Xâm nhập củng mạc
Chỉ có khối u thể mi, hắc mạc là xâm nhập củng mạc
Bảng 3.24. Mối liên quan vị trí u hắc mạc và loại tế bào trên giải phẫu bệnh
Mức độ u xâm lấn củng mạc Ít Nhiều p Vị trí u Mống mắt Thể mi Hắc mạc
Loại tế bào trên giải phẫu bệnh
Hình thoi
Tế bào hỗn hợp Dạng tế bào biểu mô
Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng các đặc điểm khối u như: vị trí u, loại tế bào u khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với mức độ u xâm lấn củng mạc (p>0,05)
3.2.9. Đặc điểm khối u xâm nhập thị thần kinh
Bảng 3.25. Đặc điểm khối u xâm nhập thị thần kinh
Tình trạng xâm nhập thị thần kinh
Có xâm nhập TTK Khơng xâm nhập TTK Tổng số
Chúng tơi thấy chỉ có 6,2% (2 mắt) khối u xâm nhập thị thần kinh. Tuy nhiên không thấy tế bào UHTAT màng bồ đào tại đầu bị cắt của thị thần kinh.
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa kích thước khối u và u xâm nhập thị thần kinh
U xâm nhập thị thần kinh
Có Khơng
Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa trung bình kích thước khối u của các nhóm u xâm nhập thị thần kinh (p>0,05)
Bảng 3.27. Mối liên quan vị trí u hắc mạc, loại tế bào trên giải phẫu bệnh và u xâm nhập thị thần kinh. U xâm nhập thị thần kinh P Có Khơng Vị trí u hắc mạc Mống mắt Thể mi Hắc mạc
Loại tế bào trên giải phẫu bệnh
Hình thoi
Tế bào hỗn hợp
Dạng tế bào biểu mô
Các đặc điểm khối u như: vị trí u, loại tế bào u khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với u xâm nhập thị thần kinh (p>0,05)
3.2.10. Đặc điểm hoại tử u
Tỷ lệ %
U hoại tử
Biểu đồ 3.7. Đặc điểm hoại tử u
Chủ yếu khối u không bị hoại tử chiếm tỷ lệ cao 68,8% (22 mắt).
- Có 15,6% khối u hoại tử dưới 5%.
- 3,1% mắt có khối u bị hoại tử 5- 10%.
- Nặng hơn nữa có 12,5% (4 mắt) khối u hoại tử trên 10%
Bảng 3.28. Liên quan giữa kích thước khối u và hoại tử u
KT khối u Đặc điểm
hoại tử
Khơng hoại tử Có hoại tử Có 10/32 (31,2%) khối u bị hoại tử. Trong đó, có 9/10 mắt có khối u bị
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa loại tế bào trên giải phẫu bệnh và mức độ hoại tử của u
Mức độ hoại tử của u P
Có Khơng
Loại tế bào trên giải phẫu bệnh
Hình thoi
Tế bào hỗn hợp
D ng t bào bi u môạ ế ể
Đặc điểm loại tế bào học khối u khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với mức độ hoại tử của u (p>0,05)
3.2.11. U phá vỡ màng Bruch Bảng 3.30. U phá vỡ màng Bruch Đặc điểm màng Bruch U phá vỡ màng Bruch U chưa phá vỡ màng Bruch Tổng số
Chúng tôi thấy tỷ lệ màng Bruch bị phá vỡ do khối u là rất cao 90,6%. Chỉ có 9,4% mắt khơng bị tổn thương màng Bruch.
90,6% (29 mắt) bị UHTAT hắc mạc phá vỡ gây tổn thương màng Bruch
Bảng 3.32: Liên quan giữa màng Bruch bị phá vỡ và loại tế bào u
Loại tế bào Phá vỡ màng Bruch Chưa phá vỡ màng Bruch Phá vỡ màng Bruch Tổng
Khối u phá vỡ màng Bruch là 90,6%. Trong đó có 31,2% u có tế bào hình thoi; 50,1% u tế bào hỗn hợp và 9,3% là tế bào biểu mơ.
