a/ Kỹ thuật lấy mẫu: Theo thờng quy xét nghiệm an toàn thực phẩm (1998). + Lấy mẫu xét nghiệm không khí: (áp dụng kỹ thuật của R.Koch): Dùng đĩa Petri môi trờng thạch thờng, đặt cách nền nhà 1m, mở nắp hộp, (nắp hộp dựng nghiêng bên cạnh hộp thạch) để trong 5 phút, sau đó đậy nắp hộp, để vào tủ ấm nhiệt độ 370C/24 giờ. Tại mỗi bếp ăn sẽ tiến hành lấy 5 mẫu (4 gúc và 1 vị trớ trung tõm của bếp ăn).
+ Lấy mẫu nớc: Lấy nớc trực tiếp từ vòi; Dùng chai thuỷ tinh vô trùng hứng 100ml nớc sau khi đã khử trùng vòi nớc bằng ngọn lửa đèn cồn. Các mẫu nớc đợc lấy làm xét nghiệm VSV theo đúng thờng quy lấy mẫu nớc của Viện VSDT, Viện Y học lao động và Vệ sinh môi trờng. Mỗi bếp lấy 1 mẫu nước sinh hoạt.
+ Lấy mẫu xét nghiệm dụng cụ ăn uống (dao, đĩa, đũa, bát...): Dùng tăm bông vô khuẩn nhúng vào nớc đệm Pepton và lau trên dụng cụ cần xét nghiệm. Lau từ 2 - 3 lần, mỗi lần lau đều nhúng lại tăm bông vào ống môi tr- ờng. Sau khi lau xong, đậy nút bông ống nớc đệm Pepton (kèm cả tăm bông) gửi về phòng xét nghiệm. Các mẫu đã lấy đợc bảo quản ở nhiệt độ 8 - 100C tr- ớc khi làm xét nghiệm.
+ Lấy mẫu xét nghiệm thớt sống, thớt chín, mặt bàn ăn, bàn chia: dùng tăm bông vô trùng tẩm nớc muối sinh lý, lau trong phạm vi 1 ô vuông độ 1 dm2, ở 5 vị trí khác nhau. Lau xong, cho tăm bông vào ống nớc muối sinh lý vô trùng, đậy nút bông gửi về phòng xét nghiệm, bảo quản ở nhiệt độ dới 50C và tiến hành xét nghiệm trong vòng 2 giờ.
+ Lấy mẫu xét nghiệm bàn tay nhân viên: dùng tăm bông vô trùng đã tẩm nớc muối sinh lý, lau từ mu bàn tay đến gan bàn tay, ngón tay và cuối cùng là kẽ tay. Lau xong, cho tăm bông vào ống nớc muối sinh lý vô trùng, đậy nút bông, gửi về phòng xét nghiệm, bảo quản ở nhiệt độ dới 50C và xét nghiệm trong vòng 2 giờ.
b/ Các kỹ thuật, xét nghiệm đợc sử dụng
+ Nuôi cấy, xác định số lợng vi khuẩn: Làm theo thờng quy của FAO.
- Coliform tổng số: Sử dụng phơng pháp MPN.
Nguyên tắc của xét nghiệm này là dựa vào tính chất sinh vật hoá học của Coliform, đây là những vi khuẩn có khả năng lên men đờng Lactose, sinh axit và sinh hơi. Xét nghiệm này đợc thực hiện theo phơng pháp MPN (Most Probable Number) với môi trờng canh thang Lactose và sử dụng bảng chỉ số MPN để tính kết quả.
Tổng số Coliform đợc xác định bằng số ống dơng tính, sau khi nuôi cấy vào các ống canh thang lactoza mật bò ở 350C - 370C trong 24 - 48 giờ.
- Xác định E. coli (theo phơng pháp Vincent).
Nguyờn tắc: Dựa theo tớnh chất sinh vật hoỏ học của E.Coli: Phỏt triển
được ở mụi trường cú độ pH a xit, nhiệt độ thớch hợp 420C - 440C, lờn men đường Lactose, sinh hơi nhiều, nhanh và sinh Indol.
Tớnh kết quả: Những ống Vincent sau khi cấy chuyển cú sinh hơi và
Indol dương tớnh mới được tớnh kết quả.
