MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP
- Họ và tên người bệnh: PHẠM THỊ THU H…. Tuổi:31 Giới: Nữ - Địa chỉ: Đại Kim - Hoàng Mai - Hà Nội
- Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
- Ngày/giờ vào viện: 09 giờ ngày 03/06/2020
- Lý do vào viện: Sản phụ sau đẻ 3,5 tháng đang cho con bú sốt + đau vú phải - Chăm sóc người bệnh + chẩn đốn y khoa : Chăm sóc người bệnh viêm tắc tuyến vú.
+ Ngày chăm sóc thứ nhất, NB với chẩn đốn điều dưỡng: Người bệnh đau, sốt lo lắng do viêm vú.
Người bệnh có nguy cơ áp xe vú do viêm tắc tia sữa.
Người bệnh khơng cho con bú mẹ trực tiếp vì sợ đau và sợ mất thẩm mĩ.
Sau khi được chăm sóc tích cực:động viên, tư vấn, hướng dẫn, thực hiện điều trị bằng các phương pháp vật lý trị liệu:
NB và gia đình bớt lo lắng, hiểu về tình trạng của mình.
Người bệnh hiểu và đồng ý thực hiện những tư vấn và hướng dẫn của điều dưỡng.
Người bệnh có niềm tin tập cho con bú mẹ trực tiếp. + Ngày chăm sóc thứ 2, NB với chẩn đốn điều dưỡng:
NB vẫn cịn đau, đỡ sốt và bớt lo lắng.
NB đã tập cho con bú mẹ trực tiếp nhưng bé ko thích khóc. NB cịn nguy cơ áp xe vú do viêm.
Sau khi được chăm sóc NB:
NB thêm niềm tin và quyết tâm thực hiện cho con bú mẹ đã cho con bú được 2 lần mỗi lần 5 phút.
Tia sữa thông hạn chế.
NB đã biết cách tự xoa bóp và vắt sữa. + Ngày chăm sóc 3, NB với chẩn đoán điều dưỡng:
NB khi tập cho con bú trẻ vẫn khóc khó chịu. Tia sữa vẫn thông hạn chế.
Sau khi được chăm sóc NB:
NB thêm niềm tin và quyết tâm thực hiện cho con bú mẹ: NB đã cho con bú được 4 lần mỗi lần 7 phút, cảm giác cho con bú đã thoải mái hơn.
Tia sữa thông .
NB đã biết cách tự xoa bóp và vắt sữa.
BM biết cách tự xử lý những vấn đề gặp phải khi cho con bú mẹ. Sau 3 ngày điều trị và chăm sóc NB ổn định ra viện.
2.1.CHĂM SÓC NGƯỜI BÊNH VIÊM TẮC TUYẾN VÚ NGÀY THỨ NHẤT: 2.1.1. Nhận định: 09 giờ ngày 03/06/2020
* Quá trình bệnh lý:
Sản phụ sau đẻ mổ 3,5 tháng đang nuôi con bằng sữa mẹ, đau vú phải cách đây 4 ngày và kèm theo sốt 2 ngày nay. Người bệnh đã tự dùng kháng sinh Zinnat 500mg, Alphachoai 2 ngày nay. Sáng nay, sản phụ không thấy đỡ đau và sốt nên đến khám tại khoa khám Phụ tự nguyện Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội khám được chẩn đoán là viêmtắc tuyến vú phải .
2.1.1.1. Hiện tại:
09 giờ ngày 03/06/2020 bệnh nhân viêm tắc tuyến vú phải ngày thứ nhất điều trị tại viện.
Cơ năng:
- Bệnh nhân mệt mỏi, lo lắng về tình trạng tắc sữa của mình. Đêm hơm trước cũng lo lắng khơng ngủ được.
- Người bệnh không cho con bú được phải hút bằng máy hút sữa. Thực thể:
- Toàn trạng: người bệnh tỉnh táo, da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da. Thể trạng bình thường.
+ Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 85 l/p Huyết áp: 110/60 mmHg
Nhiệt độ: 38,6o C
Nhịp thở: 18 l/p
+ Vú trái: tiết sữa tốt, khơng có khối khu trú.
