Các bƣớc thực hiện
Bƣớc 1: Chuẩn bị bệnh nhân
Sau khi đề cƣơng nhiên cứu đƣợc thông qua Hội đồng khoa học của Đại học Y Dƣợc TPHCM, tiến hành các bƣớc sau:
- Tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy: các bệnh nhân đƣợc chẩn đoán u tuyến yên dạng chế tiết prolactin, GH, ACTH. Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật lấy u nội soi qua xoang bƣớm theo quy trình chuyên môn của khoa ngoại thần kinh từ 01/01/2014 đến 30/12/2018.
- Các bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn mẫu, có chỉ định điều trị sẽ đƣợc giới thiệu tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân đƣợc giải thích về ƣu khuyết điểm, các nguy cơ của phƣơng pháp điều trị và kí vào bản đồng thuận tham gia nghiên cứu.
Bƣớc 2: Khám và đánh giá trƣớc phẫu thuật
Bệnh nhân đƣợc ghi nhận về tuổi, giới, thời gian khởi phát, lý do nhập viện, tiền sử điều trị phẫu thuật u tuyến yên, dùng thuốc nội khoa hay điều trị xạ phẫu gamma knife trƣớc đó.
Bệnh nhân đƣợc hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng để xác định các hội chứng tăng tiết Prolactin, GH hay ACTH máu, kiểm tra các xét nghiệm công thức máu, đông cầm máu, điện giải đồ, chức năng gan thận, đƣờng huyết, điện tâm đồ, tổng phân tích nƣớc tiểu, X quang ngực thẳng.
Bệnh nhân đƣợc đo thị lực, thị trƣờng, soi đáy mắt nếu khám có rối loạn thị lực, thị trƣờng.
Bệnh nhân đƣợc làm các xét nghiệm về nội tiết tuyến yên thƣờng quy: TSH, Free T3, Free T4, FSH, LH, cortisol máu, prolactin máu.
Nếu bệnh nhân có hội chứng to cực: làm thêm xét nghiệm GH, IGF-I
Nếu bệnh nhân có hội chứng Cushing trên lâm sàng: làm chẩn đoán xác định bệnh Cushing theo hƣớng dẫn chẩn đoán của bộ Y tế.
Bƣớc 3: Thu thập dữ liệu về hình ảnh học:
Kich thƣớc khối u, tín hiệu trong u, mức độ xâm lấn xoang hang, xoang bƣớm, xâm lấn xƣơng bản vuông (clivus) hay phát triển lên trên hố yên, xuất huyết trong u.
Bƣớc 4: Thực hiện phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang buớm
-Thì trong khoang mũi
Hình 2.1. Hình ảnh thì khoang mũi
A: cuống mũi giữa, B: vách mũi, C: cuống mũi trên, D: lỗ mũi sau (coana) “Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2018”
X X X
Hình 2.2. Các thao tác thì khoang mũi
A: Tiêm dung dịch hỗn hợp adrenalin và lidocain pha loãng tại tiền đình mũi, B: Rạch niêm mạc đường giữa vuông góc sàn khoang mũi, C: tách niêm mạc và
vách mũi để đi dưới niêm. “Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2018”
Hình 2.3. Các thì trong khoang mũi
A: đi giữa vách mũi và niêm mạc đến thành trước xoang bướm. B: tách và cắt 1 phần xương lá mía. C: bộc lộ hoàn toàn thành trước xoang bướm.
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2018”
Hình 2.4: Cắt niêm mạc đƣờng giữa mũi phải cạnh lỗ đổ xoang bƣớm để tạođƣờng vào từ mũi phải. đƣờng vào từ mũi phải.
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2016”
C B
A
-Thì trong xoang bƣớm
-
Hình 2.5: Các thì xoang bƣớm
A: cắt toàn bộ thành trước xoang bướm bằng mài cao tốc. B, C: Mài bỏ các vách xoang bướm có thể cản trở thao tác tiếp cận sàn yên (nguồn: BVCR 2016)
Hình 2.6. Các mốc giải phẫu quan trọng trong xoang bƣớm
A: sàn yên. B: xương bản vuông (clivus). C: lồi động mạch cảnh trong. D: rãnh cảnh thị trong.
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2016”
-Thì hố yên
- -
Hình 2.7. Các thì hố yên
A: mở sàn yên bằng khoan mài cao tốc. B: bộc lộ màng cứng sàn hố yên. C: mở màng cứng
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2016” C B A A C B
Hình 2.8. Các thì lấy u
A: lấy phần u thấp trước B, C: tiếp tục lấy các phần u phía bên thành xoang hang C: dùng các optic có độ nghiêng khác nhau để quan sát rõ các góc, đảm bảo không bỏ sót mô u. *: hoành yên sa xuống sau khi đã lấy hết u.
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2017”
-Phẫu thuật lấy microadenoma
Mô TY Mô TY
Mô U
Hình 2.9. Bóc tách lấy trọn u tuyến yên loại nhỏ (microadenoma) và bảo tồn mô tuyến yên bình thƣờng.
