TT Đánh giá sự phù hợp về chỉ định Tờ HDSD thuốc của NSX HDĐT Bộ Y tế (N= 45) Đánh giá theo phác đồ ưu tiên Đánh giá theo phác đồ thay thế n % n % n % 1 Phù hợp 12 26,6 0 0 39 86,7 2 Không phù hợp 33 73,4 45 100 6 13,3 Tổng 45 100 45 100 45 100
Nhận xét: Trong điều trị viêm phế quản cấp nội trú, tỷ lệ kê đơn không phù hợp với tờ HDSD thuốc của NSX là 73,4%, không phù hợp theo phác đồ ưu tiên của Bộ Y tế là 100%, không phù hợp theo phác đồ thay thế của Bộ Y tế là 13,3%.
Đặc điểm các kháng sinh điều trị viêm phế quản cấp không phù hợp:
Cefradin và cefaclor có tỷ lệ phù hợp về chỉ định là 100% theo hướng dẫn của NSX, 0% theo hướng dẫn phác đồ ưu tiên của BYT và 100% theo hướng dẫn phác đồ thay thế của BYT.
Cefotaxim tỷ lệ phù hợp về chỉ định là 0% theo hướng dẫn của NSX, 0% theo hướng dẫn phác đồ ưu tiên của BYT và 100% theo hướng dẫn phác đồ thay thế của BYT.
Gentamycin, tobramycin, ciprofloxacin tỷ lệ phù hợp về chỉ định là 0% theo hướng dẫn của NSX, 0% theo hướng dẫn phác đồ ưu tiên của BYT và 0% theo hướng dẫn phác đồ thay thế của BYT.
Đặc điểm các phác đồ kháng sinh cụ thể được sử dụng trong điều trị viêm phế quản cấp được trình bày trong Bảng 3.21.
Bảng 3. 21: Đặc điểm phác đồ điều trị dùng cho bệnh nhân
Phác đồ Số lượng (N=39) Tỷ lệ (%) Phác đồ đơn độc kháng sinh Cefradin 5 14,7 Cefaclor 7 20,6 Cefotaxim 21 61,8 Tobramycin 1 2,9 Tổng 34 100
Phác đồ Số lượng (N=39) Tỷ lệ (%)
Cefotaxim – Gentamicin 1 20,0
Cefotaxim – Tobramycin 2 40,0
Tổng 5 100
Thay đổi phác đồ
Từ cefaclor sang cefotaxim 1 2,5
Không thay đổi phác đồ 38 97,5
Tổng 39 100
Nhận xét:
Trong điều trị viêm phế quản cấp chủ yếu sử dụng phác đồ đơn độc (87,2%). Phác đồ phối hợp đều lựa chọn cefotaxim và kháng sinh nhóm aminoglycosid hoặc fluoroquinolon.
Tỷ lệ thay đổi phác đồ thấp chiếm 2,5% và trong trường hợp đổi từ đường uống sang đường tiêm.
3.3.3.4. Đặc điểm về liều dùng kháng sinh trong điều trị viêm phế quản cấp nội trú Bảng 3. 22: Đặc điểm về hiệu chỉnh liều kháng sinh trên bệnh nhân
Bệnh nhân Số lượng
(N=39) Tỷ lệ %
Bệnh nhân không cần hiệu chỉnh liều 34 87,2
Bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều 5 12,8
Bệnh nhân đã được hiệu chỉnh liều N=5 1 20,0
Bệnh nhân chưa được hiệu chỉnh liều N=5 4 80,0
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có độ thanh thải Clcr thấp cần hiệu chỉnh khi dùng các thuốc kháng sinh 12,8%; trong đó tỷ lệ bệnh nhân được hiệu chỉnh liều trong điều trị là 20,0% (1/5 bệnh nhân), tỷ lệ bệnh nhân chưa được hiệu chỉnh liều trong điều trị là 80,0% (4/5).
