Trong thời gian từ tháng 6/2017 đến tháng 12/2017, nghiên cứu thu thập được 539 mẫu bệnh phẩm ngoáy trực tràng/phân từ 185 bệnh nhân.
3.1. Tỷ lệ bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem tại
khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ƣơng sử dụng môi trƣờng chọn lọc CHROMagarTMmSuperCARBATM
3.1.1. Tỷ lệ bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem
Bảng 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem
Bệnh nhân n %
Bệnh nhân nhập viện điều trị tại khoa HSTC 185 100 Bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng
carbapenem 58
31,4 Bệnh nhân không mang vi khuẩn A. baumannii
kháng carbapenem 127
68,6
Nhận xét: Theo Bảng 3.1, nghiên cứu thu tuyển được 185 bệnh nhân nhập
viện điều trị vào khoa hồi sức tích cực. Xác định được 58 bệnh nhân mang vi khuẩn
A. baumannii kháng carbapenem chiếm tỷ lệ 31,4% (58/185). 127 bệnh nhân không
mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem có tỷ lệ 68,6% (127/185).
Theo một nghiên cứu tại Áo năm 2017 cho thấy có tới 50% bệnh nhân mang vi khuẩn Gram âm đa kháng, tuy nhiên nghiên cứu lại không phát hiện được vi khuẩn đường ruột nào kháng carbapenem. Trong đó có 47% bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng ciprofloxacin nhưng nhạy cảm với carbapenem. Tuy
nhiên nghiên cứu này được thực hiện không phải tại khoa HSTC mà tại khoa chăm sóc điều trị bệnh nhân bị rối loạn ý thức nằm lâu ngày và bệnh nhân được nằm phòng riêng [54].
Theo tác giả Lê Xuân Ngọc, năm 2017, nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học viêm phổi liên quan đến thở máy trên bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực,
bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy hầu hết các căn nguyên gây viêm phổi chủ yếu là các vi khuẩn Gram âm (95,1%), vi khuẩn hàng đầu là Acinetobacter spp., các chủng Acinetobacter spp. có mức độ KKS rất cao gần 100% kháng cephalosporin thế hệ 3 và 4, gần 90% kháng carbapenem và khoảng 80% kháng quinolon [8].
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đắc Trung năm 2017 tại Bệnh viện Thái Nguyên, cho thấy trên 75% chủng A. baumannii kháng với các kháng sinh thông
thường dùng trong bệnh viện; kháng với nhóm carbapenem (imipenem và meropenem) là 78 chủng (80,41%). Vi khuẩn này còn nhạy cảm với colistin và cefoperazole/sulbatam [9].
Nghiên cứu của tác giả Ngô Thị Hồng Phương năm 2013, cho thấy 96,7% các chủng A. baumannii kháng imipenem, 100% kháng meropenem [13]. Điều này phù hợp với các kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả. Đây thật sự là hiện trạng đáng lo ngại vì sự đề kháng với các loại KS rất cao của vi khuẩn A. baumannii, KS imipenem cũng gần như khơng cịn tác dụng với vi khuẩn này.
Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Thanh Hà, năm 2014 thì các chủng vi khuẩn
A. baumannii kháng imipenem và meropenem có tỷ lệ kháng khá cao lần lượt là 76,5% và 81,3%, ngoài ra kháng với nhóm cephalosporin là trên 83%, kháng với nhóm aminoglycoside là trên 80%, kháng với nhóm Fluoquinolon là trên 81% [4]. Sự kháng thuốc của vi khuẩn là rất cao, có nguy cơ nhiễm A. baumannii từ môi trường trong bệnh viện. Chứa một nguồn A. baumannii có khả năng tồn tại lâu dài trong mơi trường bệnh viện và tích tụ nhiều cơ chế kháng thuốc khác nhau. Từ đó có khả năng kháng với nhiều loại KS được sử dụng trong bệnh viện, và do vậy nếu như lây nhiễm A. baumannii từ các nguồn trong bệnh viện thường kháng cao và tử vong cao. Việc ngăn ngừa lây nhiễm A. baumannii từ môi trường bệnh viện vào cơ thể người là hết sức cần thiết. Đặc biệt là môi trường HSTC, nơi mà tập trung nhiều bệnh nhân nặng, khó điều trị và có tỷ lệ sử dụng KS cao cũng như thường thay đổi KS. Do vậy việc tích lũy và gây đột biến gen kháng thuốc thường xảy ra, hậu quả làm khó khăn cho điều trị, kiểm sốt sự kháng thuốc và một chính sách sử dụng KS thích hợp cho khoa HSTC và lâm sàng khác là rất quan trọng [32].