Bảng 3.33. Kích thước khối u và u phá vỡ màng Bruch
U phá vỡ màng Bruch
Khơng Có sự chênh lệch trong trung bình kích thước u ở nhóm có và khơng
phá vỡ màng Burch, tuy nhiên sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05
3.3.1 Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật
Sau 3 tháng phẫu thuật có 1 bệnh nhân cao tuổi nhất 81 tuổi tử vong. Bệnh nhân tử vong do tai biến mạch máu não, nên số bệnh nhân còn lại là 31.
Bảng 3.34. Thời gian theo dõi bệnh nhân
6 tháng
n
32 Thời gian theo dõi bệnh nhân trung bình là 24,7 tháng. Thời gian theo dõi bệnh nhân ngắn nhất là 6 tháng, nhiều nhất là 36 tháng.
3.3.2. Phương pháp phẫu thuật
Bảng 3.35. Phương pháp phẫu thuật
Phƣơng pháp phẫu thuật
Cắt bỏ khối u tại chỗ Cắt bỏ nhãn cầu Tổng số
Bệnh nhân UHTAT màng bồ đào trong nghiên cứu của chúng tôi được điều trị bằng phương pháp cắt bỏ nhãn cầu 96,9%.
Chỉ có 3,1% (1 mắt) được cắt bỏ khối u tại chỗ. Đây là mắt khối u có kích thước nhỏ trên mống mắt, đáy mắt của bệnh nhân chưa bị tổn thương. Bệnh nhân được cắt mống mắt từ kinh tuyến 5h đến 8h.
3.3.3. Thị lực mắt bị bệnh u hắc tố ác tính màng bồ đào sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật 1 tuần chỉ có 3,1% mắt (1 bệnh nhân) có thị lực 20/50- 20/200.
Cịn 96,9% đã bỏ mắt sau phẫu thuật mất thị lực.
Thị lực mắt không bị u sau phẫu thuật
- Thị lực mắt khơng bị u khơng có trường hợp nào thay đổi sau phẫu thuật.
3.3.4. Kích thước khối u trên siêu âm và trên mơ bệnh học.
Bảng 3.36. Kích thước khối u trên siêu âm và trên mơ bệnh học
Thời gian Kích thƣớc Nhỏ: cao ≤ 2,5mm đáy ≤ 10mm Trung bình: 2,5 mm <cao ≤ 10mm 10mm<đáy≤ 16mm To: cao > 10mm đáy > 16mm Tổng số
Chúng tôi thấy trước phẫu thuật trên siêu âm khối u có kích thước trung bình là 68,8%. Khối u có kích thước to là 28,1%. Sau phẫu thuật trên mơ bệnh học khối u có kích thước trung bình 75,0% khối u có kích thước to 21,9%. Tuy nhiên sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với P > 0,05%.
Bảng 3.37. Tình hình lắp mắt giả
Tình hình lắp mắt giả
Bệnh nhân khơng phải lắp mắt giả Bệnh nhân lắp mắt giả
Tổng số
Có 31 bệnh nhân lắp mắt giả chiếm 96,9%.
3.3.6. Biến chứng của phẫu thuật
3.3.6.1. Biến chứng trong phẫu thuật
Chúng tôi không gặp mắt nào bị biến chứng trong phẫu thuật.
3.3.6.2. Biến chứng sau phẫu thuật
Những biến chứng sau phẫu thuật: đau nhức, tụ máu hốc mắt, thẩm mỹ, u tái phát.
Bảng 3.38. Biến chứng sau phẫu thuật
Thời gian Biến chứng Đau nhức Tụ máu ở hốc mắt Thẩm mỹ Khơng có biến chứng Tổng số
Chúng tơi thấy 1 tuần sau phẫu thuật phần lớn 90,7% bệnh nhân không bị biến chứng. Chỉ có 6,2% bệnh nhân bị đau nhức hốc mắt. Có 3,1% (1 bệnh nhân) bị tụ máu hốc mắt.
