phức hợp VII, VIII bị khối u bao quanh, IX, X, XI bị đẩy xuống dưới.
“Nguồn: Nakamura M, 2005” [59].
4.2.2 Kết quả phẫu thuật theo thang điểm GOS
Tỉ lệ bệnh nhân xuất viện tri giác tỉnh táo theo thang điểm Glasgow trong nghiên cứu của chúng tôi là 92,5%, tuy nhiên có 2 bệnh nhân lơ mơ (5%) và 1 bệnh nhân mê (2,5%). Trong nghiên cứu này không có bệnh nhân tử vong. Xét theo thang điểm GOS, tỉ lệ bệnh nhân có thang điểm GOS tốt (4, 5) chiếm tỉ lệ 67,5% tại thời điểm xuất viện. GOS tốt nghĩa là bệnh nhân có thể trở lại sinh hoạt hàng ngày mà không cần trợ giúp (GOS 4) hay khỏe mạnh hoàn toàn có thể đi làm (GOS 5). Lý giải nguyên nhân khác biệt giữa thang điểm GCS và thang điểm GOS, chúng tôi nhận thấy mặc dù người bệnh tỉnh nghĩa là GCS đạt 15 điểm nhưng bệnh nhân có thể yếu nửa người, thất điều tiểu não hay chóng mặt đòi hỏi sự trợ giúp trong sinh hoạt hàng ngày. Kết quả này cũng tương tự Xiaosheng He nghiên cứu kết quả phẫu thuật 49 bệnh nhân UMNMSXĐ [98]. Trong tất cả các nghiên cứu đều không có trường hợp nào tử vong liên quan đến phẫu thuật.
Theo dõi sau phẫu thuật: thời gian theo dõi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 14 ± 3 tháng, thấp nhất là 12 tháng, cao nhất là 36 tháng. Tất cả người bệnh đều được khám TK và khảo sát MRI sọ não có Gd tại thời điểm 3 tháng và 12 tháng sau phẫu thuật. Tỉ lệ GOS 4, 5 sau 1 năm tăng lên đến 95% sau 12 tháng và không ghi nhận tái phát u sau 12 tháng. UMN là u ngoài trục, triệu chứng gây ra chủ yếu bởi chèn ép các cấu trúc hố sau. Phẫu thuật lấy u giúp giải ép thân não, loại bỏ tác nhân gây phù nề từ đó tạo điều kiện hồi phục chức năng TK.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi so sánh với các tác giả khác, được trình bày trong bảng 4.6.
Bảng 4.6: So sánh kết quả phẫu thuật UMNMSXĐ với các tác giả khác.
n TG theo dõi Tử vong (%) GOS 2, 3 (%) GOS 4, 5 (%) Trọn u (%) Tái phát (%) Fj Qu[27] 42 4,5 năm 0 7 93 90 2,3 Baroncini [53] 69 36 tháng 0,9 7,8 91,3 91 0,9 Bassiouni [16] 51 5,8 năm 0 14 86 84,3 3,9 Manochehr [52] 24 4,5±4,6 năm 3,5 0 96,5 79,3 0 Chúng tôi 40 14 ± 3tháng 0 5 95 62,5 0
Nhìn chung, kết quả phẫu thuật UMNMSXĐ trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương các tác giả khác, không có trường hợp tử vong trong quá trình theo dõi. Đa số bệnh nhân (95%) sau mổ 1 năm có thể quay trở lại cuộc sống hàng ngày và không có trường hợp tử vong. Đây là kết quả đáng khích lệ, bởi vì UMNMSXĐ là u lành tính và phát triển chậm, nên bệnh nhân
có thể sống thêm mà không cần phẫu thuật. Ngày nay cùng với tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán và điều trị, tỉ lệ tử vong của phẫu thuật UMN hố sau trong đó có UMNMSXĐ đạt kết quả tốt, hầu như không có tử vong được báo cáo cùng với tỉ lệ tái phát thấp [16], [27], [53].
