CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.4. Biến số và cách định nghĩa các biến số nghiên cứu
2.4.1. Biến số nghiên cứu về phía trẻ sơ sinh
- Giới tính: gồm hai giới nam hoặc nữ
+ Sơ sinh non tháng: dưới 37 tuần gồm: Sơ sinh cận non từ 34 - 36 tuần, sơ sinh non vừa từ 32 - 33 tuần, sơ sinh rất non từ 28 - 31 tuần
+ Sơ sinh đủ tháng: từ 37 - 41 tuần + Sơ sinh quá ngày sinh: ≥ 42 tuần. Cách xác định tuổi thai:
+ Cách 1: Dựa vào ngày đầu tiên của kì kinh cuối cùng. Bình thường khoảng 280 ngày = 40 tuần, ngày dự kiến sinh = ngày + 7, tháng (+ 9 hoặc – 3); ngày sinh – ngày đầu tiên KCC = tổng số ngày/7 = số tuần. Cách này áp dụng cho bà mẹ nhớ KCC và kinh nguyệt đều.
+ Cách 2: Trường hợp khơng nhớ ngày đầu tiên của KCC có thể dựa vào ngày dự kiến sinh trên siêu âm thai trong quý đầu cho phép xác định ngày có thai (sai số 5 ngày) [20].
+ Cách 3: Theo tiêu chuẩn Nhi khoa: Khám lâm sàng trẻ sơ sinh, dựa vào bảng đánh giá tuổi thai của Finstrom (phụ lục 2) [4].
- Cân nặng lúc sinh chia làm 3 nhóm [20], [42]:
+ Sơ sinh cân nặng bình thường: cân nặng lúc sinh ≥ 2500 g + Sơ sinh cân nặng thấp: cân nặng lúc sinh từ 1500 - 2499 g + Sơ sinh cân nặng rất thấp: cân nặng lúc sinh từ 1000 - 1499g
- Kích thước SVTT được đánh giá qua cân nặng so với tuổi thai dựa vào biểu đồ Lubchenco (phụ lục 1) gồm 3 mức:
+ Nhỏ SVTT: Cân nặng dưới 10 độ bách phân của cân nặng tương ứng tuổi thai.
+ Tương ứng SVTT: Cân nặng trong khoảng 10 đến 90 độ bách phân của cân nặng tương ứng tuổi thai.
+ Lớn SVTT: Cân nặng trên 90 độ bách phân của cân nặng tương ứng tuổi thai [52], [63].
- Đặc điểm lâm sàng
+ Da xanh/ niêm mạc nhợt: Dấu hiệu da xanh, niêm mạc nhợt được đánh giá ở những nơi mà giường mao mạch có thể nhìn rõ qua da và niêm mạc như kết mạc, lịng bàn tay, giường móng tay, da vùng mặt….
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn + Da vàng: Quan sát, miết da phát hiện da vàng từ mặt đến toàn thân theo phân độ vàng da Kramer, da có màu vàng khi nồng độ bilirubin trong máu ở trẻ sơ sinh tăng cao (>119 µmol/l) [66].
+ Nhịp tim nhanh: tần số tim > 160 lần/phút [4]
+ Lách to: Lách nằm trong khoang phúc mạc áp sát cơ hoành và thành bụng sau bên ở vị trí 3 xương sườn cuối. Lách lớn về phía dưới, ra sau, sang phải và liên quan chặt chẽ với cơ hồnh, do đó khối lách di động theo nhịp thở. Bình thường khơng sờ thấy lách, khi sờ thấy lách là dấu hiệu lách to [19].
+ Khó thở: nhịp thở ≥ 60 lần/ phút hoặc < 30 lần/phút; cánh mũi phập phồng, đùn bọt mép, thở rên; rút lõm lồng ngực nặng [6]
+ Thiếu máu trong một số bệnh lý thời kỳ sơ sinh: suy hô hấp, ngạt, vàng da bệnh lý, nhiễm trùng sơ sinh, nhiễm trùng huyết sơ sinh, giảm tiểu cầu, hạ đường huyết...
+ Truyền máu: Bệnh nhân được truyền khối hồng cầu - Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 2.1. Chỉ số huyết học – sinh hóa trẻ sơ sinh [1], [2].
