CHƢƠNG 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Chẩn đoán hội chứng rối loạn sinh tủy nguyên phát thể có blast
- Lâm sàng: bệnh nhân có các biểu hiện thiếu máu, nhiễm trùng, chảy máu. Các triệu chứng này có thể độc lập hoặc phối hợp với nhau và thƣờng diễn biến dai dẳng.
- Máu ngoại vi: giảm số lƣợng, có rối loạn hình thái ít nhất ở một dòng tế bào hồng cầu, bạch cầu hoặc tiểu cầu.
- Tủy xƣơng: giầu tế bào, hoặc tế bào tủy bình thƣờng kèm theo có rối loạn hình thái ít nhất ở một dịng hồng cầu, bạch cầu hạt hoặc mẫu tiểu cầu (một dịng đƣợc gọi là có rối loạn khi có ít nhất 10% tế bào thuộc dịng đó có rối loạn hình thái), đối với thể RAEB có tỷ lệ tế bào non ác tính từ 5 – 19% [20], [31], [34].
- Loại trừ HCRLST thứ phát sau điều trị bằng hóa chất, tia xạ, nhiễm độc kim loại nặng, thiếu vitamin B12 và acid folic, nghiện rƣợu, bệnh ung thƣ, nhiễm HIV, lao, bệnh hệ thống, bệnh gan mạn tính và các bệnh máu ác tính.
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng rối loạn sinh tủy chuyển thành ung thƣ máu cấp
Chẩn đoán HCRLST chuyển thành ung thƣ máu cấp khi chọc tủy có ≥ 20% tế bào on ác tính trong tổng số tế bào có nhân trong tủy xƣơng.
Phân loại ung thƣ máu cấp sau HCRLST theo FAB – 1986: từ M0 – M7 đối với ung thƣ máu cấp dòng tủy; từ L1 – L3 đối với ung thƣ máu cấp dòng lympho.
24
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Phƣơng pháp: thực hiện nghiên cứu mô tả, tiến cứu theo một qui trình
thống nhất bao gồm:
- Chẩn đoán xác định và xếp loại bệnh nhân HCRLST theo bảng phân loại WHO 2001.
- Lập hồ sơ bệnh án theo mẫu riêng để thu thập chi tiết các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm (mẫu bệnh án nghiên cứu đƣợc trình bày ở phần phụ lục).
- Phân tích các xét nghiệm huyết đồ, tủy đồ, sinh thiết tủy xƣơng. Những xét nghiệm này đƣợc tiến hành tại thời điểm bệnh nhân vào viện lần đầu tiên.
Mơ hình các bước tiến hành nghiên cứu
Các bệnh nhân đƣợc chẩn đoán HCRLST nguyên phát
Xếp loại theo WHO 2001
Nghiên cứu đặc điểm tế bào sinh máu qua huyết đồ, tủy đồ, sinh thiết tủy
25
2.2.2 Vật liệu nghiên cứu
- Máu ngoại vi của 31 bệnh nhân: lấy máu tĩnh mạch (0,5-1ml) chống đông bằng EDTA K3. Làm tiêu bản máu dàn, đọc các chỉ số tế bào máu ngoại vi trên máy đếm tế bào tự động XT 4000i của hãng Sysmex – Nhật Bản. Nhuộm giêm sa bằng máy Leica, quan sát hình thái tế bào máu, đánh giá rối loạn hình thái.
- Dịch hút tủy xƣơng: 1 ml dịch tủy lấy đầu tiên khi chọc hút tủy: 0,5ml dùng kéo 8 tiêu bản (2 tiêu bản nhuộm giêm sa, tiêu bản cịn lại hồng cầu sắt hoặc nhuộm hóa học tế bào khi cần thiết); 0,5ml còn lại chống đông bằng EDTA K3 dùng làm tủy đồ, để đếm tế bào tủy, làm hồng cầu lƣới tủy.
- Mô tủy xƣơng (qua sinh thiết tủy xƣơng) làm tiêu bản sinh thiết. Tiêu chuẩn mẫu sinh thiết: dài 1-1,5 cm.