Biến chứng thẩm mỹ là do 1 để bệnh nhân bị teo mỡ hốc mắt phía sau trên nên khiến cùng đồ rộng ra và mắt giả hơi tụt về sau. Khơng có bệnh nhân nào bị cạn cùng đồ.
3.3.7. Tình trạng tái phát bệnh
Sau 6 tháng, 1 năm ,2 năm, 3 năm theo dõi tùy từng bệnh nhân, chúng tôi chưa gặp trường hợp nào tái phát bệnh UHTAT màng bồ đào tại chỗ.
3.3.8. Di căn
Sau 6 tháng, 1 năm, 2 năm, 3 năm theo dõi tùy từng bệnh nhân, chúng tôi chưa gặp trường hợp nào bị di căn. Bệnh nhân được làm xét nghiệm men gan GOT, GPT, GGT, siêu âm ổ bụng, chụp X quang lồng ngực và hướng dẫn khám loại trừ ung thư tồn thân tại Bệnh việnK.
3.3.9. Tử vong
Trong nghiên cứu có 1 bệnh nhân tử vong (3,1%) nhưng bệnh nhân tử vong do tai biến mạch máu não không do di căn của bệnh.
Kết quả phân tích xác suất sống cịn tích lũy Kaplan-Meier chỉ ra rằng tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, xác suất tử vong sau can thiệp 0,03125 và xác xuất sống còn chung 0,96875. Như vậy, tỷ lệ sống còn chung tại thời điểm 3 năm sau phẫu thuật của nghiên cứu vẫn được duy trì tại mức 0,96875 (96,875%). Thời gian sống thêm của người bệnh là 50 ± 1,475 tháng. Tuy nhiên vì tỷ lệ tử vong chỉ có 1 ca nên phần mềm khơng vẽ được biểu đồ, chỉ tính được xác suất.
- Tử vong do UHTAT màng bồ đào di căn: chưa có trường hợp nào.
3.3.10. Một số trường hợp lâm sàng về u hắc tố ác tính màng bồ đào
3.3.10.1. Trường hợp bệnh số 1 là một bệnh nhân nam 11 tuổi bị u hắc tố ác
tính mống mắt. Bệnh nhân đi khám bệnh với lí do đỏ mắt, nhức mắt từ hơn 1 tháng nay, đã khám và điều trị ở cơ sở khác nhưng không đỡ. Khám bệnh mắt
phải bị tổn thương, nhãn áp cao(Maclakov) là 29 mmHg. Soi sinh hiển vi thấy hình ảnh điển hình của UHTAT mống mắt là 1 khối xám đen nhiều sắc tố ở phía dưới của mống mắt. Bệnh nhân đã được siêu âm UBM – bán phần trước nhãn cầu cho hình ảnh đặc trưng của khối u xâm lấn mống mắt. Đã chẩn đoán phân biệt với nốt ruồi mống mắt, hay u di căn từ cơ quan khác. Bệnh nhân được thăm khám toàn thân loại trừ u di căn và khám mắt cịn lại xem có tổn thương khơng. Khám thấy kích thước khối u cịn nhỏ, có thể phẫu thuật cắt u tại chỗ (< 4 cung giờ đo theo vùng rìa kết giác mạc). Thị lực cịn khá tốt 20/40. Dùng thuốc hạ nhãn áp Combigan không đỡ, tránh nguy cơ khối u to lên không thể phẫu thuật u tại chỗ và nhãn áp cao lâu ngày gây tổn thương thị thần kinh, sau khi hội chẩn các chuyên gia trong Bệnh viện, chúng tôi quyết định phẫu thuật cắt bỏ khối u qua đường mổ nhỏ bao gồm cả mống mắt. Bệnh phẩm cho kết quả là UHTAT mống mắt rất hiếm gặp, loại tế bào dạng biểu mơ, loại tế bào có nguy cơ di căn cao nhất. Bệnh nhân đã được khám lại sau 1 tuần, 1 tháng ,3 tháng, 6 tháng và khám lại hàng năm. Thị lực sau phẫu thuật mắt phải đạt 20/ 100, có loạn thị nhẹ, nhãn áp điều chỉnh về 20 mmHg và chưa có tổn thương thị trường, mắt cịn lại khơng có gì thay đổi. Bệnh nhân, người nhà bệnh nhân thỏa mãn với kết quả điều trị. Theo dõi bệnh nhân từ 2017 đến nay bệnh nhân vẫn sống. Hàng năm bệnh nhân đi khám và chiếu chụp tồn thân, chưa thấy tình trạng di căn. Hình ảnh minh họa theo phụ lục 1.