Hình 3.1: Bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem Nhận xét: Kết quả Hình 3.1 cho thấy, trong tổng số 58 bệnh nhân mang vi Nhận xét: Kết quả Hình 3.1 cho thấy, trong tổng số 58 bệnh nhân mang vi
khuẩn A. baumannii kháng carbapenem thì có 25 bệnh nhân mang một loại VK A. baumannii kháng carbapenem chiếm tỷ lệ 43% (25/58) và 33 bệnh nhân không chỉ
mang A. baumannii kháng carbapenem mà còn mang các vi khuẩn đa kháng khác
như K. pneumoniae, E. coli, P. aeruginosa, E. cloacae chiếm tỷ lệ 57% (33/58). Theo báo cáo của tác giả Đặng Văn Ninh và cộng sự tại Hội nghị Hô Hấp năm 2016, cho biết trong 64 bệnh nhân tại khoa HSTC có 52 (81%) bệnh nhân phân lập được một căn nguyên gây bệnh, còn lại 12 (19%) bệnh nhân là phân lập được hai căn nguyên gây bệnh. Nhóm P. aeruginosa và A. baumannii chiếm tỷ lệ 67% (51/76), riêng A. baumannii là 63% (48/76), P. aeruginosa chỉ có 4% (3/76), các căn nguyên đáng chú ý sau A. baumannii về tỷ lệ là S. aureus (9%), K. pneumoniae (8%) và E. coli (8%). Có tất cả 51 mẫu phân lập, tỷ lệ đề kháng carbapenem (kháng cả imipenem và meropenem) là 94% (48/51), chỉ có 3 mẫu (6%) là nhạy với carbapenem (nhạy với cả imipenem và meropenem) [2].
0 10 20 30 40 50 60 Tổng số Mang A. baumannii kháng carbapenem đơn độc Mang A. baumannii và các vi khuẩn khác kháng carbapenem 58 25 33
Bảng 3.2: Sự phân bố của 58 bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem Bệnh nhân n=58 Mang số chủng vi khuẩn kháng carbapenem % 25 1 loại 43,1 27 2 loại 46,6 4 3 loại 6,9 2 4 loại 3,4
Nhận xét: Bảng 3.2 cho thấy trong tổng số 58 bệnh nhân mang vi khuẩn A.
baumannii kháng carbapenem thì có 25 bệnh nhân chỉ mang vi khuẩn A. baumannii
kháng carbapenem chiếm tỷ lệ 43,1% (25/58). 27 bệnh nhân ngoài mang vi khuẩn
A. baumannii kháng carbapenem còn mang thêm một loại vi khuẩn kháng carbapenem chiếm tỷ lệ 46,6% (27/58). 4 bệnh nhân ngoài mang A. baumannii
kháng carbapenem còn mang thêm 2 loại vi khuẩn kháng carbapenem chiếm 6,9% (4/58). 2 bệnh nhân ngoài mang A. baumannii kháng carbapenem còn mang thêm 3 loại vi khuẩn kháng carbapenem chiếm 3,4% (2/58). Bệnh nhân trong nghiên cứu ngồi mang một loại vi khuẩn cịn mang các loại vi khuẩn khác nữa.
Nghiên cứu ở Đức của tác giả Claudia Reinheimer năm 2017 cũng cho thấy rằng bệnh nhân không chỉ mang một loại vi khuẩn mà còn mang các loại vi khuẩn khác [38].