- Sau đó kết quả đƣợc ghi lại vào ―Phiếu xét nghiệm Huyết – Tủy đồ‖ theo mẫu của phòng xét nghiệm khoa Huyết học – Truyền máu nhƣ sau:
Họ và tên ngƣời bệnh: ………………………… Tuổi: …………… Nam/Nữ Địa chỉ:…………………………………………………………………………... Giƣờng:……………………………………………………………………........... Tóm tắt q trình bệnh lý, triệu chứng thực thể (Gan, lách, hạch):……………... …………………………………………………………………………………… Chẩn đoán lâm sàng:…………………………………………………………….. Yêu cần xét nghiệm:……………………………………………………………... Làm xét nghiệm: … giờ… ngày… tháng… năm 20…
Test thuốc tê:…………………….. Kết quả:………… Bác sĩ đọc test:…………………………………………
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHOA HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU
PHIẾU XÉT NGHIỆM HUYẾT – TỦY ĐỒ
Ngày… tháng… năm 20…
BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ
26
CHỈ SỐ KẾT QUẢ CHỈ SỐ KẾT QUẢ
Số lƣợng hồng cầu (T/l) Chỉ số trƣởng thành dòng BC hạt Huyết sắc tố (g/l) Chỉ số trƣởng thành dòng HC Hematocrit (l/l) Hồng cầu lƣới máu (%) MCV (fl) Hồng cầu lƣới tủy (%) MCH (pg) HÓA HỌC TẾ BÀO
MCHC (g/l) Peroxydase Hồng cầu có nhân (G/l) Sudan
Số lƣợng bạch cầu (G/l) Esterase không ức chế Số lƣợng tiểu cầu (G/l) Esterase ức chế bằng NaF Số lƣợng tế bào tủy xƣơng (G/l) PAS
Nhận xét: ...............................................................................................................
Kết luận:…………………………………………………………………………. Kiến nghị: ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu
- Đặc điểm tế bào học máu ngoại vi bao gồm: số lƣợng, thành phần, đặc điểm rối loạn hình thái các loại tế bào máu (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu), tỷ lệ % tế bào non ác tính.
- Đặc điểm tế bào học tủy xƣơng: số lƣợng tế bào tủy ở mỗi thể bệnh, đặc điểm rối loạn hình thái theo dịng.
2.2.4 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu: (Đƣợc thực hiện tại phòng xét
nghiệm huyết học Khoa Huyết học – Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai Hà nội).
2.2.4.1 Kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm
Kỹ thuật lấy máu ngoại vi, chọc hút tủy xƣơng và sinh thiết tủy xƣơng đƣợc thực hiện theo một quy trình thống nhất của Viện HH-TM
2.2.4.2 Một số kỹ thuật xử lý bệnh phẩm
a) Kỹ thuật nhuộm giêm sa tiêu bản máu và tủy xƣơng dàn
Ngày… tháng… năm 20..
Bác sỹ chuyên khoa Họ tên: …………………………
27
b) Kỹ thuật nhuộm hồng cầu sắt
c) Kỹ thuật sử lý mảnh sinh thiết tủy xƣơng và nhuộm hematoxilin tiêu bản tổ chức học tủy xƣơng
d) Kỹ thuật nhuộm sợi liên võng – Kỹ thuật nhuộm sinh thiết tiêu bản tổ chức tủy xƣơng (thực hiện tại khoa giải phẫu bệnh viện Bạch Mai).
2.2.5 Một số tiêu chuẩn đánh giá đƣợc sử dụng trong nghiên cứu
2.2.5.1 Tiêu chuẩn đánh giá số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu ở máu ngoại vi
a. Số lƣợng hồng cầu [ 1], [6], [7], [9].
- Số lƣợng hồng cầu máu ngoại vi bình thƣờng: khi số lƣợng hồng cầu ≥ 4 T/l - Số lƣợng hồng cầu máu ngoại vi giảm: khi số lƣợng hồng cầu 2,5 -< 4 T/l - Số lƣợng hồng cầu máu ngoại vi giảm nặng: khi số lƣợng hồng cầu < 2,5 T/l - Bệnh nhân có thiếu máu: khi lƣợng huyết sắc tố <120 g/l
- Bệnh nhân có thiếu máu nặng: khi lƣợng huyết sắc tố <80 g/l - Bệnh nhân có thiếu máu rất nặng: khi lƣợng huyết sắc tố <60 g/l b. Số lƣợng bạch cầu [ 1], [6], [7], [9].