Chỉ số
Huyết học
1 – 3 ngày tuổi 4 – 7 ngày tuổi Trung bình -2SD Trung bình -2SD RBC (T/l) 5,3 4,0 5,1 3,9 Hb (g/l) 185 145 175 135 Hct (%) 56 45 54 42 MCV (fl) 108 95 107 88 MCH (pg) 34 31 34 28 MCHC (g/l) 330 290 330 280
Sinh hóa máu
Protein tồn phần 41 – 63 (g/L)
Bệnh lý sơ sinh:
Ngạt sơ sinh: Tại phòng sinh, đánh giá ngạt ngay sau sinh đối với trẻ sơ
sinh đủ tháng ở 1 phút và 5 phút bằng chỉ số APGAR dựa vào 5 triệu chứng:
Bảng 2.2. Chỉ số Apgar [5] Điểm Điểm
Chỉ số 0 1 2
Nhịp tim (lần/phút) Khơng có, rời rạc < 100 > 100
Động tác thở Không thở, ngáp Chậm, thở rên Khóc to
Trương lực cơ Giảm nặng Giảm nhẹ Bình thường
Kích thích Khơng cử động Ít cử động Cử động tốt
Màu da Trắng, tái Tím đầu chi Hồng hào
Đánh giá: Tổng số điểm
8 – 10: Không ngạt, 6 – 7: Ngạt nhẹ, 4 – 5: Ngạt nặng, ≤ 3: Ngạt rất nặng. Đối với trẻ sơ sinh non, đánh giá ngạt sơ sinh bằng chỉ số Silverman dựa vào 5 triệu chứng lâm sàng:
Bảng 2.3. Chỉ số Silverman [20] Điểm Điểm
Chỉ số 0 1 2
Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực < bụng Ngược chiều
Co kéo liên sườn 0 + ++
Lõm hõm ức 0 + ++
Cánh mũi phập phồng 0 + ++
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Đánh giá: Tổng số điểm
< 3 Không ngạt 3 – 5 Ngạt nhẹ > 5 Ngạt nặng
Suy hô hấp sơ sinh:
Suy hơ hấp là tình trạng rối loạn khả năng trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch dẫn đến giảm Oxy và tăng CO2 trong máu động mạch. Chẩn đốn xác định suy hơ hấp cấp khi PaO2 < 50 mmHg và/hoặc PaCO2 > 60 mmHg, và pH < 7,25 [4]. Trên lâm sàng chẩn đoán SHH sơ sinh dựa vào [5], [6]:
- Thay đổi nhịp thở: thở nhanh > 60l/ph, hoặc thở chậm < 30l/ph, cơn ngừng thở > 20 giây hoặc < 20 giây kèm theo nhịp tim < 100 lần/phút
- Dấu hiệu thở gắng sức: phập phồng cánh mũi, rút lõm lồng ngực nặng, thở rên.
- Tím tái: quan sát màu sắc da quanh mơi, gốc mũi, đầu chi kết hợp đo SpO2 ở tay hoặc chân bệnh nhân bằng máy mornitoring. Suy hô hấp sơ sinh khi SpO2 < 90% (khơng có hỗ trợ oxy) hoặc SpO2 < 94 % (có hỗ trợ oxy) [6], [68]
Vàng da sơ sinh bệnh lý:
Vàng da bệnh lý khi vàng da xuất hiện sớm (trước 24h với trẻ đủ tháng, trước 36h với trẻ non tháng), da vàng đậm – rõ, vàng da toàn thân, tốc độ vàng da tăng nhanh > 5mg%/ 24h (85µmol/l/24h), kèm theo các dấu hiệu khác như li bì, bỏ bú, nơn trớ, rối loạn thân nhiệt, ngưng thở...vàng da > 8 ngày với trẻ đủ tháng, > 15 ngày với trẻ đẻ non [20]
Hoặc dựa vào nồng độ bilirubin trong máu ngoại vi tăng cao vượt mức sinh lý. Bilirubin gián tiếp > 12 mg/dl ( trẻ đủ tháng) hoặc > 15 mg/dl ( trẻ non tháng) hay bilirubin tự do tăng trên 205 µmol/l (trẻ đủ tháng), trên 256 µmol/l (trẻ non tháng) [5].
