Bệnh lý Thiếu máu sơ sinh Có thiếu máu Khơng thiếu máu Tổng OR 95% CI n % n % n % Nhiễm trùng sơ sinh Có 18 27,7 47 72,3 65 27,9 1,9 1,02 – 3,8 Không 28 16,7 140 83,3 168 72,1 p < 0,05 Nhiễm trùng huyết Có 12 48 13 52 25 10,7 4,7 2,0 – 11,2 Không 34 16,3 174 83,7 208 89,3 p < 0,05 Nhận xét:
Tỷ lệ NTSS là 27,9%. Trong nhóm có NTSS có tỷ lệ TMSS cao hơn nhóm khơng NTSS (27,7 và 16,7%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. NTSS có liên quan đến TMSS với OR = 1,9.
Tỷ lệ nhiễm trùng huyết sơ sinh là 10,7%. Trong nhóm có NTHSS tỷ lệ TMSS là 48% cao gấp 3 lần nhóm khơng NTHSS (16,3%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. NTHSS có liên quan đến TMSS với OR = 4,7.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN BÀN LUẬN
Nghiên cứu thực hiện trên 233 bệnh nhân sơ sinh bệnh lý giai đoạn sớm vào điều trị tại khoa Nhi Sơ sinh – Cấp cứu, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ 01/8/2018 đến 30/7/2019. Từ những kết quả nghiên cứu có một số ý kiến bàn luận:
4.1. Tỷ lệ và đặc điểm thiếu máu sơ sinh
4.1.1. Tỷ lệ thiếu máu sơ sinh giai đoạn sớm
Qua biểu đồ 3.1 cho thấy, tỷ lệ thiếu máu sơ sinh bệnh lý giai đoạn sớm
là 19,7%. Điều này chỉ ra, một tỷ lệ không nhỏ ở trẻ sơ sinh 1 – 7 ngày tuổi có tình trạng thiếu máu, chiếm 1/5 số trẻ sơ sinh giai đoạn sớm nhập khoa Nhi sơ sinh. Thiếu máu gây ra những hậu quả bất lợi ngắn hạn và dài hạn. Thiếu máu làm giảm sự tăng trưởng về thể chất và chậm phát triển tinh thần vận động [54], [77]. Do đó, nhận biết và điều trị thiếu máu càng sớm càng tốt, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh. Vì vậy khi chăm sóc và ni dưỡng trẻ sơ sinh bệnh lý các bác sỹ lâm sàng nhi khoa cần chú ý đến tình trạng thiếu máu bên cạnh các bệnh lý thường gặp trong giai đoạn này như suy hô hấp, nhiễm trùng sơ sinh, vàng da tăng bilirubin tự do…điều đó giúp thúc đẩy sự phát triển của trẻ đồng thời tăng khả năng phục hồi bệnh đang mắc. Sau khi sinh, việc cung cấp oxy cho cơ thể chuyển từ nhau thai sang phổi, PaO2 tăng nhanh chóng, Hb bão hịa hồn tồn với oxy. Với chức năng tim bình thường, việc cung cấp oxy đến các mơ tăng lên nhanh chóng tức thì, làm giảm đột ngột nồng độ erythropoietin, sụt giảm hồng cầu lưới và RBC. Trong giai đoạn này, tỷ lệ tế bào tiền thân hồng cầu trong tủy xương giảm từ 35% khi sinh xuống cịn 15% hoặc ít hơn sau tuần đầu tiên [90]. Đồng thời có sự thay đổi về sinh lý, sinh lý bệnh và huyết học sâu sắc trong tuần đầu tiên sau sinh. Ở hầu hết trẻ sơ sinh, có sự gia tăng huyết sắc tố sau 2 giờ tuổi và đạt đến ngưỡng từ 8 đến 12 giờ tuổi. Nồng độ huyết sắc tố
giảm từ thời điểm này và tiếp tục giảm trong vài tuần tới. Khoảng 8 tuần tuổi, nồng độ hemoglobin đạt mức thấp nhất, khoảng 11,2 g/dL [19], [40], [83].
