bƣớm Chỉ định
Đƣờng mổ nội soi trong mũi qua xoang bƣớm đƣợc chỉ định phù hợp cho u tuyến yên, cả u loại lớn và u loại nhỏ. Đƣờng mổ cũng đƣợc chỉ định cho các sang thƣơng khác nằm trong hố yên hay phát triển trên yên nhƣ u sọ hầu, nang Rathke.
Hình 1.38. Những sang thƣơng nằm trong hố yên, ít xâm lấn phù hợp với phẫu thuậtnội soi lấy u qua xoang bƣớm. nội soi lấy u qua xoang bƣớm.
“Nguồn: Schwartz, 2007” [92]
Chống chỉ định và những cân nhắc
Đƣờng mổ nội soi trong mũi qua xoang bƣớm là tiêu chuẩn để phẫu thuật các tổn thƣơng phát triển trong hố yên hay trên yên có làm rộng hố yên bằng các sử
dụng các ống soi thẳng hay nghiêng [30],[32],[38]. Tuy nhiên, với những sang thƣơng có xu hƣớng phát triển trên yên và ra trƣớc, không khuyến cáo dùng đƣờng mổ xuyên hố yên để lấy sang thƣơng. Trong những trƣờng hợp này, đƣờng mổ qua planum (transplanum approach), qua củ yên (transtuberculum approach) để có vùng mở xƣơng sàn sọ và màng cứng rộng rãi hơn đƣợc dùng để lấy tổn thƣơng với tầm nhìn trực tiếp lên vùng trên yên, từ đó cho phép lấy u tối đa và an toàn cho cuộc mổ [32],[38].
X
Hình 1.39. Những sang thƣơng cần đƣờng mổ mở rộng để lấy u: A: u màng nãocủ yên, B: u tuyến yên hướng ra sàn sọ trước, C: u tuyến yên xâm lấn xoang hang củ yên, B: u tuyến yên hướng ra sàn sọ trước, C: u tuyến yên xâm lấn xoang hang
(P). “Nguồn: BV Chợ Rẫy, 2017”
Khi u ôm toàn bộ động mạch cảnh thì chắc chắn xoang hang bị xâm lấn. Thông thƣờng, u chèn ép nhẹ vào thành xoang hang với xâm lấn ít thì đƣờng mổ qua xoang bƣớm xuyên hố yên có thể lấy toàn bộ u [38]. Đƣờng mổ qua xoang sàng cho phép đi trực tiếp hơn vào vùng xoang hang [44],[108]. Trong trƣờng hợp mô u còn sót lại trong xoang hang, xạ phẫu gamma knife đƣợc chỉ định để kiểm soát u. Chỉ định tối ƣu đối với xạ phẫu là mô u cách thần kinh thị giác 4 đến 5 milimet [82].
Đánh giá trƣớc phẫu thuật
Những sang thƣơng khác nhƣ u màng não, u sọ hầu, u mầm bào, hamartoma vùng dƣới đồi, túi phình động mạch đỉnh thân nền có thể bị nhầm lẫn với u tuyến yên.
Xác định u tuyến yên loại nhỏ trên MRI trƣớc mổ cũng rất quan trọng, Một dấu hiệu kinh điển là cuống tuyến yên bị đẩy lệch sang bên khỏi khối u. Đặc điểm này cho độ nhạy và đặc hiệu lên đến 100% [27]. U tuyến yên cho hình ảnh giảm đậm độ điển hình trên T1- weighted MRI và có tín hiệu thay đổi trên T2- weighted MRI. Do mô tuyến yên bình thƣờng bắt thuốc rất nhanh, mô u tuyến yên nhỏ thƣờng không bắt thuốc ở thì sớm và cho tín hiệu đồng đậm độ với chất xám tại thì muộn.
Đánh giá khoang mũi và các xoang cạnh mũi, đặc biệt là xoang bƣớm trƣớc mổ là rất quan trọng. Bệnh nhân đƣợc chụp 1 phim CT scan với lát cắt mỏng để sử dụng định vị 3 chiều trong mổ. Trên CT, phẫu thuật viên chú ý các biến thể của cuống mũi giữa và hƣớng của vách mũi. Tầm nhìn khi nội soi có thể bị giới hạn bởi vách ngăn vẹo. Do đó có thể chủ động thay đổi hƣớng vào trƣớc mổ [47],[48].
