22, KTC 95%: 2,09 - 4,95) nhưng thực hành điều dưỡng nữ tuân thủ tốt hơn so với nam (OR = 2,35; KTC 95%:1,58 - 3,50) (65).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với một nghiên cứu khác tại Việt Nam của tác giả Ngô Thị Huyền tại Bệnh viện Việt Đức khi ghi nhận khơng có sự khác biệt giữa điều dưỡng nam và nữ trong tuân thủ thay băng (63).
Kết quả này có thể lý giải do tỷ lệ nam nữ trong nghiên cứu của chúng tơi có sự chênh lệch lớn. Bên cạnh đó là yếu tố bình đẳng giới trong giáo dục y khoa tại Việt Nam trong những năm gần đây khi sinh viên vẫn được thụ hưởng chương trình giáo dục như nam giới.
Tuổi và thâm niên
Kết quả nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận tuổi và thâm niên càng cao thì mức độ tuân thủ trong thay băng vết mổ càng cao. Kết quả này tương đương với các nghiên cứu trên thế giới. Theo nghiên cứu của Teshager và cộng sự, điều dưỡng trên 30 tuổi tuân thủ tốt hơn so với dưới 30 tuổi (OR = 1,79; KTC 95%: 1,08 – 2,97) (65). Qasem và cộng sự cũng cho kết quả tuổi của điều dưỡng càng cao thì tuân thủ càng cao (p<0,01) (72). Tại Việt Nam, Ngô Thị Huyền (2012) ghi nhận tỷ lệ tuân thủ điều dưỡng trên 40 là 70,6%, tiếp theo là nhóm 30-39 tuổi có tỷ lệ 38,5% và nhóm dưới 30 tuổi có tỷ lệ tuân thủ thực hành thấp nhất 33,8% (63).
Số năm kinh nghiệm có ảnh hưởng đến kiến thức và thực hành của Điều dưỡng về phòng ngừa NKVM. Theo nghiên cứu của tác giả Qasem có một tương quan có ý nghĩa thống kê giữa biến tổng số năm kinh nghiệm làm việc của NVYT tại các khoa ngoại với tổng điểm kiến thức (p < 0.01) (72). Tại Việt Nam, nghiên cứu của Ngô Thị Huyền cũng chỉ ra kết quả tương tự số năm kinh nghiệm của Điều dưỡng càng cao thì điểm tuân thủ thực hành càng cao (p < 0,05) (63). Hoàng Thị Phương (2018) ghi nhận NVYT có trên 5 năm
kinh nghiệm có thực hành đạt cao hơn nhóm dưới 5 năm kinh nghiệm 5,1 lần, kết quả có ý nghĩa thống kê với (OR=5,1; KTC 95%: 2,2 - 11,8; p =0,0001) (64).
Theo Teshager NVYT lớn tuổi có khoảng thời gian thực hành nhiều hơn những NVYT trẻ, họ tích lũy được kinh nghiệm từ năm này sang năm khác, do vậy thực hành sẽ thành thạo hơn (65).
Tập huấn
Chúng tôi không ghi nhận sự ảnh hưởng của tập huấn đến việc tuân thủ của NVYT đến quy trình thay băng vết mổ. Kết quả này trái ngược với các nghiên cứu trên thế giới khi các tác giả ghi nhận việc tham gia các khóa đào tạo cũng có ảnh hưởng đến kiến thức và thực hành của NVYT. Tác giả Hoàng Thị Phương (2018) ghi nhận điều dưỡng tham gia các chương trình đào tạo có tỷ lẹ thực hành đúng cao gấp 3,2 lần nhưng người khơng tham gia (64). Các khóa đào tạo liên tục và đào tạo ngắn hạn có vai trị nâng cao kiến thức của NVYT, từ đó giúp nâng cao thực hành và an toàn người bệnh (65). Tuy nhiên năm 2021 ghi nhận sự bùng phát dịch COVID, số lượng NVYT được tham gia các lớp tập huấn rất ít, trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được chưa đến 10% NVYT tham gia các lớp tập huấn trong 1 năm gần nhất. Mà tất cả các lớp nay đều diễn ra online dẫn đến tình trạng kém chất lượng về việc giám sát thực hành và nội dung giảng dạy.
4.3.2. Các yếu tố quản lý y tế
Thông qua phỏng vấn sâu, chúng tôi ghi nhận ba yếu tố chính ảnh hưởng đến hoạt động thay băng vết mổ cho người bệnh bao gồm: quy trình – giám sát, yếu tố đào tạo và nhân lực - cơ sở vật chất.