. Cứ mỗi ống Vincent đặc đục cú sinh hơi và Indol dương tớnh là cú 20
E.Coli/lớt dung dịch kiểm nghiệm.
. 5 ống ống Vincent đặc đều đục cú sinh hơi và Indol dương tớnh là cú
100 E.Coli/lớt dung dịch kiểm nghiệm.
. 5 ống ống Vincent đặc đều khụng sinh hơi và Indol õm tớnh là cú dưới
20 E.Coli/lớt dung dịch kiểm nghiệm.
. 5 ống ống Vincent đặc đều khụng sinh hơi và Indol õm tớnh là cú dưới
20 E.Coli/lớt dung dịch kiểm nghiệm.
. Ống Vincent loóng (ống 2): ống cấy 1ml dung dịch kiểm nghiệm pha loóng 1/10 cú sinh hơi và Indol (+) là cú 10.000.000 E.Coli/ lớt dung dịch kiểm nghiệm.
- Xột nghiệm Clostridium welchii: Phương phỏp Wilson - Blair (Theo
Thường quy Viện VSDT Trung ương - 2005)
Nguyờn tắc: Dựa vào tớnh chất Cl.welchii chịu được nhiệt độ cao và
sinh khớ Hydrosunfua nờn cú khuẩn lạc bắt màu đen trong mụi trường thạch Wilson Blair (WB).
Tớnh kết quả: Đếm cỏc khuẩn lạc màu đen trũn trong mụi trường. Một
Số khuẩn lạc trong 10ml nước kiểm nghiệm được tớnh như sau: X vk/10ml = A + 10B + 100Cn
Trong đó:
X: Số khuẩn lạc Cl. welchii tính cho 10ml nớc kiểm nghiệm.
A: Số khuẩn lạc đếm đợc ở ống môi trờng cấy 10ml nớc kiểm nghiệm nguyên chất (không pha loãng).
B: Số khuẩn lạc đếm đợc ở ống môi trờng cấy 10ml nớc kiểm nghiệm pha loãng 1/10.
C: Số khuẩn lạc đếm đợc ở ống môi trờng cấy 10ml nớc kiểm nghiệm pha loãng 1/100.
n: Số đậm độ nớc kiểm nghiệm đã cấy.
+ Kỹ thuật nuôi cấy mẫu không khí xác định vi khuẩn hiếu khí và nấm mốc
Dựa vào tính chất của vi khuẩn hiếu khí là phát triển dễ dàng trong môi tr- ờng thạch thờng. Những hộp Petri đã lấy mẫu không khí đợc bảo quản rồi đa ngay về phòng xét nghiệm và để trong tủ ấm ở nhiệt độ 370C trong 24 - 48 giờ.
Kết quả đợc tính nh sau:
X/m3 KK = A.100.100S.K Trong đó:
X: Tổng số vi khuẩn trong 1 m3 không khí. A: Tổng số vi khuẩn trong một đĩa thạch. S: Diện tích của đĩa Petri (cm2).
K: Hệ số thời gian để đĩa Petri (5phút = 1; 10phút = 2; 15phút = 3). 100 = 100 cm2 quy ớc/5 phút = 10 lít.
100: Hệ số nhân để tính ra trong 1m3 không khí.
- Xét nghiệm Coliform tổng số: Sử dụng phơng pháp MPN. - Xét nghiệm E. coli: Bằngphơng pháp Vincent.
- Xét nghiệm Cl. welchii: Bằng phơng pháp Wilson - Blair.
+ Xác định dụng cụ còn mỡ dư
- Nguyên tắc:
Dung dịch xanh Metylen dễ dàng hấp phụ Lipid do đó bát, đĩa còn mỡ sẽ có mầu xanh với xanh Metylen
- Kết quả:
Nếu xuất hiện đốm xanh, mảng xanh bờ gọn chứng tỏ bát, đĩa rửa cha sạch
+ Phát hiện dụng cụ còn tinh bột - Nguyên tắc:
Sau khi rửa bát, đĩa còn dính tinh bột sẽ tạo mầu xanh với Iod - Kết quả:
Nếu không thấy mầu xanh xuất hiện chứng tỏ bát đĩa sạch
Nếu xuất hiện những chấm xanh, mảng xanh là bát đĩa rửa cha sạch
+Kỹ thuật nuôi cấy các mẫu từ da bàn tay người chế biến và người
chăm súc bệnh nhõn xỏc định vi khuẩn Coliform; E. coli và Cl. wellchii
Các xét nghiệm nớc, xét nghiệm không khí, xét nghiệm dụng cụ ăn uống, bàn ăn bàn chia, xét nghiệm tay nhõn viờn phục vụ đợc thực hiện tại Trung tõm Y học dự phũng tỉnhThái Bình.
