CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng cho nghiên cứu định lượng
Người bệnh (NB) mắc lao đang được quản lý điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế Quận Gò Vấp, TPHCM.
Tiêu chuẩn lựa chọn
NB từ 18 tuổi trở lên.
NB trong giai đoạn điều trị duy trì ít nhất 1 tháng.
Tiêu chuẩn loại trừ
NB mắc lao kháng thuốc hoặc NB có tham gia nghiên cứu lâm sàng khác có liên quan đến thử nghiệm thuốc.
NB khơng có khả năng tham gia trả lời phỏng vấn (mắc bệnh tâm thần, trầm cảm, v.v…) hoặc đi vắng trong thời gian nghiên cứu
2.1.2. Đối tượng cho nghiên cứu định tính
Cán bộ y tế và cán bộ quản lý gồm Phó giám đốc phụ trách chun mơn, Trưởng/phó phịng khám Lao và Cán bộ y tế đang điều trị bệnh lao
NB mắc lao
Tiêu chí lựa chọn:
Cán bộ quản lý và cán bộ y tế đã làm việc tại TTYT trên 6 tháng. Tiêu chí lựa chọn NB mắc lao đã điều trị trên 1 tháng
Tiêu chí loại trừ:
Cán bộ quản lý và cán bộ y tế đi vắng hoặc nghỉ chế độ trong thời gian nghiên cứu
Tiêu chí loại trừ NB mắc lao tương tự như tiêu chí lựa chọn trong cấu phần định lượng
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10/2021 đến 10/2022. Thời gian thu thập số liệu: Tháng 02-05/2022
Địa điểm: Phòng khám Lao, trung tâm Y tế quận Gị Vấp, thành phố Hồ Chí Minh.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính. Nghiên cứu định lượng thu thập số liệu phỏng vấn NB mắc Lao với mục đích khảo sát thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh mắc lao đang điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế quận Gị Vấp, thành phố Hồ Chí Minh năm 2022. Sau khi thu thập và phân tích sơ bộ số liệu định lượng tiến hành nghiên cứu định tính phương pháp phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm nhằm tìm hiểu sâu yếu tố ảnh hưởng tới thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh mắc lao.
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.4.1. Cỡ mẫu và chọn mẫu định lượng
Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu ước lượng 1 tỷ lệ:
n=Z(1−α/2)
2 . p(1−p)
d2
Trong đó:
n là cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu.
Z (1- α/2): hệ số tin cậy. Với độ tin cậy 95%, ta có: Z (1- α/2) = 1,96.
p: tỷ lệ tuân thủ điều trị chung của NB mắc Lao là 56,3% theo nghiên cứu của Trần Văn Ý năm 2017 (7). Vì vậy: p= 0,563.
d: sai số chấp nhận được dao động trong khoảng 0,01-0,1. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn d=0,07.
Cỡ mẫu cần thiết là 193 NB. Với dự phịng số NB bỏ nghiên cứu hoặc khơng trả lời đầy đủ các câu hỏi, hoặc từ chối nghiên cứu là khoảng 10%, cỡ mẫu của nghiên cứu dự kiến sử dụng để điều tra là 215 NB.
Chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống NB Lao dựa trên người đến khám và lấy thuốc hàng ngày. Mỗi ngày phịng khám có khoảng 30-40 NB Lao ngoại trú đến khám và lấy thuốc nên chúng tôi dự kiến thực hiện chọn ngẫu nhiên hệ thống 10 NB / ngày. Cụ thể, NB đầu tiên được chọn trong khoảng từ 1-4 (i). NB tiếp theo được tính là NB thứ i+k, i+2k, v.v... với k bằng 4. Khi NB Lao đến lấy thuốc hàng tháng và khám xong được phỏng vấn khi ngồi chờ lãnh thuốc (trước khi được bác sỹ tư vấn). Tại đây nghiên cứu viên chọn NB Lao có số thứ tự tương ứng số đã được chọn để phỏng vấn bằng bộ câu hỏi định lượng. Thực tế chúng tôi đã phỏng vấn được 215 NB.