4.3.2.1. Yếu tố quy trình, giám sát
Quy trình – giám sát bao gồm các yếu tố như hệ thống hướng dẫn lâm sàng, các quy trình được xây dựng và áp dụng, hệ thống giám sát và điều chỉnh. Đầu tiên là yếu tố hương dẫn thực hành lâm sàng, theo tác giả Lim và
cs, hướng dẫn thực hành lâm sàng giống như hệ thống tổng quan tài liệu, sử dụng các nguyên tắc của y học bằng chứng: tìm kiếm các tài liệu làm bằng chứng, đánh giá toàn diện và nghiêm túc chất lượng của bằng chứng để đưa ra các khuyến cáo trong thực hành lâm sàng (77). Theo tác giả Ling và cộng sự định nghĩa hướng dẫn thực hành lâm sàng giống như hệ thống tổng quan tài liệu, sử dụng các nguyên tắc của y học bằng chứng: tìm kiếm các tài liệu làm bằng chứng, đánh giá toàn diện và nghiêm túc chất lượng của bằng chứng và tạo ra các khuyến cáo thực hành lâm sàng (78).
Hướng dẫn lâm sàng mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh, NVYT và các nhà nghiên cứu y khoa. Hướng dẫn lâm sàng nâng cao chất lượng các dịch vụ chăm sóc, bởi vậy người bệnh sẽ được hưởng các dịch vụ chăm sóc tốt nhất, giảm tỷ lệ các biến chứng y khoa và chất lượng cuộc sống người bệnh được cải thiện. Đối với NVYT hướng dẫn lâm sàng giúp họ đưa ra các quyết định lâm sàng chính xác và hiệu quả nhất cịn các nhà nghiên cứu dựa trên hướng dẫn lâm sàng để biết được lĩnh vực nào và vùng nào có những thiếu hụt về kiến thức để tiến hành những nghiên cứu cần thiết (79). Theo Floman & Nichols (2007) các yếu tố nguy cơ của NKVM không thể thay đổi nhưng chúng có thể giảm đi, được kiểm sốt hoặc được quản lý bởi NVYT chăm sóc (80). NVYT có nhiệm vụ cung cấp những chăm sóc tốt nhất theo hướng dẫn dựa trên các bằng chứng để phòng NKVM cho người bệnh trước và sau phẫu thuật (81). Những hướng dẫn về NKVM nói chung và thay băng vết mổ nói riêng đáng tin cậy bao gồm: hướng dẫn tồn cầu về phịng NKVM của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2016, hướng dẫn về phòng NKVM của CDC năm 1999 (82). Do đó việc cập nhật liên tục các hướng dẫn lâm sàng thông qua đào tạo, tập huấn sẽ giúp NVYT cải thiện khâu tư vấn người bệnh và thực hành tốt hơn. Nghiên cứu mô tả của tác giả Al-Ghabeesh và cộng sự đã chỉ ra kiến thức của NVYT thu được đầu tiên là từ đào tạo, thứ 2 là từ quá trình tích lũy kinh nghiệm và sự tiếp xúc với các hướng dẫn lâm
sàng (83). Theo tác giả Lebeau và cộng sự, hướng dẫn phòng nhiễm khuẩn vết mổ bao gồm các khuyến cáo thực hành phòng nhiễm khuẩn vết mổ, NVYT được tiếp xúc với các hướng dẫn lâm sàng sẽ tích lũy cho mình những kiến thức cần thiết để ra quyết định lâm sàng (84).
Biết và hiểu các hướng dẫn lâm sàng giúp người điều dưỡng đưa ra các quyết định lâm sàng chính xác và hiệu quả nhất. Kết quả nghiên cứu của Hồng Thị Phương (2018) chỉ ra rằng nhóm điều dưỡng có hiểu biết về hướng dẫn phịng NKVM có kiến thức cao gấp 2,7 lần với OR = 2,7; KTC 95%: 1,08 - 6,95 và p < 0,05 và họ có thực hành đạt cao gấp 3,9 lần những điều dưỡng không biết kết quả có ý nghĩa với p = 0,005; OR = 3,9; KTC 95%: 1,5 - 10,2 (64).
4.3.2.2. Yếu tố đào tạo
Thực trạng thiếu hụt các chương trình đào tạo về NKVM và thao tác thay băng vết mổ trong 1 năm gần nhất tại cơ sở nghiên cứu do các yếu tố khách quan và chủ quan phần nào dẫn đến tỷ lệ tuân thủ của NVYT khá thấp (dưới 70%). Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Brisibe, hậu quả của sự thiếu hụt các khóa đào tạo và sự theo dõi giám 75 sát của nhà quản lý là nguyên nhân chính dẫn đến thực hành phịng nhiễm khuẩn vết mổ theo hướng dẫn đạt thấp (62). Theo Qasem nguyên nhân số một gây ra kiến thức của điều dưỡng thấp là do điều dưỡng thiếu sự tham gia các khóa đào tạo, trong nghiên cứu của ơng có tới 75% người tham gia nghiên cứu khơng được tham gia các khóa đào tạo về phịng nhiễm khuẩn vết mổ (72).
