Tác giả X He [98] Bassiouni [16] Pete [65] Chúng tôi
Cỡ mẫu 53 51 21 40
Đường kính 4,5 3,6 2,4 4.1
Thay đổi 4 – 5,5 1 - 6 1,8 – 5 1 - 7
Trong đa số các trường hợp, CHT cung cấp đầy đủ thông tin về vị trí gốc bám màng cứng của UMN so với OTT: trước, sau, trên và dưới OTT. Qua đó, PTV có cái nhìn tổng thể về hướng các thần kinh sọ bị xô lệch, điều này giúp ích rất nhiều trong việc giảm thiểu tổn thương TK trong giai đoạn đầu cuộc mổ. Phức hợp VII, VIII thường bị đẩy về mặt trước trong nhóm u sau OTT và đẩy về phía dưới trong nhóm u trên OTT quan sát được trên CHT
trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ lần lượt là 82% và 88%, tương tự kết quả của Bassiuouni là 86% và 70% [16]. Những nghiên cứu gần đây cũng chỉ ra rằng phức hợp VII, VIII có thể nằm mặt sau (50%) hoặc cực dưới (42,9%) của nhóm u trước OTT [80]. Schaller và cs quan sát thấy phức hợp VII, VIII ở mặt sau hoặc dưới trong 57% trường hợp u trước OTT [88]. Phức hợp IX, X, XI thường bị đẩy xuống dưới. Trong nghiên cứu này, chúng hình ảnh IX, X, XI bị xô lệch ghi nhận trong 62,5% các trường hợp.
Tính chất u trên CHT: hình ảnh UMN trên CHT không tiêm tương phản từ thường ít đặc hiệu, đa số là đồng tín hiệu với chất xám vỏ não và tăng nhẹ tín hiệu trên T2. Về sự tương quan giữa tín hiệu CHT và tính chất mô học của UMN còn hiều bàn cãi. Nhiều tác giả ghi nhận tín hiệu trên T1W liên quan mạnh mẽ đến yếu tố mô học trong phần lớn các trường hợp u màng não trong sọ. Theo Osborn, trên 90% UMN dạng sợi và dạng chuyển tiếp giảm đậm độ so với chất xám, trong khi u dạng thượng mô và dạng tăng sinh mạch thì đồng hoặc tăng tín hiệu so với chất xám [64]. Trần Hùng Phong nghiên cứu 86 trường hợp UMN lều tiểu não cũng nhận thấy rằng: UMN dạng sợi và chuyển tiếp giảm hoặc đồng tín hiệu chất xám, dạng thượng mô thường tăng tín hiệu, UMN ác tính và tăng sinh mạch chủ yếu tăng tín hiệu so với chất xám vỏ não trên CHT xung T2 [6]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đồng tín hiệu chất xám vỏ não chiếm tỉ lệ 75%, giảm tín hiệu so với chất xám vỏ não chiếm tỉ lệ 25%. Tỉ lệ này cũng tương tự các nghiên cứu của Nakamura, Bassiouni, Ari J. Kane [14], [16], [59]. UMN có tín hiệu không đồng nhất trên T2W thường do cấu trúc mạch máu của u, hóa nang, đóng vôi hay do bản chất mô học của u [64]. Các vùng có nang thì giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W, còn các vùng đóng vôi biểu hiện là những nốt thô, giảm tín hiệu trên cả T1W và T2W. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, u tăng tín hiệu trên CHT xung T2 chiếm 47,5%. U mềm thường tăng tín hiệu trên T2 do
một lượng nước lớn trong u và giảm trên T1, khác biệt với u chắc thường là đồng hoặc giảm tín hiệu trên T2. Nếu u giảm tín hiệu trên T2 thì mô u thường chắc và hay gặp ở UMN dạng sợi, trong khi đó tín hiệu cao trên T2 hầu hết gặp ở mô mềm và UMN dạng tăng sinh mạch [68]. Việc xác định mô u chắc hay mềm trên CHT giúp phẫu thuật viên có thể dự trù trước mổ lượng máu cần truyền bù trong mổ vì mô u mềm thường dễ chảy máu nên khả năng mất máu nhiều hơn khi tiến hành phẫu thuật [6].