2.4.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu định tính
Phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm với 2 nhóm đối tượng được chọn chủ đích là Cán bộ y tế hiện đang cơng tác và NCT với số lượng 17 người như sau:
Đối tượng quản lý: Phỏng vấn sâu 3 người gồm: o 01 đại diện lãnh đạo TTYT quận Gò Vấp
o 02 cán bộ chuyên trách chương trình Lao của quận Gị Vấp
Đối tượng sử dụng dịch vụ (NB mắc Lao): Thảo luận nhóm 02 cuộc (14 người) với:
Chọn 2 nhóm, trong đó nhóm 1 là NB mắc Lao là nam giới và nhóm 3 là là NB mắc Lao là nữ giới (mỗi nhóm 7 người). Việc chọn theo nhóm giới tính vì do sự tiếp cận cũng như kỳ thị của cộng đồng theo giới tính là có khác biệt
2.5. Phương pháp thu thập số liệu
2.5.1. Công cụ thu thập số liệu
hướng dẫn chẩn đoán, điều trị dự phòng bệnh lao, kèm theo quyết định số 1314/QĐ-BYT năm 2020 (9) đồng thời tham khảo bộ câu hỏi của các nghiên cứu trước đó như nghiên cứu của Thân Thị Bình năm 2019 (10), tác giả Trần Văn Ý năm 2017 (7), tác giả Hà Văn Như năm 2013 (11). Trước khi đưa vào điều tra chính thức, bộ câu hỏi này đã được thử nghiệm trên khoảng 10 NB mắc Lao và cơ bản chúng tôi chỉ sửa một vài từ để các câu rõ nghĩa hơn.
Bộ câu hỏi phỏng vấn gồm 46 câu, gồm 5 cấu phần (xem chi tiết Phụ lục 1)
Thông tin chung của NB lao (từ C1 đến C8).
Thông tin thực hành tuân thủ nguyên tắc điều trị lao (từ C9 đến C18). Thông tin kiến thức về NB lao (từ C19 đến C35).
Thơng tin về yếu tố gia đình và cộng đồng, xã hội liên quan đến tuân thủ điều trị lao (từ C36 đến C39).
Thông tin về yếu tố khác liên quan đến tuân thủ điều trị (từ C40 đến C46).
Định tính: Hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm đã được xây dựng gồm hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm được xây dựng dựa trên các yếu tố ảnh hưởng (nhân khẩu học, hỗ trợ của người thân và yếu tố dịch vụ) theo Khung lý thuyết theo các nhóm chủ đề định tính. Chi tiết chủ đề nghiên cứu định tính xin xem trong phần Biến số nghiên cứu (xem chi tiết Phụ lục 2)
2.5.2. Phương pháp thu thập số liệu
Định lượng: Phỏng vấn trực tiếp NB thông qua bộ công cụ phỏng vấn đã xây dựng. Nghiên cứu viên mời các NVYT của phòng điều dưỡng trực tiếp tham gia phỏng vấn người mắc lao theo tiêu chuẩn lựa chọn tại TTYT quận Gò Vấp. Các NVYT đều được tập huấn kỹ bộ công cụ trước khi tiến hành điều tra
Bước 1: Khi NB đến phòng khám cộng tác viên thăm khám cơ bản rồi ghi lại thông tin vào sổ khám bệnh. Sau khi NB khám xong đến phòng lãnh thuốc (trước khi bác sỹ tư vấn để NB Lao ra về), ĐTV chọn những NB đủ điều kiện với ID dựa
theo lựa chọn ngẫu nhiên để mời tham gia phỏng vấn. Nếu NB Lao khơng đủ điều kiện thì ĐTV chọn NB đến khám ngay sau đó (ID kế tiếp).