+ Vú phải: núm vú viêm, vị trí 12g dưới núm vú có khối viêm nóng đỏ đau kích thước 10 x15 Mm. - Bụng mềm di dộng đều theo nhịp thở. Cận lâm sàng: - Công thức máu: Hồng cầu: 4.1 x10x12g/l Huyết sắc tố: 124 g/l Bạch cầu: 14.2 x 10x 9/l Tiểu cầu: 190x 10x9/l - CRP: 21 - Đông máu: Fibrinogen: 4.43 g/l APTT thời gian: 33.5 s APTTr : 1.12
PT thời gian: 11.2 s INR: 1.04
PT%: 94 % - Siêu âm vú:
+ Thùy phải: Nhu mơ: vị trí 12 giờ dưới nũm vú có khối thưa âm KT 15x 20 mm.
+ Thùy trái: Nhu mô đậm âm, không thấy khối khu trú. + Hệ thống ống tuyến khơng giãn.
+ Hệ đêm: bình thường.
+ Liên quan hạch nách không to.
2.1.1.2. Tiền sử:
Sản khoa: Thai phụ có thai lần đầu, chưa sảy nạo hút lần nào. Phụ khoa:
- BN bắt đầu thấy kinh năm 14 tuổi, kinh nguyệt đều, chu kỳ 30 ngày. - BN chưa điều trị bệnh phụ khoa gì.
Tiền sử bệnh lý :
- Gia đình và bản thân khỏe mạnh, khơng mắc bệnh gì. - Khơng dị ứng thuốc và thức ăn đã dùng.
Hồn cảnh gia đình: kinh tế khá. 2.1.2. Chẩn đốn điều dưỡng:
2.1.2.1. Người bệnh đau, sốt do viêm vú. 2.1.2.2. Người bệnh có nguy cơ áp xe vú.
2.1.2.3. Người bệnh không cho con bú mẹ trực tiếp. 2.1.3. Lập kế hoach chăm sóc:
2.1.3.1. Hạ sốt, giảm đau cho người bệnh.
2.1.3.2. Giảm nguy cơ áp xe vú cho người bệnh.
2.1.3.3. Động viên người bệnh kiên trì tập cho con bú mẹ trực tiếp. 2.1.4. Các can thiệp/ biện pháp chăm sóc của điều dưỡng:
** 09h5’: an ủi, động viên và giải thích cho người bệnh và gia dình về tình trạng bệnh của bệnh nhân để người bệnh hiểu và an tâm điều trị.
- Động viên người nhà an ủi, gần gũi bệnh nhân để bệnh nhân không stress. - Hướng dẫn người bệnh chườm mát và cách dùng thuốc hạ sốt, giảm đau. - Thực hiện y lệnh: Paracetamol 500 mg x 02 viên Uống.
**09h20: Động viên người bệnh kiên trì tập cho con bú.
- Hướng dẫn người bệnh cách cho con bú đúng: tư thế bú đúng và cách ngậm bắt vú đúng.
- Hướng dấn cách vắt sữa hiệu quả phòng chống tắc tia sữa: hướng dẫn cách vắt sữa bằng tay, cách dùng máy hút sữa đúng cách, không nên quá lạm dụng máy hút sữa.
- Tư vấn, hướng dẫn phát hiện những dấu hiệu nguy hiểm bất thường cần đến khám ngay.
Hình ảnh 2.1: Hướng dẫn NB cách vắt sữa bằng tay và cách dùng máy hút sữa đúng cách.
**09h30: Thực hiện y lệnh:
- Điều trị tắc tia sữa 1 bên bằng phương pháp vật lý trị liệu: *Chiếu đèn tần phổ( hoặc chiếu tia hồng ngoại)
. Đèn chiếu thẳng vng góc với vùng da cần điều trị. . P: 150 W. . Khoảng cách từ đèn đến da: 50 cm. Hình ảnh 2.2: NB chiếu đèn tần phổ *Chiếu sóng ngắn điều trị. - Chọn đặt tiêu cực đúng vị trí
- Chỉnh cơng suất điều trị vùng vú: 20-30W.
- Thời gian điều trị: 10 phút/ lần.
ữa ssữa
Hình ảnh 2.3: NB chiếu sóng ngắn điều trị. *Tiến hành xoa bóp, massage vú kết hợp hướng dẫn người bệnh để họ có thể *Tiến hành xoa bóp, massage vú kết hợp hướng dẫn người bệnh để họ có thể tự làm tại nhà.
- Massage ngực trước khi vắt sữa sẽ phóng thích hooc mơn kíc thích phản xạ tiết sữa của người mẹ, giúp sữa về dễ dàng hơn và nhanh hơn.
Massage ngực cũng giúp phòng tránh căng tức ngực, viêm núm vú và tăng khả năng sản xuất của người mẹ.
Bước 1: Dùng 2-3 ngón tay massage ngực theo hình trịn xốy trơn ốc từ ngồi vào phía núm vú.