c/ Phương phỏp phỏng vấn:
* Xõy dựng 3 bộ phiờ́u điều tra, hướng dõ̃n điờ̀u tra phự hợp với cỏc nhúm đối tượng được chọn vào điều tra:
* Khảo sỏt điều kiện ATTP tại cỏc cơ sở bếp ăn tập thể: Sử dụng phương phỏp quan sỏt trực tiếp và kiểm theo bảng kiểm đó chuẩn bị trước (phụ lục mẫu 2). Bộ cõu hỏi này được xõy dựng dựa vào mục tiờu nghiờn cứu và luật ATTP qui định tại Chương IV, mục 1, Điều 19 nhằm xỏc định:
- Điều kiện cơ sở: mụi trường, vị trớ, địa điểm, hệ thống nước chế biến, hệ thống thu gom chất thải, nước thải, rỏc thải của cơ sở.
- Điều kiện về trang thiết bị dụng cụ chế biến, bảo quản, bày bỏn thức ăn: Sử dụng bảng kiểm lập sẵn để thu thập thụng tin thực hiện vệ sinh bếp, mụi trường, dụng cụ, thực phẩm tại bếp ăn
- Điều kiện con người: Thực hiện quy định về tập huấn kiến thức VSATTP, khỏm sức khỏe, xột nghiệm người lành mang trựng.
* Điều tra kiến thức và thực hành về ATTP: Sử dụng bộ cõu hỏi được thiết kế sẵn để thu thập thụng tin kiến thức và thực hành về an toàn thực phẩm: Tiến hành phỏng vấn trực tiếp về kiến thức, thỏi độ và thực hành về ATTP theo bộ cụng cụ đó chuẩn bị trước (phụ lục mẫu số 1), sử dụng bảng kiểm để xỏc định hành vi của đối tượng ngay tại nơi chế biến bao gồm:
Nhận thức về quy định ATTP đối với cỏc cơ sở kinh doanh dịch vụ ăn uống: cỏc điều kiện về trang thiết bị, dụng cụ, điều kiện con người.
Cỏc yờu cầu ATTP đối với người sản xuất, chế biến, kinh doanh dịch vụ ăn uống
Thực hành ATTP trong sản xuất, chế biến
Thực hiện quy định về tập huấn kiến thức và khỏm sức khỏe định kỳ cho người trực tiếp sản xuất, chế biến, kinh doanh dịch vụ ăn uống. * Điều tra một số yếu tố ảnh hưởng tới cụng tỏc quản lý ATTP: Sử dụng bộ cõu hỏi được thiết kế sẵn để thu thập thụng tin về kiến thức của quản lý về ATTP, vai trũ của cỏc cơ quan trong việc hỗ trợ, đầu tư kinh phớ hỗ trợ cụng tỏc an toàn thực phẩm, những khú khăn về quản lý và tổ chức ăn uống cho bệnh nhõn hiện nay tại 2 bệnh viện (Phụ lục mẫu 3).
2.2.6. Cỏc tiờu chuẩn đỏnh giỏ
Đỏnh giỏ về địa điểm, thiết kế, vật liệu xõy dựng, nguồn nước, điều kiện cơ sở vật chất, điều kiện trang thiết bị dụng cụ, điều kiện về con người tại cỏc bếp ăn tập thể theo tiờu chớ đạt hay khụng đạt, theo Chương IV, mục 1 Điều 19, mục 4 Điều 28, Điều 29, Điều 30 của Luật ATTP ban hành và hướng dẫn thực hiện của thụng tư 15/2012/TT- BYT ban hành kốm theo quyết định số 15/2012/TT-BYT ngày 12/9/2012 về việc quy định điều kiện chung bảo đảm an toàn thực phẩm tại cỏc nhà ăn, BATT và cơ sở kinh doanh chế biến xuất ăn sẵn.