- Số lƣợng bạch cầu máu ngoại vi bình thƣờng: khi số lƣợng bạch cầu 4-10 G/l - Số lƣợng bạch cầu máu ngoại vi giảm: khi số lƣợng bạch cầu <4 G/l
- Số lƣợng bạch cầu máu ngoại vi tăng: khi số lƣợng bạch cầu >10 G/l c. Số lƣợng tiểu cầu [ 1], [6], [7], [9].
- Số lƣợng tiểu cầu máu ngoại vi bình thƣờng: khi số lƣợng tiểu cầu 150 – 450G/l - Số lƣợng tiểu cầu máu ngoại vi giảm: khi số lƣợng tiểu cầu <150 G/l
- Số lƣợng tiểu cầu máu ngoại vi giảm vừa hoặc nặng: <100 G/l - Số lƣợng tiểu cầu máu ngoại vi tăng: khi số lƣợng tiểu cầu > 450 G/l
28
2.2.5.2 Đánh giá các rối loạn hình thái dịng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu ở máu ngoại vi và tủy xương
a) Tiêu bản máu ngoại vi:
Dựa trên quan sát các tiêu bản máu dàn nhuộm giêm sa.
- Xác định các rối loạn hình thái bạch cầu đoạn trung tính ở máu ngoại vi: dựa trên quan sát 100 tế bào bạch cầu kết hợp đối chiếu số lƣợng bạch cầu, đếm tỷ lệ hồng cầu non (nếu có).
- Xác định có rối loạn hình thái tiểu cầu máu ngoại vi trên tiêu bản nhộm giêm sa đối chiếu với số lƣợng tiểu cầu.
b) Tiêu bản tủy xƣơng:
- Xác định số lƣợng tế bào có nhân trong tủy.
- Phân loại tỷ lệ % các loại tế bào có nhân trong tủy dựa trên 100 tế bào.
- Xác định các rối loạn hình thái dịng hồng cầu, bạch cầu hạt trong tủy: dựa trên quan sát 100 nguyên hồng cầu và 100 bạch cầu dòng hạt trong tủy.
- Xác định các rối loạn hình thái dịng mẫu tiểu cầu trong tủy: dựa trên quan sát 20 mẫu tiểu cầu trên tiêu bản tủy xƣơng dàn và/hoặc trên tiêu bản STTX.
2.2.5.3 Tiêu chuẩn đánh giá số lượng tế bào tủy qua chọc hút tủy xương
- Số lƣợng tế bào tủy tăng: khi số lƣợng tế bào tủy >90G/l.
- Số lƣợng tế bào tủy bình thƣờng: khi số lƣợng tế bào tủy 27 – 90G/l. - Số lƣợng tế bào tủy giảm: khi số lƣợng tế bào tủy < 27 G/l.
2.2.5.4 Tiêu chuẩn phân loại
Theo tiêu chuẩn phân loại HCRLST theo WHO 2001 áp dụng theo bảng
2.2.6. Xử lý số liệu
29
Chƣơng 3
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHĨM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 3.1.1 Tuổi và giới tính của bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể có tế 3.1.1 Tuổi và giới tính của bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể có tế
bào non ác tính
Khi nghiên cứu, chúng tơi nhận thấy 31 bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể có blast (có tế bào non ác tính) gặp ở nhiều độ tuổi khác nhau, và ở cả hai giới, đƣợc trình bày tại bảng 3.1.
Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể có tế bào non ác tính theo tuổi và giới tính
Tuổi Giới tính Nam Nữ Tổng số Tổng Tỷ lệ 16-25 1 1 2 6,5% 25-45 2 4 6 19,4% 46-60 1 7 8 25,8% 61-80 9 6 15 48,3% >80 0 0 0 0 Tổng số 13 (41,9%) 18 (58,1%) 31 100% 6.5% 19.4% 25.8% 48.3% 0% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Tỉ lệ % 16-25 26-45 46-60 61-80 >80 Tuổi 16-25 26-45 46-60 61-80 >80
30
Trong 31 bệnh nhân HCRLST thể có tế bào non ác tính gặp hầu hết các độ tuổi, dao động từ 16 đến 80. Tuy nhiên tỷ lệ cao hơn ở tuổi từ 61-80 (48,3%), chiếm tỷ lệ thấp nhất (6,5%) là ở nhóm tuổi từ 16 – 25. Nhóm bệnh nhân ở độ tuổi càng cao thì tỷ lệ càng cao. Trong nghiên cứu không gặp bệnh nhân dƣới 18 tuổi là do chúng tôi chỉ lấy bệnh nhân tại Khoa Huyết học – Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai mà không lấy bệnh nhân tại khoa Nhi.