Thiếu máu là một tình trạng thường gặp ở trẻ sơ sinh. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Bình (2016) trên 268 trẻ sơ sinh 1-7 ngày tuổi có 21,3% thiếu máu [3] và kết quả nghiên cứu của Sunmin Lee cùng cộng sự năm 2015 trên 193 trẻ sơ sinh tại Hoa Kỳ có 21% thiếu máu [59].
Một số nghiên cứu khác lại đưa ra tỷ lệ thiếu máu ở sơ sinh bệnh lý thấp hơn. Tác giả Nguyễn Thị Kiều Nhi tiến hành nghiên cứu mô tả trên 223 trường hợp sơ sinh bệnh lý cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở trẻ sơ sinh là 12,8% [26]. Nghiên cứu của Ionela NS và cộng sự (2013) tại Timisoara – Romania cho biết có 3,06% trẻ sơ sinh thiếu máu [80].
Thiếu máu ở thời kì sơ sinh có thể do các ngun nhân: chảy máu, tăng phá hủy hồng cầu và giảm sinh hồng cầu. Và TMSS cũng chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố như tình trạng sức khỏe mẹ, điều kiện chăm sóc trong q trình mang thai, bất thường trong quá trình chuyển dạ, bất thường về phần phụ của thai, các bệnh trẻ đang mắc…[20]. Mặt khác, biến đổi về mặt huyết động ở trẻ sơ sinh, đặc biệt sơ sinh giai đoạn sớm là rất lớn. Điều này có thể lý giải cho sự khác biệt về tỷ lệ thiếu máu ở trẻ sơ sinh trong các nghiên cứu.
Theo giới tính
Bảng 3.1 cho biết, tỷ suất giới tính sơ sinh nam cao hơn nhiều so với nữ (nam/nữ: 134/99). Khi tìm hiểu tỷ lệ thiếu máu sơ sinh theo giới, chúng tơi nhận thấy rằng nữ giới có tỷ lệ TMSS cao hơn nam giới (23,2% so với 17,2%). Điều này là do điều hòa quá trình sản sinh hồng cầu ngồi vai trị chính của erythropoietin, một số hormon khác cũng ảnh hưởng đến q trình tạo HC trong đó có hormone sinh dục androgen. Các hormone androgen kích thích sự tạo hồng cầu do tác động trực tiếp lên tủy tạo máu và làm tăng tiết EPO [36].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn Kết quả ở bảng 3.2 cho biết tỷ lệ thiếu máu sơ sinh giai đoạn sớm ở nhóm trẻ < 37 tuần và ≥ 37 tuần là tương đương nhau (20,0% và 19,5%).
Nguyễn Thị Thanh Bình khi tìm hiểu nồng độ Hb ở trẻ sơ sinh bệnh lý giai đoạn sớm đưa ra cùng nhận định, tỷ lệ Hb < 135 g/l ở sơ sinh < 37 tuần và 37 – 42 tuần là như nhau (29,4 và 29,5%) [3]. Một số tác giả khác lại đưa ra tỷ lệ thiếu máu ở sơ sinh non cao hơn đủ tháng. Simon IN (2013) cho biết tỷ lệ thiếu máu ở trẻ đủ tháng là 2,36% và non tháng là 11,19% [80]. Nguyễn Thị Huyền Trang, sơ sinh non tháng có tỷ lệ thiếu máu cao hơn sơ sinh đủ tháng (29,8% và 20,9%) [29].