Bảng 3. 23: Đặc điểm liều dùng của các kháng sinh kê đơn điều trị VPQ cấp
TT Kháng sinh Liều kê đơn Liều theo HDSD của NSX Phù hợp Không phù hợp n % n % Lý do 1 Cefradin 1000 mg/12h 1000 mg/12h 5 100 0 0 2 Cefaclor 1000 mg/12h 500 mg/8-12h 0 0 7 100 Cao hơn 3 Cefotaxim 1000 mg/12h 1000 mg/12h 27 100 0 0
TT Kháng sinh Liều kê đơn Liều theo HDSD của NSX Phù hợp Không phù hợp n % n % Lý do 4 Gentamycin 80 mg/24h 3 mg/kg/24h hoặc 1mg/kg/8h 0 0 1 100 Thấp hơn 5 Tobramycin 80 mg/24h 3 mg/kg/24h hoặc 1mg/kg/8h 0 0 3 100 Thấp hơn 6 Ciprofloxacin 500 mg/12h 500 mg/12h 2 100 0 0 Tổng (n=45, 100%) 34 77,7 11 22,3
Nhận xét: Tỷ lệ kháng sinh kê đơn liều dùng không hợp lý theo khuyến cáo là 22,3%, trong đó là 2 kháng sinh cefaclor (liều cao hơn khuyến cáo), gentamycin (liều thấp hơn khuyến cáo).
3.3.3.5. Đặc điểm về cách dùng, tương tác, CCĐ kháng sinh trong điều trị viêm phế quản cấp nội trú
Đặc điểm cách dùng trong bệnh án VPQ được trình bày lần lượt ở bảng 3.24.
Bảng 3. 24: Đặc điểm cách dùng của các kháng sinh điều trị VPQ cấp
T T Kháng sinh Cách dùng theo HDSD của NSX Phù hợp Không phù hợp n % n % Lý do
1 Cefradin Không có thông tin 5 100 0 0
2 Cefaclor Uống trước ăn 0 0 7 100
Không ghi rõ cách
dùng
3 Cefotaxim Không có thông tin 27 100 0 0
4 Gentamycin Không có thông tin 1 100 0 0
5 Tobramycin Không có thông tin 3 100 0 0
6 Ciprofloxacin Uống sau 2 giờ với
nhiều nước 0 0 2 100
Không ghi rõ cách
dùng
Tổng (n=45, 100%) 36 80 9 20
Nhận xét: Tỷ lệ kháng sinh kê đơn cách dùng không phù hợp 20%.
3.3.4. Đặc điểm về hiệu quả điều trị
Bảng 3. 25: Hiệu quả điều trị viêm phế quản cấp
Hiệu quả điều trị Số lượng (N=39) Tỷ lệ (%)
Khỏi 6 15,4
Đỡ/giảm 33 84,6
Nặng hơn 0 0
Không thay đổi 0 0
Nhận xét: Sau khi ra viện có tới 84,6% bệnh nhân đỡ/giảm, 15,4% bệnh nhân khỏi và không có bệnh nhân nào nặng lên hoặc sau quá trình điều trị không có thay đổi gì.
Chương 4: BÀN LUẬN
Song song với tình trạng gia tăng của các bệnh không truyền nhiễm, các bệnh truyền nhiễm vẫn luôn chiếm tỷ lệ cao trong mô hình bệnh tật tại các bệnh viện và của nước ta nói chung. Đó là lý do vì sao nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm trùng mà cụ thể là nhóm kháng sinh vẫn luôn chiếm tỷ lệ không nhỏ về số lượng khoản mục và giá trị sử dụng.