Bước 2: Dùng lòng bàn tay vuốt từ chân bầu vú dẫn ra đầu núm vú.
Bước 3: Đặt ngón tay cái và tay trỏ xung quang quần vú, dùng các ngón tay cịn lại đỡ vú. Sau đó vắt nhẹ nhàng sữa ra.
Bước 4: Xoay tay cái và tay trỏ xung quang quầng vú để vắt kiệt hết sữa ra.
Hỉnh ảnh 2.4: Hướng dẫn Massage vú.
- Hướng dẫn dùng tiếp đơn thuốc kháng sinh và kháng viêm đủ 7 ngày.
**10g: Động viên người bệnh kiên trì tập cho con bú mẹ trực tiếp:
- Xây dựng niềm tin cho người bệnh: Tư vấn, hướng dẫn bà mẹ cho con bú đúng cách.
- Kêu gọi người nhà, gia đình cùng hỗ trợ người bệnh trong việc nuôi con bằng sữa mẹ.
2.1.5. Đáng giá kết quả chăm sóc:
- Người bệnh vầ gia đình bớt lo lắng, hiểu về tình trạng của mình. - Thực hiện y lệnh đúng đủ, an toàn.
-Người bệnh hiểu và đồng ý thực hiện những tư vấn và hướng dẫn của điều dưỡng.
- Người bệnh có niềm tin tập cho con bú mẹ trực tiếp.
2.2. CHĂM SÓC NGƯỜI BÊNH VIÊM TẮC TUYẾN VÚ NGÀY THỨ HAI: 2.2.1. Nhận định: 9g10 ngày 04/06/2020 bệnh nhân viêm tắc tuyến vú phải ngày thứ 2 điều trị tại viện.
- NB vẫn còn đau, đỡ sốt và bớt lo lắng.
- NB còn nguy cơ áp xe vú do viêm. 2.2.2. Chẩn đoán Điều dưỡng:
2.2.2.1. NB vẫn còn đau, đỡ sốt và bớt lo lắng.
2.2.2.2. NB đã tập cho con bú mẹ trực tiếp nhưng bé ko thích khóc. 2.2.2.3. NB còn nguy cơ áp xe vú do viêm.
2.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc: 2.2.3.1. Giảm đau cho NB.
2.2.3.2. Củng cố niềm tin cho NB để kiên trì tập cho con bú mẹ. 2.2.3.3. Giảm nguy cơ áp xe vú cho NB: thực hiện y lệnh. 2.2.4. Các can thiệp/ biện pháp chăm sóc của điều dưỡng:
2.2.4.1. Động viên tinh thần, củng cố niềm tin để NB kiên trì tập cho con bú. 2.2.4.2. Thực hiện y lệnh điều trị thông tắc sữa một bên.
2.2.5. Đánh giá:
- NB thêm niềm tin và quyết tâm thực hiện cho con bú mẹ. - Tia sữa thông hạn chế.
- NB đã biết cách tự xoa bóp và vắt sữa.
2.3. CHĂM SÓC NGƯỜI BÊNH VIÊM TẮC TUYẾN VÚ NGÀY THỨ BA:
2.3.1. Nhận định: 9g10 ngày 05/06/2020 bệnh nhân viêm tắc tuyến vú phải ngày thứ 3điều trị tại viện.
- NB đã tập cho con bú mẹ trực tiếp, bé đã chịu bú nhưng thỉnh thoảng khơng thích khóc.
- Tia sữa vẫn cịn thơng hạn chế. 2.3.2. Chẩn đoán điều dưỡng:
2.3.2.1. NB khi tập cho con bú trẻ vẫn khóc khó chịu. 2.3.2.2. Tia sữa vẫn thông hạn chế.
2.3.3. Lập kế hoạch chăm sóc
2.3.3.1. Động viên tinh thần, củng cố niềm tin để NB kiên trì tập cho con bú. 2.3.3.2. Thực hiện y lệnh điều trị thông tắc sữa một bên.
2.3.4. Các can thiệp/ biện pháp chăm sóc của điều dưỡng:
2.3.4.1. Động viên tinh thần, củng cố niềm tin để NB kiên trì tập cho con bú. 2.3.4.2. Thực hiện y lệnh điều trị thông tắc sữa một bên.
2.3.5. Đánh giá:
- NB thêm niềm tin và quyết tâm thực hiện cho con bú mẹ. - Tia sữa thông .
- NB đã biết cách tự xoa bóp và vắt sữa.