Bước 2: Phổ biến nghiên cứu, mục đích của nghiên cứu để ĐTNC chấp nhận tham gia vào nghiên cứu
Bước 3: Điều tra viên phỏng vấn trực tiếp NB theo các nội dung trong bộ câu hỏi.
Bước 4: Sau khi phỏng vấn điều tra viên tổng hợp phiếu sau khi đã kết thúc cuộc phỏng vấn từng ngày, kiểm tra lại các thơng tin ghi trong phiếu
Định tính: Ngay sau khi thực hiện thu thập định lượng, chúng tôi tiến hành thực hiện cấu phần nghiên cứu định tính nhằm tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng tới thực trạng TTĐT của NB Lao
Bước 1: Chúng tôi xác định đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) qua chọn chủ đích vào phỏng vấn và đối tượng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu.
Bước 2: Nghiên cứu viên chính (học viên) và một cán bộ của phòng Kế hoạch nghiệp vụ thuộc TTYT Quận Gò Vấp tiến hành tổ chức các cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm theo chủ đề theo lịch trình đã hẹn tại địa điểm phù hợp như tại trạm y tế hoặc nhà của NB. Mỗi cuộc phỏng vấn sâu kéo dài khoảng 45-60 phút cịn thảo luận nhóm kéo dài từ 60-80 phút. Khi tiến hành nghiên cứu, chúng tơi có xin phép ĐTNC và thực hiện ghi âm lại cuộc phỏng vấn sâu/ thảo luận nhóm.
Cơng cụ để thực hiện cấu phần nghiên cứu định tính gồm các bản hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm; máy ghi âm, bút ghi chép, vở trắng, các phương tiện cần thiết cho tổ chức phỏng vấn khác. Các cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm được chúng tơi sắp xếp thời gian thuận tiện cho ĐTNC tại địa điểm phù hợp.
2.6. Điều tra viên, nghiên cứu viên, giám sát viên
2.6.1. Điều tra viên
Nghiên cứu viên mời 02 CBYT thuộc Trung tâm y tế quận Gò Vấp tham gia cuộc điều tra phỏng vấn là những người có kinh nghiệm trên 5 năm cơng tác về lĩnh
vực y tế dự phòng đáp ứng các yêu cầu: Chịu khó, hiểu biết sâu về Chương trình Chống lao, được tập huấn kỹ về nội dung bộ câu hỏi nhằm đảm bảo NB trả lời khách quan, trung thực, thái độ hòa nhã, giao tiếp tốt với NB đảm bảo có sự gần gũi với NB, am hiểu về địa bàn nghiên cứu, khơng ngại khó khăn đi tìm nhà NB khi NB khơng đến phỏng vấn được.
2.6.2. Nghiên cứu viên
Là người trực tiếp tập huấn cho điều tra viên, giám sát viên về nội dung của bộ câu hỏi, mục đích nghiên cứu, phân cơng cơng việc cho điều tra viên nhằm đảm bảo thu thập thông tin đúng với mục đích nghiên cứu, đồng thời là người hổ trợ và chịu trách nhiệm giải quyết các vấn đề khó khăn của bệnh NB, các điều tra viên trong khi phỏng vấn.
2.6.3. Giám sát viên
Mời 01 CBYT thuộc tổ chống Lao của Trung tâm Y tế quận Gò Vấp, 01 CBYT của mỗi Trạm y tế đang công tác trong lĩnh vực chống lao tại trạm làm giám sát viên, được tập huấn về nội dung bộ câu hỏi, và giám sát trong quá trình phỏng vấn đảm bảo thơng tin một cách khách quan minh bạch, chính xác theo mục tiêu nghiên cứu.
2.7. Các biến số trong nghiên cứu
2.7.1. Biến số định lượng
Biến số phụ thuộc
Đánh giá việc tuân thủ các nguyên tắc điều trị của NB:
- Tuân thủ dùng thuốc: dùng thuốc đúng liều, dùng thuốc đều đặn, dùng thuốc đúng cách.
