- Siêu âm B: UHTAT hắc mạc có 4 hình ảnh điển hình là: Hình ảnh rỗng âm trong khối u với bờ rõ, bóng cản trong hốc mắt, xâm lấn lõm hắc mạc ở đáy khối u, khối u có hình nấm hoặc hình vịm. UHTAT thể mi to xâm lấn buồng dịch kính có thể có hình ảnh khối vịm, giảm âm trong khối u với bờ rõ.
Hình 1.8. Siêu âm B UHTAT hắc mạc Hình 1.9. Siêu âm B UHTAT Thể mi điển hình xâm lấn vào buồng dịch kính
- Siêu âm UBM: UHTAT thể mi, mống mắt có hình ảnh u xâm lấn tổ chức mống mắt và thể mi. Bờ rõ, mật độ âm khá đồng nhất.
Hình 1.10. Siêu âm UBM UHTAT mống mắt xâm lấn mống mắt và góc tiền phịng, áp sát mặt sau giác mạc.
Hình 1.11. Siêu âm UBM UHTAT thể mi
Chụp mạch kí huỳnh quang: Độ chính xác của chẩn đốn khơng cao. Khối u to có thể thấy hình ảnh vịng tuần hồn kép, dị huỳnh quang rộng khơng đều ở thì sớm, khối u bị nhuộm màu ở thì muộn, nhiều điểm tổn thương vùng biểu mô sắc tố võng mạc. Nhưng khi u to quá gây xuất huyết dịch kính hoặc bong võng mạc cao thì khơng chụp được.
Chụp OCT: Có hình ảnh bong võng mạc, tổn thương phía sau võng mạc, chiều dày võng mạc bình thường, các tế bào cảm thụ ánh sáng còn nguyên vẹn. Tuy nhiên, hình ảnh khơng điển hình của UHTAT màng bồ đào.
Chụp mạch bằng indocyaninne: Tùy thuộc vào độ dày, mạch máu, tỷ lệ sắc tố của khối UHTAT màng bồ đào sau, hình ảnh rất đa dạng. Hình ảnh có giá trị chẩn đốn phân biệt với các loại u màng bồ đào khác là khơng điển hình. Có thể thấy hình ảnh ngấm thuốc kém trong suốt quá trình tiêm chụp, so với hắc mạc xung quanh thì bình thường.
Chụp CT scanner: Cho hình ảnh khối u nội nhãn với bờ rõ, hình nấm hoặc hình khối vịm, tăng âm khi tiêm thuốc cản quang.
Chụp MRI: Cho hình ảnh đặc trưng của khối UHTAT hắc mạc. Tăng âm thì T1 và giảm âm thì T2. Và hình dáng đặc trưng của UHTAT màng bồ đào như khối u bờ rõ, hình khối vịm hoặc nấm. Đánh giá được tình trạng xuất ngoại của u.
T1 T2
1.3.2. Tiến triển
1.3.2.1. Xâm lấn ngoại nhãn
Ở bất kì giai đoạn nào UHTAT hắc mạc cũng có thể xâm lấn ra ngồi nhãn cầu. Quá trình xâm lấn đi theo các đường vào của động mạch mi, tĩnh mạch xoắn và hệ thống tĩnh mạch. U xâm lấn ngồi nhãn cầu có thể ở dạng nốt, bị bao quanh bởi bao tenon hoặc u cũng có thể ở dạng tỏa lan. Nếu bị bỏ qua, khối u có thể gây lồi mắt. Theo Coupland (2008) thì u hắc tố ác tính hắc mạc hiếm khi xâm lấn xuyên qua ống thị giác vào trong khoang sọ não 45.