3.3.10.2. Trường hợp lâm sàng số 2 là một bệnh nhân nữ 8 tuổi, bị UHTAT
thể mi. Bệnh nhân đã khám 1 lần không phát hiện u và lần 2 khám phát hiện u nội nhãn. Bệnh nhân có triệu chứng nhìn mờ, khơng đau đỏ mắt vài tháng nay. Soi sinh hiển vi có hình ảnh khối u ở vị trí thể mi đẩy lồi mống mắt lên trước áp sát mặt sau giác mạc gây loạn dưỡng giác mạc khu trú và loạn thị.
Khối u cũng phát triển che 1/2 diện đồng tử gây tổn thương thị lực và khuyết thị trường. Thị lực mắt bị tổn thương chỉ cịn 20/200 so với mắt khơng bị u 20/80 (cận thị). Trên siêu âm UBM và siêu âm B có hình ảnh khối đặc phát triển ra từ vùng thể mi xâm lấn mống mắt, góc tiền phịng phía trước xâm lấn vào buồng dịch kính phía sau. Kích thước khối u trên siêu âm đánh giá là 10.9
am x 10,8 mm (kích thước to). Trên MRI có hình ảnh tăng âm trên T1 và giảm âm trên T2. Trên lâm sàng, khối u xâm lấn đo kích thước to hơn 4 cung giờ vùng rìa kết giác mạc. Chẩn đốn phân biệt khối u với nốt ruồi mống mắt, u nang tế bào biểu mô, hay u di căn từ cơ quan khác. Khơng có chỉ định cắt bỏ khối u tại chỗ qua đường mổ nhỏ. Sau khi theo dõi 1 tháng chúng tơi thấy kích thước khối u phát triển to ra khá nhanh và gây kích thích mắt bệnh nhân hơn. Sau khi hội chẩn các chuyên gia tại Bệnh viện chúng tôi tiến hành cắt bỏ nhãn cầu kèm khối u nội nhãn và làm xét nghiệm giải phẫu bệnh. U quá to để cắt gọn, nguy cơ tái phát cao, nếu cố cắt u bảo tồn nhãn cầu sẽ có thể làm biến dạng nhãn cầu, tế bào u lan vào hốc mắt và hay chảy máu không cầm được. Kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh là khối UHTAT thể mi cực kì hiếm gặp và loại hỗn hợp tế bào, tiên lượng di căn khá cao. Bệnh nhân còn quá trẻ, trong và sau phẫu thuật khơng có biến chứng. Sau khám lại 1 tuần bệnh nhân được lắp mắt giả. Bệnh nhân được khám lại sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 1
năm 1 lần. Bệnh nhân và người nhà thỏa mãn với kết quả điều trị. Bệnh nhân được phẫu thuật năm 2016, sau thời gian theo dõi 3 năm bệnh nhân vẫn sống. Hình ảnh minh họa theo phụ lục 2.