Tuổi trung bình của bệnh nhân là 50 (thấp nhất là 16, cao nhất là 80 tuổi). Chúng tôi chƣa gặp trƣờng hợp nào trên 80 tuổi.
Bảng 3.2. So sánh với kết quả nghiên cứu về tuổi và giới của bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy trong nghiên cứu của chúng tôi và một số tác giả khác
Tác giả Số BN Tuổi (năm) Tỷ lệ Nam/nữ Trung bình Dao động Mufti G.J (1984) [33] 141 73 __ 72/69 =1,06 Foucar K( 1985) [35] 109 68 13 - 88 57/52 = 1,3 Verwilghen (1987) [36] 147 61 — 83/64 = 1,3 Weide M (1988) [40] 96 70 19 - 90 53/43 = 1,2 MorraE (1990) [33] 94 58 19 - 77 63/31 = 2,03 Cunmingham(1995) [26] 226 74 42 - 93 180/46 = 3,9 Morel p (1996) [27] 203 69 23 - 89 131/72 =1,8 Sole F. (2000) [32] 640 66 11 - 94 364/276 = 1,3 Nguyễn Quỳnh Nga (2003) [1] 105 50 16 - 79 48/57 = 0,84 Trần Thị Thơ (2011) 31 50 16 - 80 13/18=0,72
So sánh với các tác giả nƣớc ngoài (bảng 3.2) chúng tơi thấy tuổi trung bình của bệnh nhân trong các nghiên cứu khác đều cao hơn chúng tôi rất nhiều [27], [33], [35], [26]. Có một số tác giả đã gặp những bệnh nhân tuổi rất cao [26], [33]. Duy chỉ có nghiên cứu của Nguyễn Quỳnh Nga (2003) [1] cũng có kết quả về tuổi trung bình ở bệnh nhân HCRLST là 50 giống nhƣ trong nghiên cứu của chúng tôi.
31
Sự khác biệt này trƣớc hết là do quần thể bệnh nhân đƣợc lựa chọn vào các nghiên cứu là khơng đồng nhất và sau đó, có lẽ ở nƣớc ta ngƣời cao tuổi (nhất là ở vùng nơng thơn xa xơi) ít có điều kiện đến khám và điều trị tại cơ sở trung ƣơng. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi vẫn phù hợp với nhận xét chung về HCRLST – đó là nhóm bệnh lý của ngƣời lớn và cao tuổi [5], [16], [33], [26], [40].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 31 bệnh nhân HCRLST thể có blast (có tế bào non ác tính) có 13 nam (chiếm 41,9%) và 18 nữ ( chiếm 58,1%). Tỷ lệ nam/nữ là 0,72 (Hình 3.2).
Nữ Nam
Hình 3.2. Biều đồ phân bố bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể có tế bào non ác tính theo giới
Hầu hết các tác giả khác đều gặp nam nhiều hơn nữ, trong đó một số nghiên cứu khác có tỷ lệ nam/nữ rất cao [26], [33], nghiên cứu của chúng tôi lại thấy nữ nhiều hơn nam tỷ lệ nam/nữ dƣới 1, tƣơng tự nhƣ kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quỳnh Nga [1]. Điều này có thể có mối liên quan đến một đặc thù của nƣớc ta – một nƣớc nông nghiệp với lực lƣợng lao động chính là nữ, có thể những ngƣời này thƣờng xuyên tiếp xúc với các thuốc trừ sâu và các hóa chất dùng trong nơng nghiệp nên dễ có nguy cơ mắc bệnh cao hơn.