* Điều kiện chung bảo đảm an toàn thực phẩm đối với cơ sở sản xuất, kinh doanh thực phẩm:
a) Cú địa điểm, diện tớch thớch hợp, cú khoảng cỏch an toàn đối với nguồn gõy độc hại, nguồn gõy ụ nhiễm và cỏc yếu tố gõy hại khỏc.
b) Cú đủ nước đạt quy chuẩn kỹ thuật phục vụ sản xuất, kinh doanh thực phẩm.
c) Cú đủ trang thiết bị phự hợp để xử lý nguyờn liệu, chế biến, đúng gúi, bảo quản và vận chuyển cỏc loại thực phẩm khỏc nhau; cú đủ trang thiết bị, dụng cụ, phương tiện rửa và khử trựng, nước sỏt trựng, thiết bị phũng, chống cụn trựng và động vật gõy hại.
d) Cú hệ thống xử lý chất thải và được vận hành thường xuyờn theo quy định của phỏp luật về bảo vệ mụi trường.
đ) Duy trỡ cỏc điều kiện bảo đảm ATTP và lưu giữ hồ sơ về nguồn gốc, xuất xứ nguyờn liệu thực phẩm và cỏc tài liệu khỏc về toàn bộ quỏ trỡnh sản xuất, kinh doanh thực phẩm.
e) Tuõn thủ quy định về sức khoẻ, kiến thức và thực hành của người trực tiếp sản xuất, kinh doanh thực phẩm.
* Điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm đối với nơi chế biến, kinh doanh dịch vụ ăn uống:
a) Bếp ăn được bố trớ bảo đảm khụng nhiễm chộo giữa thực phẩm chưa qua chế biến và thực phẩm đó qua chế biến.
b) Cú đủ nước đạt quy chuẩn kỹ thuật phục vụ việc chế biến, kinh doanh thực phẩm.
c) Cú dụng cụ thu gom, chứa đựng rỏc thải, chất thải bảo đảm vệ sinh. d) Cống rónh ở khu vực cửa hàng, nhà bếp phải thụng thoỏt, khụng ứ đọng. e) Nhà ăn phải thoỏng, mỏt, đủ ỏnh sỏng, duy trỡ chế độ vệ sinh sạch sẽ, cú biện phỏp để ngăn ngừa cụn trựng và động vật gõy hại.
g) Cú thiết bị bảo quản thực phẩm, nhà vệ sinh, rửa tay và thu dọn chất thải, rỏc thải hàng ngày sạch sẽ.
h) Người đứng đầu đơn vị cú bếp ăn tập thể cú trỏch nhiệm bảo đảm ATTP.
* Điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm đối với cơ sở chế biến, kinh doanh dịch vụ ăn uống:
a) Cú dụng cụ, đồ chứa đựng riờng cho thực phẩm sống và thực phẩm chớn. b) Dụng cụ nấu nướng, chế biến phải bảo đảm an toàn vệ sinh.
c) Dụng cụ ăn uống phải được làm bằng vật liệu an toàn, rửa sạch, giữ khụ. d) Tuõn thủ quy định về sức khoẻ, kiến thức và thực hành của người trực tiếp sản xuất, kinh doanh thực phẩm.
* Điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm trong cụng tỏc chế biến và bảo quản thực phẩm:
a) Sử dụng thực phẩm, nguyờn liệu thực phẩm phải rừ nguồn gốc và bảo đảm an toàn, lưu mẫu thức ăn.
c) Thực phẩm bày bỏn phải để trong tủ kớnh hoặc thiết bị bảo quản hợp vệ sinh, chống được bụi, mưa, nắng và sự xõm nhập của cụn trựng và động vật gõy hại; được bày bỏn trờn bàn hoặc giỏ cao hơn mặt đất.
b/ Đánh giá các kết quả xét nghiệm
Việc đánh giá các kết quả xét nghiệm đợc dựa theo quyết định 1329/2002/ BYT-QĐ của Bộ y tế về Tiêu chuẩn vệ sinh ăn uống. Cụ thể:
STT Chỉ tiêu Đơn vị tính Tiêu chuẩn
1 Nớc - Coliform - E. coli - Cl. welchii Vikhuẩn/ 100 ml Vikhuẩn/ lít Vikhuẩn/ 10 ml < 10 < 20 0 2 Không khí - Vi khuẩn hiếu khí - Nấm mốc Vikhuẩn/m3 Số lợng/ m3 < 70 < 5 3 Tay nhân viên, bàn ăn bàn chia, dao thớt, dụng cụ ăn uống . . .
