Chương 2 ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Mô tả cắt
2.2.2. Cách chọn mẫu
- Chọn mẫu thuận tiện.
- Vùng nghiên cứu: là vùng da bỏng được điều trị liệu pháp phối hợp chiếu tia plasma lạnh kết hợp điều trị chuẩn trên một tổn thương bỏng nông (độ II, III nông) trên mỗi bệnh nhân bỏng.
- Nghiên cứu được thực hiện trên 40 bệnh nhân. Vùng nghiên cứu (n=40) được điều trị theo cách thông thường kết hợp chiếu tia plasma lạnh sau khi được xử lý theo quy trình điều trị thường quy.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
- Các phương tiện, trang thiết bị tại phòng thay băng Khoa Bỏng - BVTW Huế.
- Bộ dụng cụ thay băng, bộ dụng cụ cắt lọc, găng, gạc, các dung dịch như nước muối sinh lý, oxy già, betadin.
- Máy phát tia plasma lạnh.
- Hệ thống lưu trữ thông tin: hồ sơ bệnh án, các phiếu điều tra.
2.2.4. Các bước tiến hành
- Chúng tối tiến hành nghiên cứu bằng cách thăm khám bệnh nhân trên lâm sàng, theo dõi tiến triển điều trị, kết quả lúc xuất viện để đánh giá kết quả của nghiên cứu.
- Tất cả thông tin cần thu thập được điền vào mẫu phiếu điều tra- theo dõi đã được xây dựng sẵn.
- Hình ảnh diện bỏng được lấy lúc vào viện, quá trình điều trị, lúc xuất viện.
2.2.4.1. Thu thập dữ liệu nghiên cứu
- Xác định vùng chiếu (vùng nghiên cứu): ở mỗi bệnh nhân nghiên cứu, diện bỏng độ II, III nông được chăm sóc và điều trị tại chỗ thường quy bao gồm: Thay băng, tưới rửa làm sạch diện bỏng, cắt và lấy bỏ bọng nước lớn, đã vỡ, nhiễm bẩn, lấy bỏ giả mạc hay mô hoại tử, làm sạch và tưới lại bằng nước muối sinh lý, thấm khô bề mặt diện bỏng đã làm sạch, đắp một lớp gạc chống dính (gạc vaseline), 2-3 lớp gạc tẩm NaCl 0,9% vắt khô, đắp chồng ra ngoài 4 – 6 lớp gạc rồi băng kín. Quy trình này được thực hiện cách nhật. Sau khi đã lấy bỏ phần biểu mô bong hay hoại tử ở lần thay băng đầu tiên.
- Vùng nghiên cứu (ký hiệu là P): được điều trị tại chỗ theo quy trình điều trị bỏng thường quy, đồng thời được điều trị thêm plasma lạnh với quy trình chiếu tia plasma lạnh cách nhật với liều 10 giây/ cm2 lên diện bỏng được nghiên cứu sau khi chăm sóc thay băng làm sạch diện bỏng.
- Mỗi bệnh nhân được khởi đầu nghiên cứu và ghi nhận số liệu ngay sau khi diện bỏng đã được lấy bỏ phần thượng bì bong hay hoại tử. Kết thúc chiếu plasma khi tổn thương bỏng ở vùng nghiên cứu đã lành (biểu mô hoá) hoàn toàn; khi phải chuyển bệnh nhân sang diện điều trị khác; hoặc khi bệnh nhân tự rút khỏi nghiên cứu.
2.2.4.2. Vật liệu và kỹ thuật
- Sử dụng hệ thống máy phát tia plasma lạnh PlasmaMed do Cty cổ phần Công nghệ Plasma sản xuất và cung cấp. Vận hành máy theo chỉ dẫn của nhà sản xuất.
Hình 2.1. Máy phát tia plasma lạnh PlasmaMed tại Khoa Bỏng BVTW Huế.
- Quy trình điều trị plasma lạnh vùng chiếu: Sau khi chăm sóc vết bỏng tại chỗ theo quy trình điều trị bỏng thường quy, đầu phát tia plasma lạnh được giữ cách vết bỏng khoảng 2 - 5 mm, trong lúc phát tia plasma lạnh, di chuyển qua lại quét đều trên bề mặt vết thương với tổng thời gian quét là 10 giây nhân với diện tích diện bỏng vùng nghiên cứu (tính bằng cm2). Lập lại quy trình này mỗi 48 giờ cho đến khi diện bỏng được biểu mô hoá (lành).
2.2.4.3. Quy trình thay băng bỏng thường quy
Theo quy trình của Bộ Y Tế đã được điều chỉnh để phù hợp với điều kiện tại khoa [2], tóm tắt:
- Vô cảm: Sử dụng thuốc giảm đau toàn thân (đường uống hoặc đường tiêm) hoặc có thể gây mê khi cần thiết (theo quy trình riêng).