Đánh giá xoang khí xoang bƣớm cực kì quan trọng trƣớc mổ. Có 3 loại xoang bƣớm đã đƣợc mô tả.
Hình 1.40. Các biến thể xoang bƣớm
A: xoang bướm dạng vỏ ốc, B: xoang bướm dạng trước yên, C: xoang bướm dạng yên.
Đa số trƣờng hợp bệnh nhân có xoang bƣớm dạng yên (75%), phần khí xoang bƣớm nằm trƣớc và dƣới sàn yên. Biến thể này thuận lợi nhất cho việc phẫu thuật nội soi qua xoang bƣớm khi thành trƣớc dƣới hố yên dễ dàng tiếp cận. Biến thể xoang bƣớm dạng vỏ ốc ít gặp (<1%), dạng này không có hoặc rất ít xoang khí trong xoang bƣớm. Muốn tiếp cận hố yên qua xoang bƣớm phải mài rộng xƣơng bản vuông và phải nên đƣợc hỗ trợ bởi hệ thống định vị 3 chiều [48].
Cuối cùng, phân tích chi tiết cấu trúc giải phẫu trong xoang bƣớm rất quan trọng. Vách xoang bƣớm tại đƣờng giữa phải đƣợc mài đi khi tiếp cận sàn yên. Tuy nhiên, vách xoang bƣớm nằm lệch sang bên thì không cần mài bỏ nếu không cản trở hƣớng tiếp cận hố yên [47],[59],[62].
Hình 1.41. Các biến thể vách xoang bƣớm trên hình CT scan
“Nguồn: Schwartz, 2007”[91]
Hệ thống nội soi sàn sọ và các phƣơng tiện hỗ trợ
- Hệ thống nội soi sàn sọ: Màng hình, hệ thống camera, hệ thống nguồn sáng và cáp quang, hệ thống tƣới rửa tự động.
- Ống soi mũi xoang (đƣờng kính 4 mm, chiều dài 18 mm hoặc 30 mm) với các góc quan sát khác nhau: 00, 300, 450, 700.
- Dụng cụ phẫu thuật sàn sọ: các loại ống hút và tách chuyên dụng, Kerrison, dao điện cắt đốt, bipolar cầm máu, các loại kềm gắp, thìa nạo vòng, bộ khâu vá màng cứng sàn sọ.
- Hệ thống định vị không gian 3 chiều Navigation. -
-
Hình 1.42. A: Hệ thống nội soi sàn sọ bao gồm màn hình, nguồn sáng, máy tƣới rửa tự động, hệ thống định vị Navigation, B: Bộ dụng cụ phẫu thuật sàn sọ, C: Các ống
soi (đƣờng kính 4 mm, dài 18 cm) với các góc quan sát 00, 300, 450, 700.
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2018”
Chuẩn bị bệnh nhân trƣớc mổ
Bệnh nhân đƣợc gây mê toàn thể qua nội khí quản và tĩnh mạch. Kháng sinh đƣợc dùng thƣờng quy trƣớc mổ. Bệnh nhân đƣợc chỉ định Ceftriaxon 2 g tiêm tĩnh mạch trƣớc mổ và dùng 5 ngày hậu phẫu.
Dùng gòn phẫu thuật tẩm dung dịch adrenalin pha loãng 1/10.000 đặt vào niêm mạc mũi 2 bên tác dụng co mạch, giảm sung huyết để hạn chế chảy máu niêm mạc khi mổ.
Đầu bệnh nhân đƣợc giữ cố định trên bàn mổ, hơi ngửa, mặt nghiêng nhẹ sang phải để phẫu thuật viên thuận tiện thao tác hai bên mũi, không cần thiết phải giữ chặt trong trƣờng hợp phẫu thuật viên có thể dịch chuyển nhẹ nhàng vị trí đầu bệnh nhân để có phẫu trƣờng thuận lợi. Để dẫn lƣu tĩnh mạch tốt, đầu bệnh nhân phải đƣợc nâng cao hơn tim.
Một số trƣờng hợp dùng hệ thống định vị 3 chiều, các dụng cụ của hệ thống đƣợc gắn bên trái đầu bệnh nhân. Gắn cần giữ ống soi khi cần.