Trong nghiên cứu của chúng tơi, khơng có bệnh nhân già tháng nên phân nhóm theo tuổi thai được chia theo nhóm non tháng và đủ tháng. Tỷ lệ thiếu máu sơ sinh khơng có sự khác biệt về tỷ lệ thiếu máu giữa sơ sinh non tháng và đủ tháng. Liệu rằng, mức giảm Hb sau sinh của trẻ sinh non (còn gọi là thiếu máu sinh non) hay gặp vào giai đoạn sơ sinh muộn hoặc giai đoạn ngoài sơ sinh. Và thiếu máu giai đoạn sớm được quan sát ở trẻ sơ sinh đủ tháng là một biểu hiện của tình trạng bệnh lý thực thụ. Sau khi sinh, trẻ có sự giảm dần nồng độ Hb và đạt mức thấp nhất ở 8 – 10 tuần tuổi. Nồng độ Hb ở sơ sinh đủ tháng đạt 100 -120 g/l và sơ sinh non tháng có thể ở mức 70 – 80 g/l [90]. Thực tế cho thấy, địa điểm nghiên cứu là khoa Nhi Sơ sinh Cấp cứu của một bệnh viện tuyến trung ương khu vực miền núi phía Bắc, nơi tiếp nhận gần một nửa số trẻ nhập viện trong ngày đầu tiên là sơ sinh non suy hơ hấp, cịn trẻ đủ tháng nhập khoa nhi trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng phức tạp, nặng nề, đến viện muộn… khi mà đáp ứng của hệ thống huyết học đã rõ ràng.
Kết quả ở bảng 3.2 cũng cho biết: Thiếu máu ở nhóm trẻ < 32 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất 25%, nhóm trẻ từ 32 đến 34 tuần chiếm 19,2 % và nhóm trẻ từ 34 đến 37 tuần chiếm 18,8 %. Với kết quả này, chúng tơi tìm thấy sự tương đồng
với nghiên cứu của Nguyễn Thị Huyền Trang (2011) tỷ lệ Hb < 140g/l của nhóm trẻ < 33 tuần và 33 – 37 tuần lần lượt là 33,3% và 29,1% [29].
Theo cân nặng lúc sinh, kết quả từ bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ TMSS ở các nhóm sơ sinh như sau: CNLS bình thường 19%, CNLS thấp 20,3% và CNLS rất thấp 23,5%. Nghiên cứu của Ionela Nicoleta Simion trên 7.703 trẻ sơ sinh chỉ ra rằng, sơ sinh < 1000g có 3,08% thiếu máu, sơ sinh 1000 -1500g có 3,07% thiếu máu và sơ sinh 1500 – 2500g có 3,06% thiếu máu [80].
Như vậy, sơ sinh càng non tỷ lệ thiếu máu sơ sinh càng cao; cân nặng lúc sinh càng thấp tỷ lệ thiếu máu sơ sinh càng cao. Bởi thiếu máu ở trẻ đẻ non và sơ sinh cân nặng thấp là do giảm sinh hồng cầu, đời sống hồng cầu bị rút ngắn và mất máu [81], [90]. Trẻ càng sinh non, nồng độ HbF càng cao. Nồng độ oxy trong máu tăng lên nhanh chóng sau tiếng khóc chào đời, đường cong phân ly oxy dịch chuyển dần dần do sự chuyển đổi từ HbF có ái lực cao với oxy sang HbA có ái lực với oxy thấp hơn từ tuần thai 34-36 đến 3 tháng sau sinh. Sự gia tăng của chất 2,3-diphosphoglycerate trong hồng cầu cho phép Hb dễ dàng giải phóng oxy [90]. Trong thời gian mang thai, hầu hết sắt từ cơ thể người mẹ được chuyển sang cho con trong 3 tháng cuối của thai kỳ. Trẻ càng non càng thiếu sắt tạo máu. Đồng thời, Erythropoietin không được truyền qua rau thai, nó được sản xuất ở gan trong 6 tháng đầu và chuyển sang thận trong 3 tháng cuối của thai kỳ. Nguyên hồng cầu ở trẻ sơ sinh khá nhạy cảm với EPO, tuy nhiên khi dự trữ sắt giảm thì khả năng này cũng giảm theo [81]. Hơn nữa, đời sống hồng cầu ở trẻ sơ sinh chỉ bằng 1/2 - 2/3 hồng cầu trưởng thành (120 ngày). Trẻ sơ sinh đủ tháng đời sống hồng cầu từ 60 – 90 ngày và giảm còn 35 – 50 ở trẻ non tháng [83], [58], [72]. Cuối cùng, mất máu do lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm góp phần làm tăng tỷ lệ thiếu máu ở trẻ đẻ non bởi thể tích máu ở trẻ đẻ non thấp. Trong tuần đầu tiên sau sinh, trung bình mỗi ngày trẻ sinh non mất máu từ 0,8-3,1ml/kg làm xét nghiệm [70], [81]. Theo các báo cáo trước
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thơng tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn đây, mất máu cho xét nghiệm là nguyên nhân chính của thiếu máu của trẻ đẻ non, đặc biệt là trong vài tuần đầu tiên của cuộc đời [51].