- Kỹ thuật:
+ Bác sĩ điều trị: chỉ đạo và trực tiếp tham gia công tác thay băng để đánh giá vết thương.
+ Bảo đảm quy định vô khuẩn trong thay băng: dụng cụ đảm bảo vô trùng. + Tháo bỏ băng cũ và các lớp gạc phía ngoài: dùng nỉa kéo cắt bỏ băng cũ, tháo bỏ các lớp gạc phía ngoài, để lại lớp gạc trong cùng. Dùng dung dịch nước muối sinh lý vô trùng làm ẩm lớp gạc trong cùng.
+ Bóc bỏ lớp gạc trong cùng và làm sạch vết bỏng: nhân viên vô trùng bóc bỏ lớp gạc trong cùng, chú ý nhẹ nhàng để không gây chảy máu và đau đớn cho người bệnh.
+ Dùng gạc mềm vô trùng tẩm dung dịch nước muối rửa (hoặc các dung dịch sát khuẩn có chỉ định) để rửa vết bỏng; lấy bỏ giả mạc, dị vật; cắt lọc các hoại tử đang rụng hoặc còn sót lại sau phẫu thuật (nếu có).
+ Xử trí vòm nốt phỏng: nếu nốt phỏng nhỏ còn nguyên vẹn, chưa bị nhiễm bẩn: trích rạch, cắt thủng nốt phỏng, tháo bỏ dịch nốt phỏng, cố gắng giữ lại vòm nốt phỏng, sau đó băng ép lại. Nếu nốt phỏng lớn, đã vỡ, nhiễm bẩn: cắt bỏ, tháo dịch nốt phỏng.
+ Trong khi thay băng, nếu chảy máu: đắp gạc tẩm nước muối ấm hoặc tẩm dung dịch adrenalin 1/200.000, hoặc bằng các biện pháp như đốt điện, thắt buộc mạch máu,...
+ Rửa lại vết bỏng bằng dung dịch nước muối sinh lý. Thấm khô. + Phương pháp che phủ tại chỗ: chia làm 3 phương pháp
● Phương pháp hở: để hở vết bỏng, phương pháp này giúp dễ dàng theo dõi tiến triển của vết thương bỏng và kiểm soát nhiễm trùng. Áp dụng cho các tổn thương bỏng nông tại lớp thượng bì, các nốt phỏng nhỏ hầu như không cần được che phủ. Tương tự với các vết bỏng vùng mặt, tầng sinh môn, cơ quan sinh dục ngoài.
● Phương pháp bán hở: phương pháp này giúp giảm sự mất nhiệt, điện giải, nước, giảm nguy cơ nhiễm trùng tại bề mặt vết thương; áp dụng
đối với các vết bỏng tổn thương một phần lớp bì, hay diện lấy da,… các vết thương tiết dịch lượng vừa, phủ một lớp gạc vaselin và một lớp gạc khô. Thay băng hằng ngày hoặc cách ngày tùy theo mức độ nhiễm trùng, xuất tiết dịch của vết thương.
● Phương pháp kín: phương pháp này giúp che chở, giảm đau tốt, giữ cho vết thương bỏng không bị mất độ ẩm. Vết thương được phủ một lớp gạc vaselin, 2-3 lớp gạc tẩm NaCl 0,9% vắt khô, 4-6 lớp gạc khô vô khuẩn và băng kín.
Hình 2.2: Phương pháp che phủ tại chỗ
+ Lưu ý:
● Không băng quá chặt làm ảnh hưởng đến lưu thông tuần hoàn tại chỗ của người bệnh.
trước, tiếp đến chi thể và thân, sau cùng là vùng tầng sinh môn. Thay băng vùng bỏng không hoặc ít bị nhiễm khuẩn trước, vùng nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn nặng sau.
● Thay băng 2-3 ngày/ lần hoặc khi có dấu hiệu dịch thấm băng, nhiễm trùng.
2.2.4.4. Quy trình điều khiển máy
- Bước 1: Cấp nguồn điện 220V/50Hz cho máy. - Bước 2: Bật khoá nguồn để khởi động máy.
Hình 2.3: Màn hình khởi động của thiết bị
- Bước 3: Chương trình sẽ khởi động, vào màn hình chính. Trong màn hình chính nhấn nút “Cont.” để lựa chọn chế độ hoạt động liên tục.
Hình 2.4: Màn hình chính của chương trình
- Bước 4: Sau khi lựa chọn chế độ liên tục, màn hình sẽ chuyển sang giao diện chế độ liên tục.