4.2.3 Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật
Bảng 4.7: Biến chứng liên quan đến phẫu thuật so sánh với tác giả khác
Marc Baroncini [53] S Peraio [78] Manochehr [52] Chúng tôi n=115 n= 41 n=24 n=40 V 8 (12%) 3 (5%) 18 (62%) 3 (17,5%) IV 12 (17%) 14 (22%) - - 1 (2,5%) VI 10 (14%) 3 (10,3%) 2 (5%) VII 7 (10%) 24 (38%) 9 (31%) 11 (27,5%) VIII (ốc tai) 12 (17%) 8 (13%) 15 (51,7%) - 11 (25%) VIII (tiền đình) 10 (14%) - 6 (15%) IX, X, XI 6 (9%) 9 (14%) - 5 (12,5%)
Yếu nửa người 3 (4%) 4 (6%) - 1 (2,5%)
HC tiểu não 2 (3%) - - 0 (0%) Dãn não thất 2 (5%) 5 (8%) 1 (3,5%) 2 (5%) X/H hố mổ - 4 (6%) - 0 % Dò dịch não tủy 11 (16%) 3 (5%) 3 (10,35) 1 (2,5%) Viêm phổi hít 0 3 (5%) 2 (6,9%) 3 (7,5%) Mở khí quản - 3 (5%) - 2 (5%) Viêm màng não 0 - - 4 (10%) Tử vong chu phẫu 0 1 (3,5%) 0
X
Biểu đồ 4.2: Biến chứng liên quan đến phẫu thuật so sánh với tác giả khác
Các biến chứng liên quan đến chủ yếu đến các TK sọ, được ghi nhận trong tất cả các nghiên cứu UMNMSXĐ, tỉ lệ các TK sọ tổn thương sau phẫu thuật so sánh với các tác giả khác được trình bày trong bảng 4.7. Do gốc bám u chủ yếu liên quan đến OTT nên phức hợp VII, VIII bị tổn thương nhiều nhất trong tất cả các nghiên cứu. Biến chứng tổn thương TK sọ sẽ được bàn luận trong phần sau. Các biến chứng khác liên quan đến cuộc mổ bao gồm: dãn não thất cấp sau mổ, dò dịch não tủy qua vết mổ, viêm màng não, viêm phổi hít chiếm tỉ lệ không đáng kể, nhưng lại ảnh hưởng rất lớn đến kết quả phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp dãn não thất sau mổ biến chứng dò dịch não tủy qua vết mổ cần được dẫn lưu não thất ra ngoài. Khi viêm màng não điều trị ổn, rút dẫn lưu não thất ngoài và thay thế bằng dẫn lưu não thất màng bụng. Tổng thời gian điều trị trường hợp này lên đến 3 tháng và bệnh nhân xuất viện trong tình trạng GOS 2.
4.2.4 Mức độ lấy u và xạ phẫu gamma knife bổ sung sau phẫu thuật
Tỉ lệ lấy trọn u trong phẫu thuật UMNMSXĐ rất thay đổi, tùy theo nghiên cứu: Samii báo cáo tỉ lệ lấy trọn u theo (Simpson 1) lên đến 86%, Bassiouni 84,3%, nghiên cứu của chúng tôi là 62,5% (Bảng 4.6). Việc lấy u triệt để không phải là lựa chọn hoàn hảo khi việc lấy u đồng nghĩa với làm tổn thương các cấu trúc TK mạch máu quan trọng, đặc biệt là trong thời đại có xạ phẫu gamma knife [5], [6], [56]. Để đạt được mức độ lấy u Simpson I, đồng nghĩa với việc lấy toàn bộ u và màng cứng tại vị trí gốc bám u thực chất là rất khó khăn, đặc biệt là đối với những u nằm sâu. Trong nghiên cứu 35 bệnh nhân phẫu thuật UMN xương đá – mặt dốc của tác giả Nguyễn Phong, tỉ lệ lấy trọn u về mặt đại thể (Simpson II) là 71% [5]. Tương tự, tỉ lệ lấy trọn u đại thể trong nghiên