3.1.2. Số lượng bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem tại các thời điểm các thời điểm
Hình 3.2: Số lƣợng bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem tại các thời điểm
Nhận xét: Hình 3.2 cho thấy, tại thời điểm nhập viện, nghiên cứu đã phân
lập xác định được 20 bệnh nhân mang chủng A. baumannii kháng carbapenem trong tổng số 167 bệnh nhân được thu mẫu bệnh phẩm chiếm tỷ lệ 12% (20/167). Trong quá trình điều trị, nghiên cứu xác định được 45 bệnh nhân mang chủng A. baumannii kháng carbapenem trong tổng số 144 bệnh nhân được thu thập mẫu bệnh
phẩm chiếm tỷ lệ 31,3% (45/144). Tại thời điểm bệnh nhân ra viện, nghiên cứu chỉ xác định được 2 bệnh nhân mang chủng A. baumannii kháng carbapenem trong tổng số 16 bệnh nhân được thu thập mẫu bệnh phẩm chiếm tỷ lệ 12,5% (2/16).
Nghiên cứu của tác giả Reem Aljindan năm 2015 tiến hành sàng lọc bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem tại khoa HSTC ở 2 bệnh viện Ả Rập Xê Út phát hiện được 47 chủng Acinetobacter spp. là 8,3% (47/565), trong đó có 35 chủng A. baumannii kháng carbapenem là 6,2%, (35/565) [95]. Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tơi.
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Thời điểm nhập viện Trong q trình điều trị Ra viện
167 144 16 20 45 2
BN lấy được mẫu BN mang A. baumannii kháng carbapenem
3.1.3. Tỷ lệ bệnh nhân mang các loại vi khuẩn khác kháng carbapenem tại các thời điểm
Hình 3.3: Số lƣợng bệnh nhân mang các loại vi khuẩn khác kháng carbapenem tại các thời điểm carbapenem tại các thời điểm
Nhận xét: Hình 3.3 cho thấy trong 167 bệnh nhân nhập viện, nghiên cứu đã
xác định được 39 bệnh nhân mang các vi khuẩn khác kháng carbapenem chiếm tỷ lệ 23,3% (39/167). Trong tổng số 144 bệnh nhân được thu thập mẫu trong q trình điều trị, có 95 bệnh nhân mang các vi khuẩn khác kháng carbapenem chiếm tỷ lệ 66% (95/144). Tại thời điểm ra viện, nghiên cứu chỉ lấy được bệnh phẩm từ 16 bệnh nhân và xác định được 8 bệnh nhân mang các vi khuẩn khác kháng carbapnem chiếm tỷ lệ 50% (8/16).
Một nghiên cứu ở Thái Lan của tác giả Anong Kiddee năm 2018, cho thấy tỷ lệ vi khuẩn Gram âm kháng carbapenem tại khoa HSTC là 11,6%. Trong đó A. baumannii là 5,4% (15/275), K. pneumoniae là 3,3% (9/275). Trong quá trình nằm
viện thì vi khuẩn Gram âm kháng carbapenem là 25,2% (52/206), trong đó A. baumannii là 13,6% (28/206), K. pneumoniae là 6,3% (13/206) [28]. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Thời điểm nhập
viện Trong quá trình điều trị Ra viện
167 144 16 39 95 8
BN lấy được mẫu
BN mang các vi khuẩn khác kháng carbapenem
Hình 3.4: Sự phân bố của các vi khuẩn kháng carbapenem ở 185 bệnh nhân Nhận xét: Hình 3.4 cho thấy trong tổng số 185 bệnh nhân được thu thập mẫu
bệnh phẩm làm xét nghiệm sàng lọc vi khuẩn kháng carbapenem, thì có 110 bệnh nhân mang vi khuẩn K. pneumoniae chiếm tỷ lệ 59,4% (110/185), 58 bệnh nhân
mang vi khuẩn A. baumannii chiếm tỷ lệ 31,4% (58/185), 58 bệnh nhân mang vi khuẩn E. coli chiếm tỷ lệ 31,4% (58/185), 9 bệnh nhân mang vi khuẩn P. aeruginosa chiếm tỷ lệ 4,9% (9/185), 9 bệnh nhân mang vi khuẩn E. cloacae chiếm
tỷ lệ 4,9% (9/185), 6 bệnh nhân mang vi khuẩn A. nosocomialis chiếm tỷ lệ 3,2% (6/185), 2 bệnh nhân mang vi khuẩn E. asburiae chiếm tỷ lệ 1,1% (2/185) và 1 bệnh nhân mang vi khuẩn Citrobacter freundii chiếm tỷ lệ 0,5% (1/185).