1.3.2.2. Di căn
Theo nghiên cứu khoảng 50% bệnh nhân UHTAT màng bồ đào có tái phát, di căn, bệnh thường xuất hiện ngay năm thứ 2 sau phẫu thuật khối u. Bệnh nhân bị di căn sẽ tiến triển nặng hơn, nếu khơng được chẩn đốn và điều trị sớm. Theo tác giả Carvajal (2017) UHTAT thường di căn đến gan, ít khi đến phổi, da hay xương. Hiếm khi u di căn vào hệ bạch huyết, kể cả
khi u xuất ngoại 46 . Hầu hết bệnh nhân di căn chết trong khoảng 7 tháng sau khi triệu chứng khởi phát. Tuy nhiên, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, khả năng sống sót đã được kéo dài hơn nhờ vào các phương pháp như: phẫu thuật cắt bỏ một phần gan, xạ trị trong chọn lọc bằng hạt vi cầu phóng xạ Yttrium-90, điều trị nhắm trúng đích với thuốc ipilimumab, đặc biệt là sử dụng hệ thống nút mạch máu gan. Sự phát triển về các phương pháp cận lâm sàng cũng giúp nhiều trong chẩn đoán, như: chụp CT ổ bụng, cộng hưởng từ, xét nghiệm chức năng gan, đếm tế bào UHTAT 47.
1.3.3. Chẩn đoán
1.3.3.1. Chẩn đoán:
Việc chẩn đoán UHTAT màng bồ đào dựa theo mục triệu chứng lâm sàng ở trên.
- UHTAT mống mắt: Thường là khối xám đen trên mống mắt kích thước đáy >3mm, cao hơn 1mm, mật độ chắc, nhất là trên sieu âm UBM, có mạch ni.
- UHTAT thể mi: Thường là khối xám đen, bờ rõ tại vùng thể mi, mật độ chắc, nhất là trên siêu âm UBM, có mạch ni có thể xun qua củng mạc.
- UHTAT hắc mạc: Thường là khối xám đen, bờ rõ, có chiều cao > 3mm, siêu âm B đặc trưng (hình khối vịm hoặc nấm, bóng cản hốc mắt, vùng rỗng âm trong u, xâm lấn hắc mạc) chụp MRI hình ảnh u màng bồ đào với mật độ chắc, tăng âm T1 và giảm âm T2.
1.3.3.2. Chẩn đoán phân biệt:
- U mống mắt chẩn đoán phân biệt với nốt ruồi (chiều cao nốt ruồi mống mắt < 1mm), nang mống mắt (siêu âm UBM có dịch trong nang), u di căn từ nơi khác (màu vàng hoặc trắng, có nhiều thùy), nốt viêm màng bồ đào Bussaca (nốt nhỏ màu hồng vàng đi kèm viêm màng bồ đào) 13.
- U thể mi: u hắc tố lành tính, u tế bào biểu mô tủy, u cơ trơn, u tế bào thần kinh, u tuyến biểu mô sắc tố, u tuyến biểu mô không sắc tố, u hạt, khối u di căn. U thể mi giai đoạn sớm rất khó chẩn đốn phân biệt. U thường được chẩn đốn tình cờ qua thăm khám hoặc siêu âm UBM.Chỉ có cách cắt u làm giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định 14 .