Đối với quá trình đào tạo chăm sóc người bệnh tại các khoa bỏng, tác giả Markiewicz-Gospodarek (2022) tại Ba Lan đã đưa ra các nội dung chính cần phải có bao gồm: loại bỏng, độ sâu và mức độ của vùng bị bỏng, các loại khuẩn tiềm tàng và nguy cơ sẹo (85)
Bên cạnh đó, yếu tố đào tạo còn bao gồm sự hướng dẫn và giám sát của nhà quản lý chun mơn. Hồng Thị Phương (2018) ghi nhận những điều
dưỡng thực hành mà có sự hướng dẫn của điều dưỡng trưởng thì thực hành chính xác hơn những người không được hướng dẫn 3,8 lần, kết quả có ý nghĩa với OR = 3,8; KTC 95%: 1,8 - 8,6; p = 0,002 (64).
Tác giả Qasem cũng cho rằng sự đào tạo của các nhà quản lý giúp thúc đẩy điều dưỡng thực hiện đúng theo hướng dẫn và đẩy lùi nhiễm khuẩn trong bệnh viện (72). Như vậy, vai trò của điều dưỡng trưởng trong việc nâng cao thực hành của điều dưỡng là khá quan trọng. Điều dưỡng trưởng có vai trị tập huấn cho toàn bộ điều dưỡng trong khoa nhất là các điều dưỡng mới về quy trình kỹ thuật, đồng thời kiểm tra giám sát để điều dưỡng thực hành đúng và đủ các bước trong quy trình.
Ngồi ra, nghiên cứu của tác giả Hyunjin Kim (2022) chỉ ra rằng sự tiến bộ của y học đã giúp cải tiến rất nhiều đối với cơng tác chăm sóc và điều trị. Một số thành tựu trong việc điều trị bỏng bao gồm các phương pháp ghép da nhân tạo, băng lạnh và dinh dưỡng trong điều trị bỏng đòi hỏi nhân viên y tế phải được cập nhật liên tục để cải thiện chất lượng cơng tác chăm sóc và điều trị (86).
4.3.2.3. Yếu tố nhân lực và cơ sở vật chất
Nghiên cứu khác của tác giả Akter Sabina và cộng sự chỉ ra quá tải công việc, thiếu trang thiết bị vô khuẩn, thái độ khơng tích cực hay sự khơng ủng hộ của đồng nghiệp là các rào cản trong thực hành phòng nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật (87). Yếu tố về sự thiếu hụt cơ sở vật cũng được để cập qua các nội dung phỏng vấn sâu trong nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả này cho thấy bệnh viện cần trang bị đầy đủ các phương tiện càn thiết để đảm bảo mỗi NVYT đều thực hành đủ vệ sinh tay khi chăm sóc người bệnh: trong mỗi phịng bệnh đều có bồn rửa tay, dung dịch rửa tay và dung dịch sát khuẩn tay nhanh hên mỗi xe tiêm, xe thay băng hay tại giường bệnh.
Kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Viết Lượng và Nguyễn Thùy Vân (2013) ghi nhận các yếu tố liên quan đến điều trị và chăm sóc người bệnh
bỏng bao gồm các biến chứng như suy thận, xuất huyết tiêu hóa và suy đa tạng, suy hơ hấp (88). Do đó, có thể thấy cơng tác chăm sóc người bệnh bỏng rất phức tạp và đòi hỏi sự hội chẩn của nhiều chuyên khoa trong quá trình. Vì vậy cần phải có một hệ thống đầy đủ các chuyên khoa lẻ với các trang thiết bị cao cấp nhằm đáp ứng được cơng tác chăm sóc người bệnh bỏng.
Cuối cùng là tăng cường công tác kiểm tra giám sát thường xuyên của phòng điều dưỡng, khoa chống nhiễm khuẩn cũng góp phần nâng cao thực hành rửa tay ở mỗi nhân viên (89). Nghiên cứu được tiến hành trong giai đoạn bùng phát dịch COVID-19, thời điểm này mọi thiết bị vật tư y tế như khẩu trang, nước rửa tay có những thiếu hụt nhất định. Do đó phần nào ảnh hưởng đến tỷ lệ tuân thủ quy trình thay băng vết mổ của NVYT.