Phẫu thuật viên thần kinh đều đứng bên phải bệnh nhân tại các thì mổ chính.
A
C
Hình 1.43. Vị trí phẫu thuật viên và hệ thống nội soi
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2016”
Sát trùng vùng khoang mũi và mặt bằng dung dịch cồn iod Trải săng vô trùng phẫu trƣờng.
Kĩ thuật mổ nội soi vào xoang bƣớm Thì khoang mũi:
Xác định các mốc giải phẫu trong khoang mũi
Đƣa ống nội soi mũi xoang (0 độ, đƣờng kính 4 milimet) vào mũi phải, quan sát thấy đầu tiên là cuống mũi dƣới nằm phía ngoài và vách mũi phía trong. Tiếp tục đƣa ống soi vào theo phƣơng tiếp tuyến với sàn mũi sẽ thấy cuống mũi trên nằm ngay trên cuống mũi dƣới.
Lỗ mũi sau là cấu trúc hình vòm, bờ trong là xƣơng lá mía, trần là thành dƣới xoang bƣớm, bờ ngoài là đuôi của cuống mũi dƣới.
Hình 1.44. Hình ảnh thì khoang mũi
A: cuống mũi giữa, B: vách mũi, C: cuống mũi trên, D: lỗ mũi sau (coana) “Nguồn: Schwartz, 2011”[92]
Dùng gòn (cottonoid) thấm dung dịch adrenalin pha loãng 1/10000 đặt giữa vách mũi và các cuống mũi, sử dụng thanh tách phẫu thuật đẩy các cuống mũi sang bên để làm rộng phẫu trƣờng.
Xác định lỗ đổ xoang bƣớm
Đƣa ống soi đến vị trí trần lỗ mũi sau sẽ thấy cuống mũi trên nằm ngay trên cuống mũi giữa. Thông thƣờng lỗ đổ xoang bƣớm nằm trên trần lỗ mũi sau khoảng 1,5 cm, giữa cuống mũi trên và vách mũi.
Tiêm dung dịch hỗn hợp adrenalin pha loãng 1/10000 và lidocain 2% vào giữa niêm mạc đƣờng giữa và vách mũi tại mức ngang tiền đình mũi trái. Mục đích là để tách niêm mạc ra khỏi vách mũi để thuận lợi cho việc tạo đƣờng vào dƣới niêm mạc đến thành trƣớc xoang bƣớm.
Dùng dao rạch niêm mạc mũi 3 cm vuông góc với sàn khoang mũi tại vị trí vừa tiêm, dùng dụng cụ tách niêm mạc đi giữa niêm mạc và vách mũi đến thành trƣớc xoang bƣớm. Mục đích đi dƣới niêm mạc là bảo tồn hoàn toàn niêm mạc mũi bên trái sau mổ, giảm nguy cơ nhiễm trùng và chảy máu sau mổ.
Cắt 1 phần xƣơng lá mía để bộc lộ hoàn toàn thành trƣớc xoang bƣớm. Đây là hình “mũi thuyền” kinh điển với 2 lỗ đổ xoang bƣớm tại vị trí 10 và 2 giờ. Cầm máu kĩ tại vị trí mỏm bƣớm sàng để ngừa chảy máu từ các nhánh động mạch bƣớm khẩu cái.
Cắt một phần niêm mạc mũi phải cạnh lỗ đổ xoang bƣớm phải để tạo đƣờng vào từ mũi phải. Mũi bên phải là đƣờng đƣa ống soi và ống hút. Mũi bên trái để đƣa dụng cụ phẫu thuật.
Thì xoang bƣớm
Dùng khoan mài cao tốc hay Kerrison cắt rộng tối đa thành trƣớc xoang bƣớm. Vị trí bắt đầu mài là từ hai lỗ đổ xoang bƣớm hai bên để xác định vào đúng xoang bƣớm.
Tiếp tục cắt vách xoang bƣớm để bộc lộ rõ ràng các cấu trúc giải phẫu trong xoang bƣớm. Vách xoang bƣớm nếu nằm ngay đƣờng giữa phải đƣợc cắt bỏ hoàn toàn để bộc lộ hết sàn yên. Có những biến thể vách xoang bƣớm nằm lệch sang bên
hay có nhiều vách phụ nếu không cản trở thao tác bộc lộ sàn yên lấy u thì không cần mài bỏ.