Theo kích thước so với tuổi thai
Kết quả nghiên cứu từ bảng 3.4 chỉ ra rằng, khơng có trẻ sơ sinh lớn SVTT bị thiếu máu, tỷ lệ thiếu máu ở nhóm trẻ sơ sinh nhỏ SVTT chiếm tỷ lệ cao nhất 21,2%, thiếu máu ở nhóm sơ sinh tương ứng SVTT chiếm 20,1%.
Bàn về vấn đề này, chúng tơi nhận thấy có nét tương đồng với nhận định của Widness JA khi cho biết tỷ lệ thiếu máu tỷ lệ nghịch với trẻ sơ sinh cân nặng thấp so với tuổi thai và ước tính có khoảng 60-80% trẻ sơ sinh cân nặng rất thấp so với tuổi thai bị thiếu máu, cần phải truyền khối hồng cầu [91]. Một nghiên cứu tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế cũng cho biết, khơng có trường hợp sơ sinh quá dưỡng thiếu máu trong 7 ngày đầu sau sinh [29].
Trong nghiên cứu của chúng tơi, kích thước SVTT của trẻ sơ sinh được đánh giá qua biểu đồ Lubchenco dựa vào cân nặng so với tuổi thai. Trẻ sơ sinh nhỏ SVTT là nguyên nhân hàng đầu của tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chu sinh. Tỷ lệ tử vong càng cao nếu tuổi thai càng nhỏ, cân nặng càng thấp, và nếu trẻ sống được, khả năng chậm phát triển tinh thần - vận động có thể xảy ra hoặc để lại di chứng thần kinh, chỉ số IQ thấp, mang gánh nặng về tâm lý - kinh tế cho gia đình và đứa trẻ. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thu Hằng (2016), nguy cơ tử vong của nhóm trẻ sơ sinh nhỏ SVTT cao gấp 4,9 lần so với nhóm trẻ sơ sinh không nhỏ SVTT (p < 0,05) [15]. Kết quả nghiên cứu của chúng tơi, góp phần minh chứng thêm vào mơ hình thiếu máu ở trẻ em, cụ thể hơn là thiếu máu sơ sinh. Từ đó, cần có các chương trình chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em, đảm bảo dinh dưỡng ngay từ trước khi mang thai giúp bà mẹ tăng cân hợp lý, phát triển dinh dưỡng thai nhi tương xứng với tuổi thai
4.1.2. Đặc điểm thiếu máu ở trẻ sơ sinh
Bảng 3.5 cho thấy da vàng là triệu chứng hay gặp nhất 56,5%, khó thở 52,2%, da xanh/ niêm mạc nhợt 50%, nhịp tim nhanh 28,3%, tiếng thổi tâm thu 15,2% và gan lách to 4,3%. Tương ứng với điều này, tỷ lệ TMSS trong một số bệnh lý như suy hô hấp sơ sinh 52,2%, vàng da bệnh lý – nhiễm trùng sơ sinh 39,1%, hạ đường huyết 32,6%, bất thường bẩm sinh 15,2%, (biểu đồ 3.2)
Nghiên cứu của Đặng Văn Chức lại cho thấy nhịp tim nhanh chiếm tỷ lệ 72,9%, da vàng 57,4%, khó thở/tím tái 36,8%, da xanh 36,1%, tiếng thổi tâm thu 7,3% và gan lách to 2,5% [9]. Qua đó thấy rằng: Khơng giống như thiếu máu ở lứa tuổi ngoài sơ sinh, triệu chứng da xanh/niêm mạc nhợt gặp ở 100% các trường hợp, nhịp tim nhanh gặp trên 80% (theo Nguyễn Thị Hoàng Tuyết, 2016) [31]. Bizzarro MJ và cộng sự cũng cho rằng, để phát hiện