Hình 2.10. A: Vén hoành yên quan sát các góc để đảm bảo lấy hết u và phát hiện rò dịch não tủy. B, C: đa số các nguồn chảy máu đƣợc kiểm soát bằng spongel.
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2018”
Thu thập các dữ liệu trong lúc mổ
Mức độ lấy u, thời gian mổ, mật độ u, lƣợng máu mất, các biến chứng xảy ra trong mổ: chảy máu, tổn thƣơng động mạch, chảy dịch não tủy.
Bƣớc 5: Đánh giá kết quả phẫu thuật Trong thời gian hậu phẫu
Đánh giá triệu chứng cải thiện thị lực ngay sau mổ đối với bệnh nhân có giảm thị lực trƣớc mổ.
Bệnh nhân đƣợc làm xét nghiệm nội tiết tuyến yên trong 48 giờ sau mổ để làm mốc tham khảo.
Phát hiện các biến chứng trong thời gian hậu phẫu: giảm thị lực, chảy máu mũi, rò dịch não tủy, đái tháo nhạt, viêm màng não.
Điều trị các biến chứng phẫu thuật:
Giảm thị lực: chụp CT scan khẩn để phát hiện xuất huyết trong u, phẫu thuật cấp cứu lấy máu tụ giải ép thần kinh thị giác.
Chảy máu mũi: đặt mesh mũi hoặc phẫu thuật cầm máu.
Rò dịch não tủy: đặt dẫn lƣu thắt lƣng liên tục, phẫu thuật bít rò.
Viêm màng não: dùng kháng sinh theo phác đồ và theo kết quả cấy vi sinh làm kháng sinh đồ dịch não tủy.
Suy yên: bù nội tiết tố thiếu hụt.
Đái tháo nhạt: bù nƣớc và điện giải, theo dõi lƣợng nƣớc xuất nhập, sử dụng desmopressin khi cần.
Thu thập kết quả giải phẫu bệnh lý:
Đọc và phân tích kết quả giải phẫu bệnh lý do khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện.
Bƣớc 6: Theo dõi sau xuất viện
Bệnh nhân đƣợc hẹn tái khám tại các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng sau mổ.
Thời điểm 1 tháng sau mổ:
Bệnh nhân đƣợc xét nghiệm lại nội tiết tuyến yên để đánh giá thay đổi sau phẫu thuật nội soi lấy u về nội tiết học.
Bệnh nhân đƣợc chụp MRI sọ não có cản từ để đánh giá mức độ lấy u. Phát hiện và điều trị các biến chứng muộn của phẫu thuật lấy u: suy yên, đái tháo nhạt, viêm mũi xoang.
Thời điểm 3 tháng sau mổ:
Bệnh nhân đƣợc xét nghiệm bộ nội tiết tuyến yên: đánh giá tiêu chuẩn khỏi bệnh về nội tiết học.
Bệnh nhân đƣợc chụp MRI sọ não có tiêm cản từ để đánh giá tiêu chuẩn khỏi bệnh về hình ảnh học.
Phát hiện u còn sót lại sau mổ hay u tái phát.
Phẫu thuật lại đối với u tái phát có chỉ định phẫu thuật.
Những phần u xâm lấn xoang hang hoặc không có chỉ định phẫu thuật lấy u: dùng thuốc nội khoa: Bromocriptin, Cabergolin (u tuyến yên tiết prolactin), Somatostatin, Pegvisomant (u tuyến yên tiết GH).
Điều trị xạ phẫu gamma knife bổ trợ cho các u xâm lấn xoang hang, xâm lấn clivus còn sót lại sau mổ không có chỉ định phẫu thuật lấy u.
Đối với bệnh nhân to cực do u tuyến yên tiết GH: bệnh nhân đƣợc làm xét nghiệm GH, IGF-1 máu hoặc làm nghiệm pháp ức chế GH bằng uống glucose để xác định khỏi bệnh về nội tiết học.
Thời điểm 6 tháng và 12 tháng sau mổ:
Bệnh nhân tiếp tục làm xét nghiệm nội tiết học và chụp MRI sọ não có tiêm gadolium để xác định khỏi bệnh về nội tiết và hình ảnh học, phát hiện u tái phát.
Vai trò của ngƣời nghiên cứu
Là ngƣời thu thập số liệu, giải thích và hƣớng dẫn bệnh nhân tham gia nghiên cứu.
Là phẫu thuật viên chính và phụ, trực tiếp phẫu thuật cho các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.
Kiểm tra bản thu thập số liệu, bổ sung, điều chỉnh kịp thời nếu có thiếu sót. Theo dõi tiến độ thu thập số liệu, giải quyết các vƣớng mắc trong quá trình thực hiện, theo dõi tiến trình lấy mẫu thuận tiện đến khi đủ cỡ mẫu cần thiết.
Quản lí hồ sơ nghiên cứu
Nhập số liệu, làm sạch và phân tích số liệu Đánh giá kết quả nghiên cứu.