Hiện nay việc sử dụng kháng sinh trong điều trị luôn là vấn đề được quan tâm. Đặc biệt việc sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ làm gia tăng tình trạng nhiễm trùng và đề kháng kháng sinh. Việc sử dụng kháng sinh hợp lý càng trở lên cấp thiết hơn bao giờ hết. Trong khi đó Trung tâm Y tế huyện Lục Ngạn là TTYT hạng 2 thuộc Sở Y tế Bắc Giang hàng năm có rất nhiều bệnh nhân đến khám và điều trị các bệnh nhiễm trùng do vậy chi phí tiền sử dụng cho kháng sinh luôn cao chỉ đứng sau thuốc điều trị tăng huyết áp và đái tháo đường (theo kết quả phân tích ABC/VEN hàng năm của TTYT). Tại TTYT cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về mức độ và xu hướng tiêu thụ kháng sinh; và đặc biệt chưa có nghiên cứu nào đánh giá kê đơn kháng sinh trong khám bệnh ngoại trú. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để đánh giá đúng thực trạng tiêu thụ kháng sinh và tình hình sử dụng kháng sinh kê đơn ngoại trú và nội trú tại TTYT huyện Lục Ngạn. Qua đó chúng tôi mong muốn sẽ nhìn nhận ra tồn tại và từ đó đề ra những biện pháp để nâng cao chất lượng sử dụng kháng sinh và mức độ tuân thủ trong kê đơn điều trị.
4.1. Mức độ và xu hướng tiêu thụ kháng sinh tại TTYT huyện Lục Ngạn
Mức độ tiêu thụ kháng sinh tại TTYT huyện Lục Ngạn trong giai đoạn từ năm 2018 -2019 là 63,0 DDD/100 ngày nằm viện, khá tương đồng so với 1 số nghiên cứu gần đây; thấp hơn Bệnh viện đa khoa khu vực Cẩm Phả (71,1 DDD/ 100 ngày nằm viện) [21], thấp hơn Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên (78,6 DDD/ 100 ngày nằm viện) [20]; và cao hơn kết quả của bệnh viện chuyên khoa như bệnh viện phụ sản TW (50,62 DDD/ 100 ngày nằm viện) [18]. Tuy nhiên, TTYT huyện Lục Ngạn không tiêu thụ nhiều kháng sinh so với các bệnh viện lớn tuyến trung ương và các bệnh viện hạng 1 tại Việt Nam. Các khảo sát tại Bệnh viện Quân y 354 (năm 2017), Bệnh viện Đa
190,8 DDD/100 ngày nằm viện [39], [40]. Trước đó, nghiên cứu của Nguyễn Văn Kính và cộng sự vào năm 2008 cho thấy lượng tiêu thụ kháng sinh trung bình của 15 bệnh viện Việt Nam là 274,7 DDD/100 ngày nằm viện, cao gấp khoảng 4,5 lần lượng kháng sinh tiêu thụ tại Trung tâm Y tế huyện Lục Ngạn [19]. Ngược lại, lượng tiêu thụ kháng sinh tại các bệnh viện ở một số nước khác khá tương đồng với lượng tiêu thụ kháng sinh tại Trung tâm Y tế. Ví dụ như lượng tiêu thụ kháng sinh trung bình ghi nhận tại một bệnh viện đa khoa ở Thổ Nhĩ Kỳ năm 2010 và các bệnh viện ở Hà Lan năm 2015 lần lượt là 70,46 và 78,5 DDD/100 ngày nằm viện [40], [27].
Trên qui mô toàn viện, nhóm kháng sinh được sử dụng chủ yếu là cephalosporin, dẫn chất nitro-imidazol, nhóm penicillin. Đây là các nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất tại nhiều bệnh viện của Việt Nam và một số bệnh viện trên thế giới [11], [36], [42].
4.1.1. Tình hình tiêu thụ kháng sinh nhóm cephalosporin
Cephalosporin là nhóm kháng sinh được tiêu thụ nhiều nhất tại TTYT trong giai đoạn 2018 – 2019 với DDD/100 ngày nằm viện năm 2018 là 43,5 và năm 2019 là 52,2; Kết quả cho thấy cao hơn nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên (29,7); mức tiêu thụ chiếm khoảng 70% so với các nhóm kháng sinh khác.