KẾT LUẬN
Thông qua việc giám sát và đánh giá 164 lượt thay băng của 41 NVYT tại Khoa Bỏng - Tạo hình thẩm mỹ, bệnh viện Trưng Vương, chúng tơi rút ra được một số kết luận sau:
1. Thực trạng tuân thủ quy trình thay băng vết mổ ở nhân viên y tế Khoa Bỏng - Tạo hình thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương
Tỷ lệ tuân thủ đầy đủ các nội dung của NVYT trong khâu chuẩn bị phương tiện, dụng cụ là thấp nhất với 51,8%; kế đến là khâu thực hiện thay băng vết mổ với tỷ lệ 60,4% và cao nhất là khâu thu dọn và kiểm tra 65,2%.
Tỷ lệ NVYT tuân thủ đầy đủ cả 4 lượt chuẩn bị phương tiện dụng cụ là 41,5% (17/41 NVYT); tỷ lệ tuân thủ đầy đủ cả 4 lượt thực hiện thay băng là 43,9% và tỷ lệ NVYT tuân thủ đầy đủ cả 4 lượt thu dọn và kiểm tra là 31,7%.
Trong khâu chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, nội dung “Nhân viên y tế không mang trang sức (nhẫn, đồng hồ)” có tỷ lệ tuân thủ thấp nhất với 76,8%. Trong khâu thực hiện thay băng vết mổ, nội dung “Đánh giá tình trạng vết mổ” với tỷ lệ 78%. Trong khâu thu dọn và kiểm tra, nội dung “Dặn dò người bệnh sau khi thực hiện xong quy trình” có tỷ lệ tn thủ thấp nhất với 82,9%.
2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng tuân thủ quy trình thay băng vết mổ của nhân viên y tế Khoa Bỏng - Tạo hình thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương
Các yếu tố thuộc về nhân viên y tế làm tăng tỷ lệ tuân thủ quy trình thay băng vết mổ của NVYT bao gồm: chức danh bác sĩ; tuổi và thâm niên cao. Không ghi nhận sự ảnh hưởng của các yếu tố giới; học vấn của bác sĩ; tập huấn trong 1 năm gần nhất.
Phỏng vấn định tính ghi nhận ý kiến của nhân viên về các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ quy trình thay băng vết mổ bao gồm: quy trình hướng dẫn lâm sàng, giám sát của quản lý và thiếu hụt cơ sở vật chất.
KIẾN NGHỊ
Dựa trên kết quả nghiên cứu, nghiên cứu viên đưa ra một số khuyến nghị sau:
Đối với NVYT thực hành thay băng vết mổ phòng ngừa NKVM:
- Tăng cường hoạt động đào tạo tại chỗ và đào tạo chuyên sâu cho các NKVM về quy trình chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật, đặc biệt là thay băng vết mổ, trong đó cần chú trọng tới quy trình rửa vết mổ, theo dõi và đánh giá vết mổ.
Đối với công tác quản lý:
- Tăng cường vai trò, chức trách và nhiệm vụ của phòng Điều dưỡng, Điều dưỡng trưởng, Phòng Quản lý chất lượng trong kiểm tra, giám sát và đào tạo cơng tác chăm sóc người bệnh. Có qui trình kiểm tra đánh giá chun mơn theo định kỳ.
- Cung cấp các thông tin mới cập nhật nhất về nhiễm khuẩn vết mổ cũng như các hướng dẫn lâm sàng về thay băng vết mổ cho NVYT thông qua các buổi tập huấn, các chương trình hội nghị, hội thảo để củng cố hơn nữa kiến thức và thực hành cho NVYT.
- Để tăng cường tỷ lệ tuân thủ thực hành rửa tay cho NVYT cần: trang bị đầy đủ hơn dung dịch sát khuẩn tay nhanh tại các vị trí thuận lợi nhất.
- Tăng cường hướng dẫn giáo dục sức khỏe cho người bệnh/gia đình người bệnh về chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật.
Đối với những nghiên cứu kế tiếp cùng chủ đề
- Đối với nghiên cứu kế tiếp: mở rộng và phát triển nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và ở nhiều bệnh viện khác nhau để tăng cường tính tổng quát hơn về tuân thủ thực hành của NVYT trong phịng nhiễm khuẩn vết mổ nói chung và quy trình thay băng vết mổ nói riêng.
- Thực hiện nghiên cứu xác định các yếu tố rào cản và xác định thêm mối liên quan giữa kiến thức, thái độ và thực hành trong thực hành phòng ngừa NKVM trước, trong và sau phẫu thuật của NVYT.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Rahman MS, Hasan K, Ul Banna H, Raza AM, Habibullah T. A study on initial outcome of selective non-operative management in penetrating abdominal injury in a tertiary care hospital in Bangladesh. Turkish journal of surgery. 2019;35(2):117-23.