Mức độ lan rộng của gốc u đến các lỗ ở sàn sọ: lỗ OTT, lỗ cảnh, hố Meckel. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, dấu hiệu đuôi màng cứng hiện diện trong 80% các trường hợp. Kết quả này cũng tương tự báo cáo của X. He, dấu hiệu đuôi màng cứng hiện diện trong 60% các trường hợp UMNMSXĐ [98]. Theo tác giả A. Guemazi, đuôi màng cứng có thể trải dài từ 0,5 đến 3 cm xung quanh u và tính chất mô học vẫn còn đang bàn cãi. Một số tác giả cho rằng đây là vị trí lan của UMN trên bề mặt màng cứng, trong khi tác giả khác chỉ ra rằng đuôi màng cứng chỉ chứa mô liên kết lỏng lẻo giàu mạch máu [9].
Dấu hiệu khe dịch não tủy thường hiện diện xung quanh u, biểu hiện bằng tín hiệu thấp trên T1, cao trên T2 (tính chất tương tự dịch não tủy) là ranh giới giữa u và nhu mô não, đây là đặc điểm để chẩn đoán một u ngoài trục. Sự hiện diện của lớp dịch này chứng tỏ lớp màng nhện còn nguyên vẹn và nó là dấu hiệu quan trọng giúp PTV bảo tồn các cấu trúc TK mạch máu quan trọng khi bóc tách u [64].
Phù não quanh u hiện diện trong 2/3 trường hợp và thường liên quan với sự cung cấp máu của màng mềm.
Phù quanh u: giảm tín hiệu nhu mô não quanh u trên xung T1, tăng tín hiệu trên T2 và T2 flair, chứng tỏ lớp màng mềm đã bị tổn thương, giúp
phẫu thuật viên dự đoán được mức độ khó khăn khi lấy u do u dính vào nhu mô não.
Tương quan giữa u và các mạch máu lớn: ghi nhận tín hiệu dòng chảy của các mạch máu lớn có nằm trong nhu mô, từ đó có kế hoạch để không làm tổn thương các mạch máu này khi giảm khối u.
Dãn não thất trước mổ: do u chén ép làm tắc não thất tư hay do phù tiểu não, đòi hỏi việc theo dõi sát và đề phòng dãn não thất tiến triển sau mổ.
Tuy nhiên CHT cũng có một số hạn chế như vị trí gốc bám u đôi khi không thể quan sát trên CHT mà đòi hỏi PTV phải quan sát trực tiếp băng mắt trong lúc phẫu thuật. Hơn thế nữa, tương quan giữa các thần kinh sọ với khối u đôi khi không thể quan sát được trên CHT nhất là trong các trường hợp u to.
4.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CỦA UMNMSXĐ:
4.2.1 Đặc điểm phẫu thuật của UMNMSXĐ
4.2.1.1 Đường mổ dưới chẩm sau xoang xích-ma
Hiện tại có nhiều đường mổ để tiếp cận các thương tổn trong bể góc cầu tiểu não như: dưới chẩm sau xoang xích-ma, xuyên xương đá, xuyên mê đạo và tiếp cận từ hố sọ giữa. Đường mổ dưới chẩm sau xoang đã được sử dụng thường qui trong phẫu thuật u TK VIII nói chung và các thương tổn vùng góc cầu tiểu não nói riêng. So với các đường mổ đã được đề cập ở trên, đường mổ dưới chẩm sau xoang xích-ma có những thuận lợi [46]:
Là đường mổ quen thuộc đối với tất cả các phẫu thuật viên ngoại thần kinh.
Kĩ thuật mở sọ đơn giản.
Bảo tồn được thính lực.
Sau khi mở màng cứng, PTV chủ động phá bể dịch não tủy góc cầu – tiểu não, góc hành tiểu não và bể lớn. Khi dịch não tủy được hút bớt, não trở nên mềm mại và có thể vén tiểu não vào trong bộc lộ gốc bám u.
Cung cấp đủ tầm nhìn và không gian làm việc từ lỗ chẩm đến lều tiểu não, thậm chí trong các trường hợp UMN nằm trước phức hợp VII, VIII.