cứu 86 trường hợp UMN lều tiểu não của tác giả Trần Hùng Phong là 84,9% [6]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ lấy trọn u về mặt đại thể là 62,5%, vị trí thường để lại u là vị trí u phát triển vào các lỗ tự nhiên ở nền sọ như hố Meckel, OTT, lỗ cảnh. Theo kinh nghiệm của nhóm nghiên cứu, khi gặp khó khăn trong việc bóc tách u khỏi các cấu trúc TK mạch máu do mất lớp màng nhện phân cách TK sọ và u, chúng tôi chủ động chừa lại lớp u mỏng nhằm tránh làm tổn thương cấu trúc có thể dẫn đến dấu TK khu trú nặng nề hay tổn thương mạch máu lớn (động mạch tiểu não sau dưới) dẫn đến nhồi máu não sau mổ. Đặc biệt một trường hợp u dính chắc vào thân não nên chỉ có thể lấy bán phần u. Tác giả Bassiouni lấy bán phần u trong 6 trường hợp do u bao bọc cấu trúc TK không thể bóc tách [16].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các trường hợp đều được khảo sát hình ảnh học sau mổ (CHT có tiêm chất tương phản từ hay CLVT có tiêm chất cản quang) sau phẫu thuật 3 tháng và đều được xạ phẫu gamma knife nếu ghi nhận mô u bắt thuốc. Ngày nay, xạ phẫu gamma knife trở thành phương tiện điều trị bổ sung cho những trường hợp lấy bán phần u với đường kính
phần u còn lại dưới 3 cm, Roch báo cáo 8 trường hợp xạ phẫu gamma knife sau phẫu thuật lấy bán phần u, đạt tỉ lệ kiểm soát u trong thời gian theo dõi 56, trong đó có 4 trường hợp u giảm kích thước. Theo nghiên cứu của Schaller, 13 trường hợp UMNMSXĐ được xạ gamma knife bổ sung sau phẫu thuật lấy bán phần u và ghi nhận không có trường hợp phần u còn lại gia tăng kích thước sau 5 năm theo dõi [51]. Tuy nhiên, xạ phẫu gamma knife cũng có những giới hạn như u chèn ép thân não hay u có kích thước lớn trên 3cm là chống chỉ định vì có thể làm nặng thêm triệu chứng lâm sàng gây ra do phù não sau xạ phẫu [72]. Do đó tất cả cả các trường hợp khó khăn trong việc bóc tách TK và mạch máu, chúng tôi đều chủ động lấy bán phần u giảm chèn ép thân não nhiều nhất có thể, cố gắng tách u khỏi thân não và xạ phẫu bổ sung sớm sau mổ nhằm tránh tái phát u. Theo tác giả Bassiuoni, khi u tái phát đòi hỏi phải mổ lấy u lần 2, tỉ lệ tử vong và tàn phế tăng lên nhiều lần do màng nhện bị phá hủy và cấu trúc giải phẫu thay đổi từ lần mổ trước dẫn đến mất mặt phẳng bóc tách u [16]. Nhằm đảm bảo tuân thủ điều trị, tất cả bệnh nhân đều được khảo sát CHT có tương phản từ sau mổ 3 tháng và được giới thiệu xạ phẫu gamma knife nếu ghi nhận còn mô u bắt tương phản từ. Qua thời gian theo dõi 12 tháng, dài nhất là 36 tháng không ghi nhận tái phát u trong nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên, thời gian theo dõi tương đối ngắn do tỉ lệ tuân thủ theo dõi kém.