Nhiễm trùng sơ sinh là mọi bệnh lý nhiễm trùng xảy ra trong 28 ngày đầu sau sinh. NTSS bao gồm bệnh lý nhiễm trùng huyết (sepsis) và nhiễm trùng khu trú (local) như mắt, da, rốn, phổi, màng não, cơ, xương, khớp...[4].
Chẩn đốn NTSS [5], [20]: có ít nhất 2 triệu chứng lâm sàng trong 8 nhóm triệu chứng và triệu chứng cận lâm sàng (+).
Dấu hiệu lâm sàng
1) Trẻ “không” khỏe mạnh
2) Triệu chứng toàn thân: Rối loạn thân nhiệt, vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc, hốc hác, môi khô, sụt cân.
3) Triệu chứng thần kinh: kích thích, co giật, thóp phồng, giảm trương lực cơ, hơn mê
4) Triệu chứng tim mạch: xanh tái, nổi vân tím, refill > 3s, nhịp tim nhanh > 160lần/phút, hạ huyết áp
5) Triệu chứng hơ hấp: xanh tím, thở rên, rối loạn nhịp thở, thở nhanh > 60 lần/phút hoặc cơn ngừng thở > 20 giây, rút lõm lồng ngực nặng hoặc ral ẩm ở phổi
6) Triệu chứng tiêu hóa: bỏ bú/ bú kém, nơn chớ, chướng bụng, dịch dạ dày nâu bẩn, ỉa chảy,
7) Triệu chứng da niêm: hồng ban, mủ da – rốn, vàng da trước 24 giờ, phù cứng bì (tiên lượng rất xấu)
8) Triệu chứng huyết học: tử ban, xuất huyết rải rác, gan lách to…
Dấu hiệu cận lâm sàng
+ Ni cấy tìm vi khuẩn trong máu, dịch não tủy, dịch nội khí quản, dịch dạ dày, dịch mủ…tối thiểu 1ml/mẫu
+ Công thức máu: Bạch cầu > 25.000/mm3, hoặc < 5000/mm3; tiểu cầu < 100.000/mm3
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn + Xquang phổi hình ảnh viêm phổi
+ Các xét nghiệm do hậu quả nhiễm trùng gây ra: điện giải đồ, khí máu, đường, protein, ure, creatinin, men gan có thể biến loạn
Chẩn đốn nhiễm trùng huyết sơ sinh (NTHSS_sepsis) dựa vào lâm sàng – cận lâm sàng [96]:
Lâm sàng: Rối loạn thân nhiệt: nhiệt độ nách > 37,5 °C hoặc < 35,5 °C;
Rối loạn nhịp tim: ≥ 180 lần/phút hoặc ≤ 100 lần/phút; Rối loạn hô hấp: thở nhanh > 60 lần/ phút, RLLN nặng, thở rên; Tinh thần: Kích thích, khóc thét, giảm vận động, li bì, hơn mê; Bỏ bú, bú kém, nôn trớ; Hạ huyết áp; Refill > 3 giây.
Cận lâm sàng: Cấy máu dương tính; Lactat > 3 mmol/l; Số lượng bạch
cầu tăng > 34 G/l hoặc giảm < 5 G/l; Bạch cầu trung tính chưa trưởng thành > 10%; Giảm số lượng tiểu cầu < 100 G/l; CRP tăng > 10 mg/l; Procalcitonin tăng > 0,08 mg/ml; IL-6 hoặc IL-8 > 70 pg/ml; PCR dương tính.
Chẩn đốn:
NTHSS xác định khi cấy máu dương tính hoặc PCR dương tính kèm các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm.
NTHSS nhiều khả năng: xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng kèm ít nhất hai kết quả CLS khi cấy máu âm tính
NTHSS nghi ngờ: xuất hiện các biểu hiện lâm sàng kèm tăng CRP hoặc IL-6/IL-8 khi cấy máu âm tính [96].
Hạ đường huyết sơ sinh
Hạ đường huyết khi nồng độ glucose huyết thanh dưới 47 mg/dl hay glucose huyết < 2,6 mmol/l [6].