- U tại hắc mạc hay gặp u hắc tố ác tính , u hắc tố lành tính, nốt ruồi hắc mạc, u xương hắc mạc, và u di căn đến hắc mạc. Màu sắc, hình dạng, kính thước, vị trí tổn thương, là những yếu tố quan trọng trong chẩn đoán bệnh và cần chẩn đoán phân biệt các bệnh khác như nốt ruồi hắc mạc (bờ rõ gọn, chiều cao
< 2,5mm), u xương võng mạc (u lan tỏa, màu khá sáng) và u hắc tố thị thần kinh – melanocytoma (kích thước u khơng thay đổi), u mao mạch hắc mạc (u thường màu hồng, kích thước u phát triển rất chậm, hình ảnh MRI khơng điển hình UHTAT), u di căn từ nơi khác đến (thường có nhiều thùy và màu sắc sáng), u nguyên bào võng mạc (gặp ở trẻ em, MRI và siêu âm có hình ảnh canxi). Các dạng tổn thương lành tính thường khơng tăng kích thước và xâm lấn xung quanh sau khoảng 3-6 tháng theo dõi. Các loại u màng bồ đào khác khơng có hình ảnh UHTAT màng bồ đào điển hình trên siêu âm UBM, siêu âm B và chụp MRI .15
A B C D E F G H I J Hình 1.13. U nội nhãn khác
A)U biểu mơ tuyến Fuchs B)U nang tế bào biểu mô thể mi C) Nốt ruồi hắc mạc D) U xương hắc mạc E) Ung thư nguyên bào võng mạc F) U ác tính di căn hắc mạc G) U mao mạch hắc mạc H) U mao mạch võng mạc I) Khối u hắc tố thị thần kinh tại thời điểm phát hiện J)U hắc tố TTTK Sau
6 tháng theo dõi
1.3.3.4. Chẩn đoán giai đoạn khối u:
Phân loại, chẩn đoán giai đoạn của bệnh ung thư mắt là một trong những yếu tố quan trọng trong việc nghiên cứu và theo dõi điều trị bệnh. Hệ thống phổ biến nhất được sử dụng để mô tả các giai đoạn của u hắc tố ác tính màng bồ đào là hệ thống TNM của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (American Joint
Committee on Cancer - AJCC) 48và hệ thống được sử dụng bởi Hiệp hội nghiên cứu U hắc tố Nhãn cầu (COMS) 4.
Hệ thống TNM của AJCC được dựa trên 3 phần thông tin quan trọng: T (Tumor) mơ tả kích thước của khối u chính, cho dù nó đã xâm lấn vào các cấu trúc lân cận.
N (Nodes) mô tả liệu ung thư đã lan đến hạch bạch huyết lân cận. M (Metastasized) chỉ ra ung thư đã di căn đến các cơ quan khác của cơ thể: phổ biến nhất là gan.
Số hoặc chữ xuất hiện sau khi T, N, M và cung cấp thêm thông tin chi tiết về từng yếu tố:
Các con số từ 0 đến 4 thể hiện việc tăng mức độ nghiêm trọng.
Các chữ X có nghĩa là "khơng thể đánh giá" vì thơng tin khơng có sẵn. Các u hắc tố ác tính màng bồ đào xuất phát từ mống mắt, thể mi hoặc từ hắc mạc. Các loại ―T‖ cho u hắc tố ác tính mống mắt là khác nhau so với các loại ―T‖ cho u hắc tố ác tính thể mi và u hắc tố ác tính hắc mạc, nhưng các loại N và M là như nhau cho tất cả các khối u ác tính trong cả 3 phần của màng bồ đào.
Các giá trị phụ a,b,c đi kèm là các giá trị đặc điểm bổ sung :
Ta : Khơng có xâm lấn thể mi và khơng có xâm lấn ngồi nhãn cầu. Tb : Có xâm lấn thể mi và khơng có xâm lấn ngồi nhãn cầu.
Tc : Khơng có xâm lấn thể mi nhưng có xâm lấn ngồi nhãn cầu ≤ 5mm Td : Xâm lấn thể mi và xâm lấn ngoài nhãn cần ≤ 5mm
Bảng 2.1. Các giai đoạn khối u hắc tố ác tính màng bồ đào
Giai đoạn I
Giai đoạn IIA Giai đoạn IIB
Giai đoạn IIIA
Giai đoạn IIIB Giai đoạn IIIC Giai đoạn IV
Trong thực tế, hầu hết các bác sĩ chuyên gia về điều trị khối UHTAT màng bồ đào, đều sử dụng hệ thống đơn giản đưa ra do nhóm COMS. Hệ thống này phân giai đoạn dựa trên kích thước khối u, chia UHTAT màng bồ đào thành 3 nhóm nhỏ, trung bình và to:
- Nhỏ : chiều cao u ≤ 2,5mm, đường kính đáy ≤ 10 mm.