Trong trường hợp UMNMSXĐ có vị trí gốc bám trước OTT, có gốc bám rộng lan đến mặt dốc xương đá, có thể lầm lẫn với UMN mặt dốc xương đá, đặc biệt là trong những trường hợp u to. TK V thường bị đẩy ra ngoài trong trường hợp UMN mặt dốc xương đá và vào trong trong trường hợp UMNMSXĐ (Hình 4.1) [41]. Về đường mổ tiếp cận hai loại thương tổn này cũng có những khác biệt. UMN mặt dốc-xương đá thường có thành phần phát triển vào hố sọ giữa và hố Meckel, chèn ép mặt trước cầu não và thường bao quanh động mạch thân nền, do đó đường mổ phù hợp cho thương tổn này là dưới thái dương xuyên xương đá trước [5], [41]. Trong khi đó, UMNMSXĐ trước OTT thường phát triển vào bể góc cầu tiểu não, ít khi phát triển vào hố Meckel, thường chèn ép vào mặt bên cầu não và hiếm khi dính vào động mạch thân nền. Trong nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù nhiều trường hợp UMNMSXĐ trước OTT có kích thước lớn nhưng không có trường hợp nào u dính vào động mạch thân nền. Vì những lí do nêu trên, đường mổ dưới chẩm sau xoang xích-ma là lựa chọn hợp lý cho UMNMSXĐ.
Hình 4.1: Phân biệt UMN mặt dốc–xương đá (a) và UMNMSXĐ trước OTT (b). “Nguồn: In-ho Jung, 2021 [41]”
4.2.2.2 Đặc điểm phẫu thuật UMNMSXĐ:
Vị trí gốc bám UMNMSXĐ được ghi nhận trên hình ảnh học và trong lúc phẫu thuật. Trước đây, UMNMSXĐ được xếp chung với nhóm UMN hố sau phát triển vào bể góc cầu tiểu não bao gồm UMNMSXĐ, UMN mặt dốc xương đá, UMN lỗ chẩm, UMN lều tiểu não. Ngày nay phân loại u não hố sau và UMN nói chung đều dựa vào vị trí gốc bám u, nên UMNMSXĐ được tách riêng khỏi nhóm UMN góc cầu tiểu não [80]. Tùy theo từng tác giả mà UMNMSXĐ được phân nhóm khác nhau. Nhìn chung, các tác giả đều dựa vào vị trí tương quan gốc bám u và OTT để phân nhóm u. Trong nghiên cứu này, chúng tôi phân nhóm UMNMSXĐ theo tác giả Bassiuouni thành 5 nhóm [16]:
Trước OTT. Sau OTT. Dưới OTT.
Trên OTT. Trong OTT.
Mỗi nhóm có đặc điểm ghi nhận lúc phẫu thuật hoàn toàn khác nhau do hướng phát triển khác nhau nên chèn ép vào các cấu trúc TK mạch máu theo cách khác nhau, do đó phương pháp phẫu thuật sẽ khác nhau trong từng phân nhóm u. Trong nghiên cúa của chúng tôi, hướng đẩy các thần kinh sọ phân theo từng nhóm u được trình bày trong bảng 4.5.
Sau khi xẻ màng cứng, não được làm xẹp bằng cách cách phá bể dịch não tủy góc cầu tiểu não. Dùng vén vén nhẹ tiểu não lên trên và vào trong tiếp cận dần đến bể dịch não tủy góc cầu tiểu não sau đó dùng kéo cắt mạng nhện giải phóng dịch não tủy trong bể này. Khi dịch não tủy được hút bớt thì não trở nên mềm xếp thuận lợi cho cuộc mổ. Chú ý tránh vén tiểu não quá mức trong giai đoạn đầu của cuộc mổ khi nào còn căng do bị u chèn ép và tình trạng phù não.
Tương tự như các trường hợp u màng não khác, nguyên tắc phẫu thuật UMNMSXĐ bao gồm: cắt gốc u khỏi chỗ bám màng cứng, lấy u từng phần để làm giảm dần kích thước u bằng cách dùng kéo hay hệ thống CUSA, sau đó tách u khỏi các cấu trúc TK mạch máu quan trọng, ví dụ thân não, các TK sọ và các mạch máu vùng hố sau. Tuy nhiên, tùy từng vào vị trí mà kỹ thuật mổ UMNMSXĐ có những điểm khác nhau. Hướng đẩy các TK sọ so sánh vơi tác giả Nakamura được trình bày ở bảng 4.5.
96