- Coliform - E. coli - Cl. welchii Vikhuẩn/ dm2 Vikhuẩn/ dm2 Vikhuẩn/ dm2 < 50 < 3 < 10
2.2.7. Tụ̉ chức thực hiợ̀n
+ Thành lọ̃p nhóm điờ̀u tra, tổ chức tập huấn đõ̀y đủ cho cỏc cỏn bộ tham gia nghiờn cứu đảm bảo thống nhất phương phỏp chọn đối tượng và phương phỏp thu thập thụng tin giữa cỏc cỏn bộ điều tra tại tất cả địa bàn chọn nghiờn cứu.
+ Tiến hành tiền trạm thảo luận nhúm và phỏng vấn sõu cỏc cỏn bộ lónh đạo, quản lý để lựa chọn mẫu điều tra.
+ Tụ̉ chức thực hiợ̀n điờ̀u tra thực địa tụ̉ng hợp, phõn tích đánh giá: (1) Tiến hành phỏng vấn trực tiếp cỏc cỏn bộ quản lý về cỏc hiểu biết, và giải phỏp về cụng tỏc ATTP tại bếp ăn tập thể.
(2) Tiến hành phỏng vấn trực tiếp người tham gia chế biến thực phẩm về kiến thức và thực hành về ATTP theo bộ cụng cụ đó chuẩn bị.
(3) Khảo sỏt điều kiện ATTP tại cỏc bếp ăn tập thể bằng phương phỏp quan sỏt trực tiếp và kiểm theo bảng kiểm đó chuẩn bị trước.
(4) Lấy mẫu xột nghiệm cỏc chỉ tiờu vi sinh
2.2.8. Cỏc biện phỏp khắc phục sai số
Để khống chế sai số trong quỏ trỡnh nghiờn cứu, chỳng tụi tiến hành cỏc biện phỏp như sau:
- Bộ cụng cụ đó được thử nghiệm và hoàn thiện trước khi tiến hành triển khai nghiờn cứu.
- Cỏc phương ỏn trả lời trong bộ phiếu điều tra đều được mó húa trước để thuận tiện cho điều tra viờn và người nhập phiếu.
- Tất cả cỏc điều tra viờn được tập huấn kỹ trước khi tiến hành nghiờn cứu về nội dung bộ phiếu điều tra, kỹ năng phỏng vấn, kỹ năng quan sỏt.
- Cỏc xột nghiệm được thực hiện theo quy trỡnh chuẩn
- Cỏc phiếu điều tra được làm sạch trước khi nhập vào mỏy vi tớnh.
2.2.9. Phương phỏp xử lý số liệu
- Toàn bộ số liệu điều tra được nhập mỏy tớnh bằng phần mềm Epi data 3.1 và xử lý bằng phần mềm Stata 10.0.
- Kết quả nghiờn cứu được trỡnh bày bằng bảng tỷ lệ %, biểu đồ.
- Sử dụng test thống kờ y học χ² để so sỏnh kết quả nghiờn cứu dưới dạng tỷ lệ. Sự khỏc biệt được coi là cú ý nghĩa thống kờ với p <0,05.
Chương 3
Bảng 3.1: Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiờn cứu
Cỏc đặc điểm
Cỏn bộ quản lý Người chế biến, phục vụ BV Văn Mụn (n=16) BV Quỳnh Lập (n=26) BV Văn Mụn (n=22) BV Quỳnh Lập (n=28) SL % SL % SL % SL % Giới Nam Nữ 7 9 43,8 56,2 23 3 88,5 11,5 7 15 31,8 60,2 10 18 35,7 64,3 Tuổi 21-40 41-60