- Trung bình: 2,5 mm <chiều cao u ≤ 10mm, 10mm<đường kính đáy ≤16mm.
- To: chiều cao >10mm, đường kính đáy > 16mm.
1.3.4. Mô bệnh học
1.3.4.1. Mơ bệnh học u hắc tố ác tính màng bồ đào
UHTAT màng bồ đào là một loại ung thư phát sinh từ các tế bào hắc tố ở màng bồ đào. Tiền thân của tế bào hắc tố là các ngun bào hắc tố khơng có sắc tố có nguồn gốc từ mào thần kinh, chúng vượt qua các rào cản mô tự nhiên và màng
đáy của mắt khi di chuyển trong q trình hình thành phơi thai. Phân loại Callender (1931) dựa vào cả về hình thái tế bào và đặc điểm mơ bệnh học chia UHTAT màng bồ đào thành sáu loại. Về loại tế bào có hai loại tế bào chính là tế bào hình thoi và tế bào dạng biểu mơ. Loại tế bào hình thoi type A: Loại u này gồm các tế bào hình thoi mỏng mảnh, chứa nhân nhỏ hình bầu dục với chất nhiễm sắc thể sắp xếp như một đường thẳng ở trung tâm và dọc theo trục của nhân tế bào. Các tế bào hình thoi type A thường khơng chứa hắc tố hoặc chứa ít hắc tố.
Loại tế bào hình thoi type B: U gồm các tế bào hình thoi to, trịn hơn các tế bào hình thoi type A và chứa nhân cũng to hơn nhân các tế bào hình thoi type A. Trong nhân tế bào thường có hạt nhân. Mức độ sắc tố thay đổi tùy từng trường hợp.
Loại dạng bó: Ở loại này, có 2 dạng là dạng có đặc điểm mạch máu ở trung tâm và dạng hình ảnh ―hàng dậu‖. Ở dạng có đặc điểm các mạch máu ở trung tâm thì các tế bào chủ yếu là các tế bào hình thoi type B quây xung quanh các mạch máu với nhân các tế bào xếp vng góc với thành mạch máu
ở vùng trung tâm. Ở dạng có đặc điểm ―hàng dậu‖ gồm chủ yếu các tế bào hình thoi type A xếp theo kiểu dải băng với nhân kiểu ―hàng dậu‖ ngang qua dải băng, gợi hình ảnh u tế bào Schwann. Ở hai loại này, cách sắp xếp của các tế bào u dường như có ý nghĩa hơn hình thái tế bào trong việc quyết định độ ác tính của u.
Loại hỗn hợp: Loại này là loại hay gặp nhất, chiếm khoảng trên 50% các trường hợp UHTAT của thể mi và hắc mạc, đặc trưng bởi thành phần gồm các hai loại tế bào hình thoi và tế bào dạng biểu mơ. Bởi vậy, loại này mang nhiều đặc điểm của các loại vừa kể trên. Đơi khi, u có rất nhiều tế bào chứa hắc tố giống với các hắc bào bình thường ở trong hắc mạc.
Loại hoại tử: Trong loại này, hầu hết các tế bào u bị hoại tử nên không thể xác định đúng được hình thái tế bào cũng như đặc điểm mô bệnh học.
Loại tế bào dạng biểu mô: Loại này gồm nhiều các tế bào đa diện dạng tế bào biểu mơ với các kích thước và hình dạng khác nhau. Nhân các tế bào u to, kiềm tính, đa hình thái với hạt nhân nổi rõ. Nhiều trường hợp có tế bào khổng lồ nhiều nhân. Bào tương các tế bào u thường rộng, đồng nhất và nếu không
chứa hắc tố thì thường có tính chất ưa toan. Khơng giống với các tế bào hình thoi, màng bào tương các tế bào dạng biểu mô thường rõ và tách biệt với các tế bào ở xung quanh. Mức độ sắc tố cũng thay đổi tùy từng trường hợp. Ngoài ra, ở loại này còn thấy nhiều nhân chia hơn là ở loại tế bào hình thoi.49.Cách phân loại cũ của Callender hiện nay ít được sử dụng.