Các mốc giải phẫu quan trọng trong xoang bƣớm bao gồm: lồi động mạch cảnh trong ở mặt ngoài hai bên, sàn yên là phần xƣơng hố yên lồi vào xoang bƣớm, rãnh cảnh thị trong, rãnh cảnh thị ngoài, lồi thần kinh thị giác ở sàn sọ trƣớc, xƣơng bản vuông là thành sau xoang bƣớm.
Thì hố yên
Đƣa ống soi vào trong xoang bƣớm để xác định sàn yên. Nếu khó xác định có thể dùng hệ thống định vị ba chiều hoặc C arm để xác định.
Dùng khoan mài cao tốc mài bỏ sàn yên để bộc lộ phần màng cứng bao quanh hố yên. Mở màng cứng và bao u hình dấu nhân hoặc chữ U.
Bắt đầu lấy u bằng thìa nạo vòng, lấy phần u mặt sau dƣới hố yên đầu tiên để phòng ngừa trƣờng hợp phần u phía trên và hoành yên xuống nhanh che khuất làm lấy sót mô u tại vị trí này. Sau đó lấy phần u hai bên, phần u phía trên lấy sau cùng.
Có thể dùng nghiệm pháp valsava để phần u phía trên sa xuống để lấy toàn bộ u trong một số trƣờng hợp u lớn phát triển lên cao.
Đối với u tuyến yên loại nhỏ, một số trƣờng hợp có thể lấy trọn khối. Một số tác giả cho rằng lấy trọn khối trong mổ u tuyến yên dạng chế tiết tăng khả năng khỏi bệnh cho bệnh nhân [36],[106].
Hình 1.45. Các thì trong xoang bƣớm và hố yên: A, B, C: mở sàn yên và màng cứng, D, E, F: lấy u tuyến yên.
Hình 1.46. Phẫu thuật lấy UTY loại nhỏ (microadenoma)
“Nguồn: Schawrtz, 2011”[92]
Trƣờng hợp u tuyến yên loại nhỏ khó thấy sau khi mở màng cứng đặc biệt là u tuyến yên loại nhỏ tiết ACTH gây bệnh cảnh Cushing, đôi khi phải dùng những đƣờng rạch dọc nhỏ để tìm mô u, có thể cắt rộng thêm một ít mô tuyến yên lành để đảm bảo khỏi bệnh. Một số tác giả thực hiện cắt toàn bộ tuyến yên hay cắt tuyến thƣợng thận hai bên để điều trị bệnh trong trƣờng hợp tìm không thấy mô u khi mổ [72].
Sau khi lấy hết u, có thể quan sát rõ hoành yên sa xuống vào trong hố yên. Thay ống soi 300 để quan sát rõ các góc để đảm bảo là đã lấy toàn bộ u. Đối với các u xâm lấn xoang hang thì không cố gắng lấy sâu vào xoang hang do nguy cơ chảy máu hay tổn thƣơng động mạch cảnh trong. Mô u xâm lấn xoang hang có thể để lại chủ động để điều trị xạ phẫu gamma knife [82].
Nếu có rách hoành yên chảy dịch não tủy, đặt mỡ bụng vào lỗ rách, dùng keo sinh học dán dính khối mô mở vào hố yên. Có thể đặt dẫn lƣu thắt lƣng chủ động sau mổ nếu lỗ rách lớn. Đa số các trƣờng hợp sau khi lấy toàn bộ u sẽ dễ dàng cầm máu bằng spongel.
Bơm rữa sạch hố yên và xoang bƣớm, soi vệ sinh lỗ mũi sau, vòm hầu, đẩy lại các cuống mũi về vị trí cũ, đặt merocel có tẩm gel tetracyclin để cầm máu niêm mạc mũi hai bên.
Thì đóng vết mổ và tái tạo sàn sọ
Sau khi hoàn tất lấy u, quan sát kĩ các ngách trong hố yên để xem có rò dịch não tủy hay không. Đóng lại hố yên theo 3 cách sau:
Nếu hoàn toàn không có rò dịch não tủy, dùng spongel đặt vào hố yên để cầm máu, lỗ mở sàn yên đƣợc đặt lại mảnh xƣơng sàn lấy đƣợc khi vào xoang bƣớm.