3.1.2 Tỷ lệ bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể có tế bào non ác tính theo phân loại của tổ chức Y tế thế giới WHO 2001
32
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể có tế bào non ác tính theo tổ chức Y tế thế giới WHO 2001
Nhóm Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
RAEB 10 32.3
RAEB-t1 14 45.2
RAEB-t2 7 22.5
Tổng số 31 100
Thiếu máu dai dẳng có tăng quá mức tế bào blast (tế bào non ác tính) ở máu và/hoặc tuỷ xƣơng (Refractory Anemia with Exces Blast = RAEB) là những bệnh nhân thiếu máu dai dẳng và trong máu và/hoặc tuỷ xƣơng có blast - tế bào non ác tính. Dựa vào tỷ lệ tế bào blast (tế bào non ác tính), các nhà Huyết học trên thế giới đã chia thành hai loại RAEB và REAB-t. Trong đó, RAEB là bệnh nhân có hội chứng thiếu máu dai dẳng, nhƣng tỷ lệ tế bào blast - tế bào non ác tính <5%. RAEB-t là những bệnh nhân có tỷ lệ tế bào blast- tế bào non ác tính cao hơn 5% . Nhóm REAB-t lại đƣợc chia thành hai nhóm nhỏ là RAEB-t1 tủy xƣơng có 5-9% tế bào non ác tính và RAEB-t2 có 10-19% tế bào non ác tính. Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tơi gặp nhiều nhất là nhóm RAEB-t1 (45,2%), nhóm RAEB chiếm tỷ lệ 32,3% và nhóm RAEB-t2 có tỷ lệ 22,5%.
Bảng 3.4 So sánh kết quả về tỷ lệ xếp loại hội chứng rối loạn sinh tủy thể có tế bào non ác tính trong nghiên cứu của chúng tơi và một số tác giả khác
Tác giả Số BN RAEB RAEB-t
Vallespi (1985) [35] 106 19,8% 19,8% Weide M (1988) [40] 96 35,4% 22,9% MorraE (1990) [33] 94 36,2% 25,2% Morel p (1996) [27] 203 20,2% 1,5% Sole.F (2000) [32] 640 32% 12% Nguyễn.Q. Nga (2003) [1] 105 21% 20% Trần Thị Thơ (2011) 31 32,3% 67,7%
33
Tham khảo một số kết quả của một số nhà khoa học nƣớc ngoài theo xếp loại FAB chúng tơi thấy tỷ lệ các nhóm bệnh nhân HCRLST giữa các nghiên cứu cũng rất khác nhau. Các tác giả có các kết quả nghiên cứu khác nhau có thể do yếu tố dịch tễ các thời điểm nghiên cứu và tính chủng tộc ảnh hƣởng đến kết quả nghiên cứu.
Mặt khác, kết quả nghiên cứu của chúng tơi có sự khác biệt so với các tác giả trong và ngồi nƣớc vì các tác giả khác lấy nhóm đối tƣợng nghiên cứu gồm tất cả các bệnh nhân rối loạn sinh tủy, cả có blast (tế bào non ác tính) và khơng có blast (tế bào non ác tính). Trong khi đó, nghiên cứu của chúng tơi có nhóm nghiên cứu hẹp hơn, chỉ trong phạm vi bệnh nhân HCRLST có blast (có tế bào non ác tính).
Sau khi phân loại thành RAEB và RAEB-t, các nhà khoa học nhận thấy tỷ lệ tế bào blast (tế bào non ác tính) trong tủy xƣơng ảnh hƣởng trực tiếp đến diễn biến và tiên lƣợng bệnh. Những bệnh nhân có tỷ lệ tế bào blast (tế bào non ác tính) gần 20% là những bệnh nhân chuyển sang ung thƣ máu cấp nhanh, có thời gian sống ngắn và các biểu hiện lâm sàng nhƣ sốt, gan lách to... nặng hơn. Vì vậy, nhóm REAB-t đƣợc chia thành hai nhóm nhỏ là RAEB-t1 tủy xƣơng có 5-9% tế bào non ác tính và RAEB-t2 có 10-19% tế bào non ác tính. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi gặp nhiều nhất là nhóm RAEB-t1 (bảng và hình 3.3.).
RAEB
RAEB-t1 RAEB-t2
Hình 3.3. Biểu đồ tỷ lệ các nhóm hội chứng rối loạn sinh tủy thể có tế bào non ác