3.3.10.3. Trường hợp lâm sàng số 3 là một bệnh nhân nữ 55 tuổi bị UHTAT
hắc mạc. Bệnh nhân đến từ Tây nguyên và ra Bệnh viện Mắt trung ương điều trị. Bệnh nhân đã đi khám ở nhiều nơi từ bệnh viện tỉnh đến các trung tâm
nhãn khoa lớn nhất ở miền Nam. Bệnh nhân đã đi khám bệnh được mấy tháng nay, tốn kém về kinh tế và sức khỏe. Bệnh nhân phàn nàn về triệu chứng nhìn mờ, khám mắt có tình trạng bong võng mạc do khối u phát triển xâm lấn và đẩy võng mạc lên. Thị lực mắt bị bệnh chỉ còn ĐNT1,5 m, mắt còn lại là 20/30. Bệnh nhân bị đau nhức mắt nhiều liên tục. Do đã đi thăm khám nhiều nơi và chưa được điều trị kèm theo đau nhức nên tâm lý bệnh nhân rất lo lắng. Bệnh nhân bị sụt cân nhiều từ khi mắc bệnh. Bệnh nhân có gia đình, 2 con và là lao động chính nên người nhà quyết tâm chữa trị nhưng chưa được điều trị triệt để. Do khối u đã có kích thước to nên sau khi giải thích tiên lượng bệnh nhân và người nhà đã đồng ý với phương pháp điều trị tại Bệnh viện Mắt trung ương. Khi u có kích thước to, càng để lâu càng có nguy cơ di căn cao. Bệnh nhân cần điều trị để ổn định tâm lý, vì trong ung thư yếu tố suy kiệt cơ thể cũng rất quan trọng. Bệnh nhân sau cắt bỏ nhãn cầu được xác định là UHTAT hắc mạc loại hỗn hợp tế bào, là loại ung thư có tiên lượng di căn khá cao trong các loại UHTAT màng bồ đào. Bệnh nhân sau phẫu thuật khơng cịn đau nhức. Mắt giả sau phẫu thuật cân đẹp. Bệnh nhân rất thỏa mãn với kết quả điều trị. Sau 1 tháng khám lại toàn trạng bệnh nhân khỏe mạnh, tinh thần vui vẻ. Bệnh nhân đến thời điểm hiện tại vẫn đi khám và theo dõi. Mắt không bị khối u thị lực 20/25. Các xét nghiệm tồn thân bình thường. Hình ảnh minh họa theo phụ lục 3.
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng u hắc tố ác tính màng bồ đào
4.1.1. Tuổi, giới
+ Tuổi
Tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu là 46, 4±17,8 tuổi. Bệnh nhân ít tuổi nhất 8 tuổi, bệnh nhân nhiều tuổi nhất 81 tuổi. Theo kết quả bảng 3.1 bệnh nhân từ 41 đến 60 tuổi bị khối u nhiều nhất là 46,9%. Sau đó nhóm bệnh nhân từ 18 đến 40 tuổi 31,2%.
Nhóm bệnh nhân từ 18 đến 60 tuổi chiếm phần lớn78,1%, đây là độ tuổi người bệnh đang có sức lao động tốt nhất. Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân dưới 18 tuổi là 6,3%. Cịn theo Arun (2000) bệnh nhân dưới 20 tuổi chỉ có 1% 94. Theo các nghiên cứu trên thế giới UHTAT màng bồ đào thường gặp ở nhóm tuổi lớn hơn. Theo Shields và cộng sự (2003) độ tuổi hay gặp UHTAT màng bồ đào nhất là trên 70 tuổi 88 .
Bảng 4.1. Tuổi trung bình trong nghiên cứu
Tuổi trung bình Tác giả
Vidal (1995) 95
Kivela (2012) 36
B.Đ. Quân (2019)
Tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi là 46, 4±17,8 tuổi. Điều này có sự khác biệt với các tác giả nước ngoài. Theo cơ sở dữ liệu ung thư quốc gia Mỹ, tuổi trung bình của UHTAT màng bồ đào là 60,4 tuổi, còn theo nghiên cứu ở Phần lan của Kivela (2012) độ tuổi trung bình là 60 36. Tuổi trung