Nghiên cứu của tác giả Vũ Đình Phú, năm 2016 đươc thực hiện tại khoa HSTC ở Việt Nam cho thấy vi khuẩn thường gặp nhất là A. baumannii 24,4% (177/726), P. aeruginosa 13,8% (100/726), K. pneumoniae 11,6% (84/726), với tỷ lệ vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem là 89,2% (149/167), P. aeruginosa
kháng carbapenem là 55,7% (49/88). Khoảng hơn 5% vi khuẩn đường ruột được phân lập kháng carbapenem, trong đó có 14,9% là vi khuẩn K. pneumoniae kháng carbapenem (11/74) [111]. 110 58 58 9 9 6 2 1 Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Enterobacter cloacae Acinetobacter nosocomialis Enterobacter asburiae Citrobacter freundii
Có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến việc tỷ lệ bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem như bệnh nhân ở HSTC hầu hết ăn uống qua đường
xông, bệnh nhân nằm viện dài ngày, suy giảm miễn dịch, sức đề kháng kém. Yếu tố quan trọng là sử dụng kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 và carbapenem. Bệnh nhân bị can thiệp bởi các thủ thuật xâm lấn như thở máy, đặt ống nội khí quản, ống thơng đường tiết niệu, khơng có phịng cách ly riêng, việc chăm sóc vệ sinh bệnh nhân chưa tốt và điều kiện vệ sinh buồng bệnh chưa được đảm bảo. Ngồi ra cịn có thể bị lây nhiễm chéo từ nhân viên y tế, dẫn đến sự lây lan vi khuẩn đa kháng trong môi trường bệnh viện, đặc biệt là môi trường HSTC.
3.1.4. Tỷ lệ bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem theo độ tuổi
Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem theo độ tuổi
Độ tuổi n=58 %
18-35 tuổi 5 8,6
36-55 tuổi 22 37,9 Trên 55 tuổi 31 53,4
Nhận xét: Theo Bảng 3.3, trong tổng số 58 bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem thì chủ yếu là bệnh nhân trên 55 tuổi, chiếm tỷ lệ
53,4%. Cao hơn so với bệnh nhân có độ tuổi từ 18-55 (46,5%), độ tuổi trung bình là 58 tuổi.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như các nghiên cứu của các tác giả khác, như nghiên cứu của tác giả Zollner-Schwetz ở Áo, năm 2017, độ tuổi trung bình là 58,2 ± 13,6 [54]. Nghiên cứu của Garcia-Gamendia và cộng sự, tuổi trung bình là 53,5 tuổi ± 15,1 tuổi, của Sang Oh Lee và cộng sự, tuổi trung bình là 56,6 tuổi [61, 97], của tác giả Yu-Chen Tseng, Bệnh viện Đại học Taipei, Taiwan, tuổi trung bình 65,5 ± 16 tuổi [120] và cũng tương tự như nhiễm khuẩn huyết do các tác nhân gây bệnh khác, theo nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc Thảo trên bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết tại khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Chợ Rẫy, tuổi trung bình là 58,2 ± 18,8 tuổi [16]. Nghiên cứu của tác giả Wang-Huei Seng và cộng sự, năm 2010 cũng cho thấy tuổi trung bình là 63 tuổi [113]. Tương tự như của tác giả Ngô Thị Hồng Phương năm 2013, đa phần các bệnh nhân nhiễm A. baumannii là các bệnh nhân trên 50 tuổi [13]. Nghiên cứu của tác giả Vũ Đình Phú năm 2016, độ tuổi trung bình 61 tuổi [111].