4.2.5 Lượng máu mất trong mổ
Đặc điểm của UMN là khối tân sinh, phát triển từ tế bào màng nhện với nguồn máu nuôi phong phú. Nguồn nuôi của UMNMSXĐ có thể là các nhánh đá xuất phát từ động mạch màng não giữa, động mạch hầu lên hay động mạch giữa lều (là nhánh của động mạch Bernasconi và Casasinari) [6], [55], [61]. Theo báo cáo của tác giả Naoto Kunni nghiên cứu 26 trường hợp
UMNMSXĐ trên CHT, động mạch nuôi tăng lưu lượng trở nên ngoằn ngoèo thường gặp trong các khối u đường kính trên 3 cm [61]. Do phẫu trường sâu và gốc bám u khó tiếp cận ngay từ đầu để triệt nguồn cấp máu, tỉ lệ bệnh nhân mất trên 20% tổng lượng máu cơ thể lên đến 45%, tỉ lệ này cũng tương tự báo cáo của Vanitha thống kê 65 trường hợp u não vùng góc cầu tiểu não là 41% [95]. Lượng máu mất thường liên quan đến mật độ u, tuy nhiên chúng tôi không tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa mật độ u và lượng máu mất. Trước đây, một số tác giả đề xuất tắc mạch nuôi u nhằm hạn chế lượng máu mất. Tuy nhiên hiện nay quan điểm này đã có sự thay đổi, tắc mạch u không phải là việc làm hữu ích trước phẫu thuật, mặc dù có ghi nhận phẫu thuật dễ dàng hơn nếu gây tắc mạch [60].
4.3 MÔ TẢ CÁC YẾU TỐ CƠ BẢN ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT UMNMSXĐ
4.3.1 Các yếu tố lâm sàng trước phẫu thuật
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng những bệnh nhân có số lượng triệu chứng nhiều hơn 2 trước phẫu thuật có tỉ lệ GOS tốt cao hơn những bệnh nhân có từ 3 triệu chứng trở lên (p < 0,05). UMNMSXĐ biểu hiện triệu chứng lâm sàng theo ba nhóm triệu chứng là hội chứng tăng áp lực nội sọ, hội chứng góc cầu tiểu não và hội chứng liên quan đến các đường dẫn truyền trong thân não.
Theo diễn tiến tự nhiên của UMNMSXĐ, u thường phát triển âm thầm, choán chỗ các bể dịch não tủy tại sàn sọ, dịch não tủy bị thế chỗ bởi khối u. Khi đạt kích thước lớn sẽ gây hội chứng tăng áp lực nội sọ hay chèn ép các cấu trúc TK vùng hố sau, hậu quả là tổn thương TK sọ hay các đường dẫn truyền trong thân não. Bên cạnh đó, u phát triển sẽ phá hủy lớp màng nhện
dẫn đến hiện tượng phù não. Lúc đó, biểu hiện lâm sàng sẽ đa dạng. Ngược lại đối với những bệnh nhân u nhỏ, nhưng lại được chẩn đoán sớm do liên quan đến TK sọ ngay từ khi kích thước còn bé. Ví dụ như triệu chứng TK V (tê hay đau TK V), triệu chứng TK VII (co giật nửa mặt hay liệt VII ngoại biên), triệu chứng TK VIII (ù tai, giảm thính lực hay chóng mặt). Với các triệu chứng vừa nêu trên, người bệnh thường được chỉ định khảo sát hình ảnh học, nhờ đó phát hiện u khi kích thước bé và kết quả phẫu thuật tất nhiên sẽ tốt hơn nhóm bệnh nhân phát hiện u khi u đã đạt kích thước lớn, chèn ép nhiều cấu trúc TK mạch máu trong vùng hố sau chật hẹp nên việc phẫu thuật sẽ khó hơn nhiều nhất là đối với nhóm u nằm sâu. Thật vậy, nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng không có bệnh nhân GOS xấu trong nhóm u nhỏ dưới 3 cm và thời gian xuất hiện triệu chứng đến lúc phẫu thuật dưới 12 tháng (p < 0,05). Kết quả này cũng phù hợp với diễn tiến tự nhiên của khối u bởi vì thời gian điều trị càng trễ thì u càng có thời gian phát triển chèn ép và bao quanh các cấu trúc quan trọng dẫn đến việc bóc tách u khó khăn và tổn thương nhiều cấu trúc TK. Nghiên cứu tiến cứu 21 bệnh nhân UMNMSXĐ điều trị nội khoa do chống chỉ định phẫu thuật, thời gian theo dõi trung bình 82 tháng, có 10 bệnh nhân (62,5%) u phát triển 1,16 mm/ năm và làm suy giảm chức năng người bệnh. Khối u kích thước dưới 2 cm và từ 2 đến 3 cm có tốc độ phát triển nhanh nhất nên khi u gây triệu chứng lâm sàng là có chỉ định điều trị [99]. Điều này giải thích vì sao bệnh nhân được mổ sớm càng sớm kết quả sau mổ càng tốt.