thiếu máu sơ sinh trên lâm sàng thì khám da có ý nghĩa đặc biệt nếu có da xanh và vàng da [39]. Trong thiếu máu sơ sinh, triệu chứng da xanh có thể bị che lấp bởi triệu chứng của vàng da sinh lý, đỏ da sinh lý và da vàng có khi thường gặp hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, trong 46 bệnh nhân TMSS 7 bệnh nhân có tiếng thổi tâm thu (15,2%), cao hơn của tác giả Đặng Văn Chức 7,3% [10], đây cũng là một tỷ lệ khá cao trong thiếu máu. Sở dĩ như vậy là vì bệnh nhân của chúng tơi tiếng thổi khơng đơn thuần là tâm thu cơ năng do thiếu máu mà còn nằm trong các bệnh cảnh tim bẩm sinh có kèm theo tiếng thổi tâm thu thực thể.
Tình hình truyền máu sơ sinh cho trẻ sơ sinh thiếu máu ở lần lấy máu đầu tiên chiếm tỷ lệ 6,5% (biểu đồ 3.3). Tỷ lệ truyền máu trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoài Hương tại Bệnh viện Từ Dũ (1,6%) [17]. Lý giải cho sự khác biệt này là do NC của chúng tơi tính trên trẻ sơ sinh có thiếu máu trong 7 ngày đầu, trong khi Nguyễn Thị Hồi Hương tính trên tổng số sơ sinh nhập viện. Hiện tại các rủi ro liên quan đến truyền máu (truyền nhầm nhóm máu, lây nhiễm mầm bệnh…) đã giảm đáng kể song một số bất lợi như viêm ruột hoại tử, xuất huyết não, bệnh phổi mạn tính,
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn ROP được cho là có liên quan đến truyền máu sơ sinh. Chiến lược truyền máu hạn chế có kiểm sốt tiếp tục được các hiệp hội nhi sơ sinh thế giới nghiên cứu để đưa ra mức tối ưu áp dụng truyền máu cho trẻ sơ sinh [41].
Đặc điểm cận lâm sàng
Kết quả từ bảng 3.6 cho thấy RBC và Hct giảm dưới -2SD chiếm tỷ lệ rất cao (73,9% và 97,8%); MCV, MCH và MCHC giảm dưới -2SD chiếm tỷ lệ rất thấp, tỷ lệ lần lượt là 8,7%, 10,9% và 2,2%. Kết quả của chúng tôi tương đồng với Simion IN [80] khi cho biết 95,3% bệnh nhân TMSS có Hct < 45%, 62% bệnh nhân có MCV > 100 fl. Qua đó thấy rằng, thiếu máu sơ sinh có sự sụt giảm đáng kể về số lượng HC nhưng chất lượng HC giảm chiếm một phần rất nhỏ.
Lượng máu của trẻ sơ sinh trải qua sự thay đổi lớn trong những ngày đầu đời. Hầu hết các thay đổi này liên quan đến quá trình mất máu và tan máu như mất máu trước sinh (chảy máu trong rau thai, truyền máu song thai, truyền máu thai sang mẹ...), mất máu trong sinh (rau bong non, rau tiền đạo, đứt rách cuống rốn, rạch vào rau thai khi mổ lấy thai...), tan máu mắc phải do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO – Rh, nhiễm trùng sơ sinh... Trong khi giảm sản xuất hồng cầu bẩm sinh, tan máu do bệnh hồng cầu bẩm sinh là nhóm nguyên nhân hiếm gặp ở trẻ sơ sinh. Phần lớn các bất thường về HC bẩm sinh không biểu hiện cho