Thuốc điều trị bệnh khi mang thai?

7. Chẩn đoán bệnh lý sơ sinh giai đoạn sớm:………

 Ngạt sơ sinh  Vàng da sơ sinh bệnh lý

 Suy hô hấp sơ sinh  Bất thường bẩm sinh

 Nhiễm trùng sơ sinh  Hạ đường huyết sơ sinh

 Sepsis  Giảm tiểu cầu sơ sinh

8. Tình trạng ra viện?

1. Khỏi 2. Chuyển viện 3. Xin về 4. Tử vong

9. Ghi chú: ………... ………

III. THÔNG TIN VỀ MẸ - Họ và tên Mẹ:………Mã BN ... - Năm sinh: ... - Dân tộc: ... - Chiều cao: ... - Số cân nặng tăng khi mang

thai

... - Bắt đầu bổ sung Sắt từ tháng thứ……đến tháng thứ …… của thai kỳ. - Phơi nhiễm khói thuốc:

1. Chủ động hút thuốc lá/lào trong thai kỳ? A. Có B. Không

2. Hút thuốc thụ động: Tiếp xúc thường xuyên với khói thuốc như sống cùng nhà hoặc làm việc cùng với người hút thuốc?

A. Có B. Không

- Thường xuyên sử dụng rượu/ bia/ Chè/ Cà phê? A. Có B. Không

- Bệnh lý mẹ khi mang thai

 Thiếu máu (Hb……….g/l)

 Tăng Huyết áp (HA =……/…….mmHg)

 Tiền sản giật

 Bệnh tim mạch:………

 Bệnh thận tiết niệu:……….

 Bệnh tiêu hóa:……….

 Bệnh khác:……….

- Thuốc điều trị bệnh khi mang thai? ...

- Tiền sử sản phụ khoa:  Tổng số lần mang thai?……….lần  Số con sinh ra hiện sống?...con  Khoảng cách giữa hai lần sinh gần nhất?...tháng………năm. - Quá trình chuyển dạ lần này:  Thời gian chuyển dạ?………….giờ  Thời gian ối vỡ cách lúc sinh?………giờ  Nhiệt độ:……….℃. Huyết áp………..…..mmHg  Tai biến trước sinh:  Nhiễm trùng

 Rỉ ối  Chảy máu

 Khác ...

- Rau thai: A. Rau thai bình thường B. Rau thai bệnh lý  Rau bong non

 Rau tiền đạo

 Bệnh lý rau thai khác………..

- Các kết quả xét nghiệm của mẹ (nếu có)...

………..

- Các bất thường khác của mẹ (nếu có)………..

Thái Nguyên, ngày..….tháng……..năm 201….

Người thực hiện