Hình 2.5: Màn hình ở chế độ hoạt động liên tục
Nhấn nút (Start) để chuyển sang chế độ chờ phát Plasma. Tiếp tục, nhấn Pedal thiết bị sẽ phát tia Plasma. Để tắt tia Plasma sau khi đã sử dụng bằng cách nhấn Pedal thêm 1 lần nữa hoặc nhấn nút (Stop).
Nhất nút (Back) để quay về màn hình chính.
Biểu tượng “ArgonMed level ” hiển thị lượng khí Argon còn trong bình tại thời điểm thiết bị đang hoạt động theo đơn vị %.
- Xử lí các sự cố bất lợi: Nếu vùng nghiên cứu có biểu hiện và diễn tiến viêm, hoại tử tiến triển xấu hơn vùng chứng thì tạm ngưng điều trị plasma, đồng thời điều trị triệu chứng.
2.2.4.5. Quy trình lấy số liệu và đánh giá
- Ghi nhận toàn trạng, mô tả tổng thể thương tổn bỏng của bệnh nhân. - Đánh giá và ghi nhận tình trạng tổn thương tại chỗ vùng nghiên cứu và vùng chứng lần đầu tiên sau khi vào nghiên cứu, lặp lại ở các lần tiếp theo sau 2-3 ngày (thời gian cần thiết để tiến trình liền vết thương thể hiện rõ bằng quan sát lâm sàng) cho đến khi diện bỏng vùng nghiên cứu hay vùng chứng đã được biểu mô hoá (lành).
- Đánh giá tại chỗ riêng biệt ở vùng nghiên cứu và ở vùng chứng bao gồm:
+ Đánh giá lâm sàng: lượng dịch tiết, màu đáy vết thương, sưng nề, đau đỏ, biểu mô hóa.
+ Chụp ảnh vùng nghiên cứu: ảnh thể hiện được vị trí giải phẫu của diện bỏng, mô tả được đáy diện bỏng và mức độ tổn thương; chụp ở thời điểm khi bệnh nhân bắt đầu vào nghiên cứu, quá trình điều trị và thời điểm khi bệnh nhân hoàn thành nghiên cứu.
+ Chụp ảnh vùng chứng: ảnh thể hiện được vị trí giải phẫu của diện bỏng, mô tả được đáy diện bỏng và mức độ tổn thương; chụp ở thời điểm khi bệnh nhân bắt đầu vào nghiên cứu, quá trình điều trị và thời điểm khi bệnh nhân hoàn thành nghiên cứu.
+ Lấy ý kiến bệnh nhân qua mỗi lần điều trị plasma lạnh.
2.2.4.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu:
Đặc điểm chung:
- Tuổi:
● < 18 tuổi. ●18 – 60 tuổi. ●> 60 tuổi. - Giới: Nam, Nữ
- Số ngày điều trị: Tính từ lúc bệnh nhân vào viện đến khi xuất viện - Tiền sử ngoại khoa, bệnh mạn tính (tiểu đường, suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng,…), bệnh di truyền,…
Đặc điểm lâm sàng:
⁕
- Tác nhân gây bỏng: ● Nhiệt khô. ● Nhiệt ướt. ● Điện ● Hóa chất. ● Tia, bức xạ. - Nơi xãy ra bỏng:
● Tại nhà
● Nơi công cộng ● Trường học ● Khác
- Thời gian từ lúc bị bỏng đến khi vào viện:
Thời gian (giờ) <1 1-6 7-24 25-72 >72
- Chẩn đoán bỏng theo Lê Thế Trung [16] :
● Độ I: Tổn thương tại lớp thượng bì, xung huyết động mạch.
● Độ II: Tổn thương các lớp của thượng bì. Xung huyết mao mạch mạnh, biểu hiện nền da viêm cấp (đỏ, nề, đau) xuất hiện nốt phỏng nhỏ, thường <1cm3.
(ống lông, tuyến mồ hôi, tuyến bã) còn nguyên vẹn. Được chia làm 2 loại: Độ III nông: nốt phỏng đặc trưng bởi vòm dày, đáy nốt phỏng đục, hồng máu, còn cảm giác đau.
Độ III sâu: tổn thương chỉ còn tế bào tuyến mồ hôi sâu, nốt phỏng vòm dày, đáy tím sẫm, trắng bệch, xám, cảm giác giảm. Đặc trưng bởi đám hoại tử ướt hoặc khô. Phân biệt với độ IV là còn cảm giác đau.
● Độ IV: Tổn thương toàn bộ 3 lớp của da. Lâm sàng thường thấy hoại tử khô và hoại tử ướt.