Nếu có rò dịch não tủy do rách hoành yên, dùng mỡ dƣới da bụng đặt vào hố yên, keo sinh học chuyên dụng đƣợc phủ lên khối mô mỡ, sàn yên đƣợc đặt lại mãnh xƣơng sàn, có thể đặt dẫn lƣu thắt lƣng chủ động sau mổ nếu phẫu thuật viên đánh giá lỗ rách lớn. Nếu niêm mạc xoang bƣớm đƣợc bảo tồn, có thể kéo phủ lại lên sàn yên [93].
Nếu sàn sọ trƣớc đƣợc mở rộng trong các đƣờng mổ qua củ yên, qua plamum, hay cắt hoàn toàn sàn yên để lấy các u sọ hầu, u màng não củ yên, dùng kĩ thuật “gasket seal” [68]: hố mổ đƣợc đặt đầy khối mỡ dƣới da bụng, khâu đính lỗ mở màng cứng bằng miếng cân cơ đùi, đặt mảnh xƣơng sàn lên vùng khuyết xƣơng, phủ vạt niêm mạc mũi có cuống lên hố mổ và dùng keo sinh học cố định, có thể đặt dẫn lƣu thắt lƣng chủ động [49].
Dẫn lƣu thắt lƣng đƣợc lƣu 5-7 ngày hậu phẫu, lƣu lƣợng dẫn lƣu dịch não tủy phù hợp là 10 ml/ giờ.
Quan sát dƣới ống soi và bơm rữa sạch máu vùng mũi xoang, hầu họng, đẩy cuống mũi giữa về vị trí ban đầu
Đặt merocell vào mũi 2 bên để cầm máu niêm mạc sau mổ. Merocell nên đƣợc tẩm gel tetracylin tác dụng kháng khuẩn và bôi trơn nhằm giảm đau đớn cho bệnh nhân khi rút bỏ sau 24- 48 giờ sau mổ.
Chăm sóc hậu phẫu
Tất cả bệnh nhân đƣợc theo dõi tại khoa ICU 1 ngày sau mổ. Lƣợng nƣớc tiểu đƣợc theo dõi để phát hiện đái tháo nhạt sau mổ.
Theo dõi sát điện giải máu và tỉ trọng nƣớc tiểu. Nếu bệnh nhân có đái tháo nhạt, cho bệnh nhân bù nƣớc bằng đƣờng uống. Chỉ điều trị tích cực đái tháo nhạt khi nồng độ Natri máu tăng liên tục, bệnh nhân không uống bù ngang bằng lƣợng nƣớc tiểu kéo dài trong 1 đến 2 ngày.
Tất cả bệnh nhân đƣợc dùng 1 liều hydrocortisone 100 mg/ 24 giờ trong 3 ngày ở hậu phẫu. Điều này để phòng ngừa hội chứng suy thƣợng thận cấp (adrenal crisis) sau mổ u tuyến yên. Hiện tƣợng này hiếm gặp nhƣng gây tử vong cao nếu xảy ra [30],[32],[43].
Những bệnh nhân hậu phẫu u tuyến yên dạng chế tiết đƣợc làm bộ xét nghiệm nội tiết tuyến yên 24 giờ sau mổ bao gồm: cortisol máu, ACTH, GH và prolactin để đánh giá khả năng khỏi bệnh về nội tiết học [52].
Đối với bệnh Cushing, nồng độ ACTH máu giảm 8 đến 12 giờ sau mổ có khả năng khỏi bệnh cao. Nồng độ cortisol máu < 138 nmol/L và cortisol niệu < 28- 56 nmol/L trong vòng 7 ngày sau mổ là một dấu hiệu tốt đạt đƣợc tiêu chuẩn khỏi bệnh sau mổ [103]. Những bệnh nhân Cushing đƣợc khỏi bệnh sau phẫu thuật vẫn đƣợc điều trị thay thế glucocorticoid vài tháng sau đó cho đến khi trục hạ đồi- tuyến yên- tuyến thƣợng thận phục hồi chế tiết corticoid nội sinh [33],[39].
Bệnh nhân to cực đƣợc xét nghiệm GH sáng sớm ngày đầu tiên để tiên lƣợng khả năng khỏi bệnh [34]. Nồng độ GH máu < 2ng/ml cho tiên lƣợng khỏi