3.1.5. Tỷ lệ bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem theo giới tính
Hình 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân mang A. baumannii kháng carbapenem theo giới tính Nhận xét: Hình 3.5 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem nhiều hơn so với bệnh nhân nữ (79% bệnh nhân nam
so với 21% bệnh nhân nữ).
Tỷ lệ về giới tính trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu khác, như nghiên cứu của tác giả Lê Xuân Ngọc năm 2017 cho biết tỷ lệ bệnh nhân nam là 64% (80/125) cao hơn so với bệnh nhân nữ 36% (45/125) [8]. Như của tác giả Garcia-Garmendia và cộng sự, năm 2001, thực hiện so sánh trên những bệnh nhân nhiễm khuẩn do A. baumannii và các tác nhân khác, tại khoa hồi sức tích cực, Tây Ban Nha có tỷ lệ nam giới đều cao ở hai nhóm (67%) [61, 66], của Xavier Corbella và cộng sự, 2000 khi nghiên cứu A. baumannii kháng carbapenem tại bệnh viện Tây Ban Nha cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam là 74% [117].
Nam 79% Nữ
Nghiên cứu của tác giả Wang-Huei Seng và cộng sự, năm 2010 cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam là 62,5% [113]. Của tác giả Ngô Thị Hồng Phương và cộng sự, năm 2013, nghiên cứu tình hình kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii phát hiện được tại viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn so với bệnh nhân nữ (83,3% bệnh nhân nam so với 16,7% bệnh nhân nữ) [13]. Nghiên cứu của tác giả Vũ Đình Phú năm 2016 cũng cho thấy có tới 63,9% bệnh nhân là nam giới [111]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hà năm 2014, tỷ lệ bệnh nhân nam 59,2% cao hơn so với bệnh nhân nữ 40,8% [4].
3.1.6. Tỷ lệ bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem theo nơi chuyển bệnh
Bảng 3.4: Bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem theo nơi chuyển bệnh
Nơi chuyển bệnh n=58 %
Vào thẳng 4 6,9
Chuyển từ bệnh viện khác đến 54 93,1
Nhận xét: Bảng 3.4 cho thấy hầu hết bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem được chuyển từ bệnh viện khác đến chiếm tỷ lệ
93,1% (54/58). Điều này cũng phù hợp vì khoa HSTC Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương là tuyến cao nhất điều trị các bệnh truyền nhiễm. Bệnh nhân đã nằm viện và được điều trị KS trước đó nhưng khơng khỏi, có biểu hiện bệnh rất nặng, nguy cơ tử vong, khả năng lây nhiễm rất cao.
Nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của các tác giả khác như, nghiên cứu của tác giả Lê Thị Thanh Hà năm 2014, cho thấy có 54,7% các trường hợp nhiễm khuẩn A. baumannii là từ bệnh viện khác chuyển đến, và hầu hết các nhiễm khuẩn do A. baumannii là ở khoa HSTC [4]. Tỷ lệ mắc cao ở bệnh nhân nhiễm khuẩn do A. baumannii nằm điều trị tại khoa HSTC là 34,5%, và tỷ lệ tử vong cũng là cao nhất 63,19% [4]. Nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Ngọc Thảo
năm 2010, có đến 74,8% các trường hợp nhiễm khuẩn được chuyển từ bệnh viện khác đến [16]. Khoa HSTC là khoa tập trung nhiều bệnh nhân nặng từ các khoa chuyển đến, đồng thời các bệnh nhân ở đây thường bị suy giảm miễn dịch, phải sử dụng nhiều thủ thuật xâm lấn và phải sử dụng nhiều loại kháng sinh điều trị nên tỷ lệ kháng kháng sinh là khá cao. Bên cạnh đó là cường độ làm việc tại các khoa này rất cao, do vậy trong quá trình làm việc của người nhân viên y tế nhiều thao tác chăm sóc và điều trị địi hỏi vơ khuẩn có thể bị bỏ qua hoặc làm không đúng, dẫn