● Độ V: Tổn thương toàn bộ lớp da, các bộ phận khác dưới da như cân, gân, cơ, xương khớp, mạch máu, thần kinh, tạng có thể bị bỏng.
Những trường hợp bỏng nông: độ II, III nông sẽ đưa vào nghiên cứu. - Sơ cứu ban đầu:
● Không sơ cứu gì
● Ngâm, rửa vết bỏng bằng nước lạnh ● Băng vết bỏng và vận chuyển
● Dùng thuốc dân gian không rõ tác dụng ● Xịt thuốc, bôi kem, mỡ chữa bỏng - Vị trí bỏng: ● Đầu mặt cổ ● Thân trước ● Thân sau ● Chi trên ● Chi dưới ● Bộ phận sinh dục
- Ghi nhận diện tích bỏng chung:
Sử dụng biểu đồ Lund –Browder để tính và ghi nhận diện tích bỏng. - Ghi nhận diện tích bỏng độ II, III nông.
● Phù nề, xung huyết, phỏng nước ● Giả mạc ● Hoại tử ướt ● Hoại tử khô Cận lâm sàng: ⁕ - Các xét nghiệm: ● Công thức máu ● HIV, HBsAg ● Đường máu đói
● Cấy dịch bỏng làm kháng sinh đồ Điều trị:
⁕
- Điều trị toàn thân: ● Kháng sinh ● Giảm đau
● Kháng viêm, chống phù nề ● Truyền dịch
- Điều trị tại chỗ: Theo dõi lâm sàng tại chỗ vết thương bỏng
● Tình trạng vết thương và đáy vết thương bỏng ở các lần thay băng. ● Tình trạng dịch tiết, dịch mủ, giả mạc. Xác định dịch tiết, dịch mủ thấm ra lớp ngoài của băng gạc, màu sắc và lượng dịch mủ vết thương.
● Tiến trình biểu mô hóa (lành) vết bỏng, thời điểm bắt đầu có dấu hiệu biểu mô hóa qua quan sát đánh giá trực tiếp vết bỏng trên lâm sàng.
● Thời điểm biểu mô hóa hoàn toàn
● Ở vùng nghiên cứu ghi nhận thêm cảm giác bệnh nhân khi chiếu tia plasma lạnh:
+ Đau: 4 mức độ 1. Không đau
3. Đau vừa (cảm thấy khó chịu) 4. Đau nặng (rất khó chịu) + Rát: 4 mức độ
1. Không rát
2. Rát nhẹ (dễ dàng chịu được) 3. Rát vừa (cảm thấy khó chịu) 4. Rát nặng (rất khó chịu) + Ngứa: 4 mức độ
1. Không ngứa
2. Ngứa nhẹ (dễ dàng chịu được) 3. Ngứa vừa (cảm thấy khó chịu) 4. Rất ngứa (rất khó chịu)
● So sánh đối chiếu diễn biến lâm sàng giữa vùng chiếu và vùng chứng trong suốt quá trình điều trị.
- Đánh giá kết quả điều trị bỏng bằng chiếu tia plasma lạnh tại vùng chiếu ● Biểu mô liền vết thương
● Diện bỏng thu hẹp, lên mô hạt tốt ● Thành bỏng sâu
- Biến chứng điều trị bỏng bằng chiếu tia plasma lạnh.
2.2.5. Xử lý số liệu
2.2.5.1. Thu thập số liệu
Các thông tin, biến số nghiên cứu của mỗi bệnh nhân được ghi nhận vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
Số liệu sau khi thu thập được mã hóa, làm sạch trước khi nhập vào máy tính bằng phần mềm thu thập và xử lý số liệu chuyên dụng SPSS 20.0.
2.2.5.2. Xử lý và trình bày số liệu
Các thông số bệnh nhân trước, trong và sau khi điều trị được trình bày qua các bảng chi tiết.
số trung bình và độ lệch chuẩn (hoặc số trung vị và khoảng tứ phân vị nếu không có phân phối chuẩn).
Các số liệu của biến số định tính được xử lý và trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm (%).
2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này đã được thông qua Hội đồng Y đức của trường Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Trung ương Huế.
Toàn bộ quy trình điều trị các bệnh nhân tham gia nghiên cứu này đều tuân thủ theo Hướng dẫn của Bộ Y tế, được thông qua và áp dụng tại Khoa Bỏng - Bệnh viện Trung Ương Huế. Việc nghiên cứu hoàn toàn không làm ảnh hưởng gì đến quá trình điều trị, cũng như thân thể, tinh thần người bệnh và chi phí điều trị.
Các số liệu và thông tin trong bệnh án được mã hóa, giữ bí mật và chỉ phục vụ nghiên cứu.