Năm 1983, McLean giới thiệu phân loại sửa đổi phân loại Callender 1931, thành 3 loại: loại tế bào hình thoi, loại hỗn hợp tế bào và loại tế bào dạng biểu mô. Phân loại này hiện đang được áp dụng rộng rãi. Các tác giả thấy phân loại Callender (1931)có một số điểm khơng phù hợp vì:
- Loại dạng bó có thể chẩn đốn là loại tế bào hình thoi hoặc loại hỗn hợp phụ thuộc vào thành phần tế bào.
- Một số trường hợp loại tế bào hình thoi type A khó phân biệt về mặt hình thái và có tiên lượng như nốt ruồi lành tính.
- Trong các loại tế bào hình thoi của phân loại Callender, ln có cả hai loại tế bào hình thoi type A lẫn với các tế bào hình thoi type B và tiên lượng của hai loại này hầu như khơng khác nhau.
- Ngồi loại tế bào dạng biểu mơ điển hình như trong phân loại Callender với bào tương rộng và nhân to thì có loại tế bào dạng biểu mô với bào tương và nhân hẹp hơn. Các tế bào dạng biểu mơ này cũng có hạt nhân ưa toan và thiếu gắn kết với nhau như các tế bào dạng biểu mô được mô tả trong phân loại Callender.49. Một số nghiên cứu của Griewank (2013) đã cho thấy rằng các u hắc tố có chứa tế bào biểu mơ có hơn 50% nguy cơ di căn, nhưng với tế bào dạng biểu mơ kích thước nhỏ thì tiên lượng tốt hơn. Loại tế bào dạng biểu mơ đơn thuần ít gặp, chỉ xuất hiện trong khoảng 3% số ca50. Ngoại trừ u ở mống mắt, các UHTAT màng bồ đào càng ở phía trước thì càng có tiên lượng xấu hơn so với các khối u ở phần sau của nhãn cầu. Tỷ lệ sống sót dựa trên kích thước khối u và sự xuất hiện của tế bào dạng biểu mơ được tính như sau: kích thước khối u nhỏ hơn 12mm và có ít hơn 2 tế bào dạng biểu mô trên một vi trường với độ phóng đại lớn (x400) sẽ có tiên lượng tốt. Một số nghiên cứu gần đây của Shields (2009) chỉ ra rằng, nếu khối u có mạng lưới
mạch máu phong phú với ít nhất 3 mạch máu áp vào nhau (cuộn mạch) sẽ có tiên lượng rất xấu, khả năng sống sót thấp và tỷ lệ di căn cao51.
Đếm số lượng nhân chia là một chỉ số quan trọng đánh giá tiên lượng u. Các nhà nghiên cứu thường đếm nhân chia trên các vi trường với độ phóng đại cao (x400) trên các tiêu bản nhuộm Hematoxylin Eosin (1 vi trường thông thường tương đương khoảng 0,15 – 0,19 mm2). Nếu số lượng nhân chia càng cao thì nguy cơ tử vong càng cao và ngược lại.
Đo độ dài trung bình của 10 hạt nhân lớn nhất cũng giúp đánh giá khả năng sống sót. Sau khi nhuộm bạc, lấy vi trường 5mm tính từ trung tâm khối u, đo và tính độ dài trung bình của 10 hạt nhân lớn nhất. Chỉ số càng cao thì nguy cơ tử vong càng lớn 52.
A B
C D
Hình 1.14. Mô bệnh học khối UHTAT hắc mạc A) Tế bào dạng biểu mơ; B) Tế bào hình thoi típ A.