Giảm tiểu cầu sơ sinh
Giảm tiểu cầu sơ sinh khi số lượng tiểu cầu dưới 150.000/mm3 [21].
Bất thường bẩm sinh
Bất thường bẩm sinh hay còn được gọi là dị tật bẩm sinh, quái thai dị dạng. Bất thường bẩm sinh là các bất thường cấu trúc (dị tật ống thần kinh, tim bẩm sinh,
khe hở mơi – vịm miệng, thừa ngón...) hoặc bất thường chức năng (rối loạn chuyển hóa, suy giáp trạng, thiếu enzyme G6PD, khiếm thính...) có thể được xác định trước sinh hoặc sau sinh [20].
2.4.2. Biến số nghiên cứu về phía mẹ
- Tuổi mẹ gồm 3 nhóm: < 20 tuổi, 20 – 35 tuổi và ≥ 35 tuổi
- Dân tộc: Kinh và dân tộc khác
- Nghề nghiệp: nghề đem lại thu nhập chính gồm nghề làm ruộng, cơng nhân, hành chính sự nghiệp và nghề tự do
- Địa dư: gồm 2 nhóm thành thị và nơng thơn - Chiều cao: gồm hai nhóm ≤ 150 cm và > 150 cm
- Cân nặng tăng trong thai kỳ: Đánh giá dựa vào Khuyến nghị về Dinh dưỡng cho phụ nữ có thai của bộ y tế [7] gồm:
< 12kg: Tăng ít
≥ 12kg: Tăng cân đúng mức.
- Số con hiện có: gồm hai nhóm ≤ 2 con và ≥ 3 con - Số lần mang thai: gồm hai nhóm ≤ 3 lần và ≥ 4 lần
- Khoảng cách giữa hai lần sinh: chia làm hai nhóm đẻ dày (khoảng cách sinh < 3 năm) và không đẻ dày (khoảng cách sinh ≥ 3 năm)
- Bổ sung sắt gồm hai nhóm: Bổ sung sắt đầy đủ (bổ sung 60mg sắt/ngày trong suốt quá trình mang thai [7]) và bổ sung sắt không đầy đủ.
- Thói quen hút thuốc: hút chủ động hoặc thụ động khi sống cùng nhà, làm việc cùng hoặc thường xuyên tiếp xúc với khói thuốc lá trong thời gian mang thai
- Bệnh lý của mẹ trong thời gian mang thai
Thiếu máu: Thiếu máu ở phụ nữ có thai được xác định khi Hb < 110 g/l [5]. Tăng huyết áp thai kỳ (huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp
tâm trương ≥ 90 mmHg từ tuần thứ 20 của thai kỳ) [5].
Tiền sản giật: phụ nữ mang thai có tăng huyết áp thai kỳ và protein niệu
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Bệnh khác (bệnh lý tim mạch, thận tiết niệu…)
- Thời gian chuyển dạ chia làm hai nhóm: chuyển dạ kéo dài > 24 giờ và chuyển dạ ≤ 24 giờ
- Cách sinh chia làm hai nhóm: Mổ lấy thai và đẻ đường âm đạo
2.4.3. Biến số nghiên cứu về phía thai và phần phụ của thai
- Thời gian vỡ ối là thời gian tính từ khi vỡ ối đến lúc sinh được chia làm hai nhóm ối vỡ ≥ 18 giờ và ối vỡ < 18 giờ
- Số thai trong lần mang thai này, chia làm hai nhóm: đơn thai và đa thai (≥ 2 thai)
- Rau thai: Các đặc điểm về rau thai bao gồm
Rau thai bình thường: rau bám đúng vị trí, bong đúng thời điểm, phát
triển đúng giai đoạn
Rau tiền đạo: Rau tiền đạo là rau bám một phần hay toàn bộ vào đoạn dưới
tử cung gây chảy máu vào 3 tháng cuối của thai kỳ, trong chuyển dạ và sau đẻ [5].
Rau bong non: Rau bong non là rau bám đúng vị trí nhưng bong một
phần hay tồn bộ bánh rau trước khi sổ thai [5].
Rau thai khác như rau cài răng lược, rau canxi hóa độ 3-4….