- Làm xét nghiệm đúng định kỳ.
- Tái khám theo đúng hẹn của bác sỹ.
Biến số độc lập
- Yếu tố nhân khẩu học gồm thông tin chung cơ bản về nhân khẩu học NB (giới tính, tuổi, nơi sinh sống, kinh tế hộ gia đình, trình độ học vấn, nghề
nghiệp hiện tại, đời sống hôn nhân, tiền sử mắc lao) và Kiến thức của NB về TTĐT (bệnh lao, nguyên tắc điều trị lao và hiểu biết về điều trị lao, hậu quả khi không TTĐT)
- Yếu tố gia gia đình, người thân, cộng đồng và xã hội: Thơng tin về gia đình, người thân, cộng đồng xã trong việc quan tâm giúp đỡ NB trong quá trình điều trị bệnh.
- Yếu tố dịch vụ y tế: Nhân viên y tế (hỗ trợ và tư vấn, hướng dẫn điều trị), Thuốc (cung cấp thuốc kháng lao, tác dụng phụ của thuốc) và Khả năng tiếp cận (khoảng cách từ nhà đến CSYT)
Bảng 2.1. Các biến số của nghiên cứu
SttBiến sốĐịnh nghĩa biếnPhân
loại
Thu thập Phần 1. Đặc điểm chung của NB
C1 Giới tính Giới tính của đối tượng (nam/nữ) Nhị phân Phỏng vấn C2 Tuổi Tính theo năm dương lịch, lấy
năm 2021 trừ năm sinh Liên tục
Phỏng vấn C3 Khu vực
sinh sống
Chỉ nơi ở thường trú của NB tại thời điểm nghiên cứu
Danh mục
Phỏng vấn C4
Mức sống Chia làm 3 nhóm thuộc diện kinh tế hộ gia đình: Nghèo, cận nghèo và khá giàu. Danh mục Phỏng vấn C5 Trình độ học vấn
Trình độ được đào tạo cao nhất tại thời điểm phỏng vấn
Thứ bậc Phỏng vấn C6 Nghề
nghiệp
Nghề nghiệp hiện tại của NB Danh mục
Phỏng vấn C7 Tình trạng
hôn nhân
Sự tự nguyện chung sống của hai đối tượng theo qui định của pháp
SttBiến sốĐịnh nghĩa biếnPhân loại Thu thập luật. mục vấn C8 Phân loại bệnh
Phân loại bệnh dựa theo phân loại của Bộ Y Tế Nhị phân Phỏng vấn/ HSBA Phần 3. Thực hành tuân thủ điều trị C9 Thực hành dùng thuốc đúng liều
NB tự báo cáo dùng đầy đủ các loại thuốc được bác sỹ kê đơn trong ngày và không được tự ý gia giảm liều thuốc hay bỏ bớt loại thuốc nào. Nhị phân Phỏng vấn C10 Lý do không dùng đúng liều Các vấn đề mà NB không dùng thuốc đúng liều lượng.
Danh mục Phỏng vấn C11 Thực hành dùng thuốc đều đặn
NB báo cáo việc dùng thuốc mỗi ngày theo đơn của bác sỹ và không được tự ý ngưng thuốc hay bỏ thuốc ngày nào.
Nhị phân Phỏng vấn C12 Lý do không dùng đều đặn Các vấn đề mà NB không dùng thuốc đều đặn. Danh mục Phỏng vấn C13 Thực hành dùng thuốc đúng cách
NB tự báo cáo được dùng thuốc vào một lần duy nhất trong ngày, vào một thời điểm nhất định và uống cách xa bữa ăn.
Nhị phân Phỏng vấn C14 Lý do không dùng Các vấn đề mà NB không dùng thuốc đúng cách. Danh mục Phỏng vấn
SttBiến sốĐịnh nghĩa biếnPhân loại Thu thập đúng cách C15 Thực hành xét nghiệm định kỳ.