Bên cạnh đó, chúng tôi cũng ghi nhận các triệu chứng liên quan đến đường dẫn truyền cảm giác hay vận động cũng là yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật. Nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp tê nửa người và 4 trường hợp yếu nửa người trước phẫu thuật có GOS xấu sau mổ. Về phương diện giải phẫu, đường đi của bó tháp nằm ở mặt bên cuống não và đi dần về
phía mặt bụng của cầu não và hành não [8]. Khi có biểu hiện của yếu nửa người, mặc dù kín đáo, sức cơ 4/5 nhưng chứng tỏ bó tháp đã bị tổn thương do u chèn trực tiếp hay do phù thân não, thường gặp trong trường hợp u chèn ép từ phía trước trong nhóm u ở vị trí trước và trên (p < 0,05). Tương tự, bó gai đồi thị dẫn truyền cảm giác nông sâu (bó Goll và Burdach) đi ở mặt sau hành não lên cầu não và cuống não. Khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng tê nửa người cũng có thể giải thích do đường dẫn truyền cảm giác bị tổn thương [8].
4.3.2 Đặc điểm khối u ảnh hưởng kết quả phẫu thuật UMNMSXĐ
4.3.2.1 Vị trí u ảnh hưởng kết quả phẫu thuật
Vị trí thường gặp nhất của UMN hố sau là UMNMSXĐ chiếm tỉ lệ lên đến 45%. Bởi vì u dính vào mặt sau xương đá nên có mối liên quan chặc chẽ đến xoang xích-ma, xoang ngang, xoang đá trên và xoang hang. Vào thời kì đầu của phẫu thuật TK, UMNMSXĐ được xếp cung nhóm UMN góc cầu tiểu não cùng với UMN lều tiểu não, UMN xoang ngang. Tuy nhiên, theo xu hướng phẫu thuật hiện đại, UMN được phân loại dựa theo vị trí gốc bám nên UMNMSXĐ được phân thành một nhóm riêng biệt.
Dựa vào liên quan vị trí gốc bám và OTT, tác giả Samii phân UMNMSXĐ thành hai nhóm là trước và sau OTT. Biểu hiện lâm sàng và phương pháp phẫu thuật khác biệt hoàn toàn giữa hai nhóm u này. Phân loại này được đồng thuận của nhiều phẫu thuật viên tầm cỡ thế giới. Yasargil và cộng sự nhấn mạnh UMN ở vị trí này được phân thành hai nhóm: mặt dốc xương đá (nhóm trước OTT) và UMN góc cầu tiểu não sau (sau OTT) [100]. Schaller nghiên cứu 31 trường họp UMN mặt sau xương đá và phân nhóm trước và sau OTT [86]. Ông ghi nhận nhóm UMN trước OTT có kết quả phẫu
thuật xấu hơn nhóm sau OTT, mặc dù nhóm u trước OTT xuất hiện triệu chứng lâm sàng sớm hơn ngay cả khi kích thước nhỏ. Desgeorges dựa vào hình ảnh học phân mặt sau xương đá thành ba vùng bằng nhau là A, M và P, từ đó UMNMSXĐ được phân thành A, M, P, AM, MP hay AMP ở những trường hợp u kích thước lớn, gốc u trải dài toàn bộ mặt sau xương đá [26]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phân loại của tác giả Bassiouni, theo đó UMNMSXĐ được phân thành năm nhóm: trước OTT, trên OTT, sau OTT, dưới OTT và trong OTT [16]. Tuy nhiên trong trường hợp u to, việc xác định chính xác gốc u trước phẫu thuật đôi khi khó khăn, chúng tôi phải dựa vào vị trí TK sọ bị xô lệch và vị trí tăng sinh xương ghi nhận lúc phẫu thuật. Trong