NB báo cáo việc làm xét nghiệm theo đúng thời gian quy định của nguyên tắc điều trị. Nhị phân Phỏng vấn, xem hồ sơ khám C16 Lý do không làm xét nghiệm định kỳ Các vấn đề mà NB không làm xét nghiệm theo định kỳ. Danh mục Phỏng vấn C17 Tái khám theo hẹn bác sỹ
Việc NB tự báo cáo việc đi khám lại đúng ngày sẽ được bác sỹ ghi vào sổ hẹn khám bệnh của NB và sổ khám bệnh tại phòng khám của cơ sở y tế. Nhị phân Phỏng vấn/ xem sổ tái khám C18 Lý do không đi tái khám theo lịch hẹn
Các vấn đề mà NB không đi tái khám theo lịch hẹn của bác sỹ.
Danh mục
Phỏng vấn
Phần 2. Kiến thức của NB về bệnh lao
2.1. Hiểu biết thông tin về bệnh và điều trị lao
C19
Nguyên nhân gây bệnh
Hiểu biết của NB về tác nhân gây nên bệnh lao Danh mục Phỏng vấn C20 Hiểu biết về lây
Hiểu biết về khả năng lây truyền bệnh lao
Nhị phân Phỏng vấn
SttBiến sốĐịnh nghĩa biếnPhân loại Thu thập truyền C21 Môi trường sống của vi khuẩn
Hiểu biết về nơi thường trú của vi khuẩn lao Danh mục Phỏng vấn C22 Đường lây truyền bệnh
Hiểu biết của NB về đường xâm nhập vào cơ thể vật chủ Danh mục Phỏng vấn C23 Thể lao lây phổ biến
Hiểu biết của NB về thể lao lây truyền chủ yếu. Danh mục Phỏng vấn C24 Khả năng điều trị khỏi
Hiểu biết NB về khả năng điều trị
khỏi bệnh Nhị phân
Phỏng vấn
2.2. Kiến thức về các nguyên tắc điều trị
C25
Hiểu biết nguyên tắc điều trị
Là thông tin NB trả lời có hay khơng về sự hiểu biết các nguyên tắc điều trị. Nhị phân Phỏng vấn C26 Hiểu biết các nguyên tắc điều trị
NB hiểu biết chi tiết được từng nguyên tắc của tất cả 6 nguyên tắc điều trị. Danh mục Phỏng vấn C27 Hiểu biết nguyên tắc đúng liều
NB hiểu được nguyên tắc dùng thuốc đúng liều, dùng hết số thuốc bác sỹ sẽ kê, không tự ý giảm thuốc hay bỏ bớt số viên thuốc.
Danh mục Phỏng vấn C28 Hiểu biết nguyên tắc đều đặn
NB có biết được nguyên tắc dùng thuốc đều đặn là thuốc được uống mỗi ngày không tự ý ngưng bất kỳ lý do gì mà khơng hỏi ý kiến bác
Danh mục
Phỏng vấn
SttBiến sốĐịnh nghĩa biếnPhân loại Thu thập sỹ C29 Hiểu biết nguyên tắc đúng cách
NB hiểu biết được nguyên tắc dùng thuốc đúng cách là thuốc phải được dùng vào một thời điểm duy nhất trong ngày, cách xa bữa ăn. Danh mục Phỏng vấn C30 Hiểu biết nguyên tắc đủ thời gian
NB hiểu biết được nguyên tắc dùng thuốc đủ thời gian sẽ được bác sỹ ghi trong sổ thông qua phác đồ điều trị cá nhân Danh mục Phỏng vấn C31 Hiểu biết về thời điểm tái khám
NB hiểu biết về thời điểm tái khám theo lịch hẹn của bác sỹ được ghi trong sổ khám bệnh.
Danh mục Phỏng vấn C32 Hiểu biết về thời điểm làm xét nghiệm định kỳ
NB hiểu biết về các thời điểm làm xét nghiệm định kỳ là cuối giai đoạn tấn công, tháng thứ 5 và khi