Điều này cũng được ghi nhận tương tự với các nghiên cứu khác tại Việt Nam [12], [11], [17]. Kết quả từ nghiên cứu thực hiện năm 2008 trên 7571 bệnh nhân tại 36 bệnh viện đa khoa tại Việt Nam của Trương Anh Thư và cộng sự, cho thấy cephalosporin là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ lên đến 70% [42]. Tuy nhiên, các nghiên cứu tại nước ngoài lại ghi nhận penicillin là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất như ghi nhận tại các bệnh viện ở Hà Lan năm 2011 [41] cũng như một nghiên cứu về tiêu thụ kháng sinh từ năm 2000 đến 2010 trên toàn cầu [44]. Như vậy việc sử dụng phổ biến nhóm cephalosporin tại TTYT huyện Lục Ngạn nói riêng và Việt Nam nói chung là điểm khác biệt so với nhiều nước trên thế giới. Nguyên nhân có thể do khác biệt về mô hình bệnh tật, thói quen kê đơn của bác sĩ cũng như tình trạng kháng kháng sinh.
Nhóm cephalosporin được dùng chủ yếu tại bệnh viện là các kháng sinh cephalosporin thế hệ 2 với mức tiêu thụ chiếm khoảng 60% mức tiêu thụ của toàn nhóm cephalosporin. Các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 cũng chiếm tỷ lệ 28%
tổng lượng tiêu thụ kháng sinh cả nhóm; trong khi nhóm cephalosporin thế hệ 1 được tiêu thụ không đáng kể 10% và có xu hướng tăng dần. Kết quả này có sự tương đồng so với nghiên cứu tại bệnh viện việt Nam – Cuba [13], kháng sinh C2G có mức độ tiêu thụ cao nhất (32,5), đứng thứ 2 là C3G. Kết quả này có sự khác biệt so với kết quả nghiên cứu tại bệnh viện tỉnh Điện Biên [20], mức độ tiêu thụ của kháng sinh thế hệ 3 là lớn nhất chiếm 90% so với cả nhóm cephalosporin và nhóm cephalosporin thế hệ 2 chiếm tỷ lệ khoảng 10% thấp hơn; nhóm kháng sinh cephalosporin thế hệ 1 chiếm tỷ lệ không đáng kể (2,8%). Kết quả từ chương trình hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh (GARP) tại Việt Nam năm 2008-2009 cũng ghi nhận cephalosporin thế hệ 2 và 3 cũng thường được sử dụng hơn cephalosporin thế hệ khác [11]. Tại TTYT huyện Lục Ngạn chưa sử dụng kháng sinh cephalosporin thế hệ 4.
Về mức tiêu thụ từng kháng sinh cụ thể trong từng nhóm kháng sinh:
Nhóm cephalosporin thế hệ 2: Sử dụng các hoạt chất cefaclor – đường uống, cefuroxim – đường uống, cefoxitin – đường tiêm. Trong đó cefaclor là kháng sinh có mức độ tiêu thụ cao nhất với 26,9 DDD/100 ngày nằm viện, kết quả này không tương đồng với bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên (không có sử dụng kháng sinh cefaclor, cefoxitin) [20]; mức tiêu thụ của kháng sinh cefuroxim khá thấp với DDD/ 100 ngày nằm viện 0,1 chiếm tỷ lệ không đáng kể so với các kháng sinh khác trong nhóm, kết quả này cũng tương đồng với bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên [20] với DDD/ 100 ngày nằm viện của cefuroxim 2,083 tuy cao hơn nghiên cứu của chúng tôi nhưng đều chiếm tỷ lệ thấp so với các kháng sinh khác. Kết quả này ngược với nghiên cứu tại bệnh viện Việt Nam-Cuba năm 2016 về cefuroxim, tại bệnh viện Việt Nam – Cuba DDD/100 ngày nằm viện của cefuroxim là 19,3 [13].
Nhóm cephalosporin thế hệ 3: Hai kháng sinh sử dụng nhiều là cefotaxim và ceftazidim với mức tiêu thụ DDD/100 ngày nằm viện trong giai đoạn 2018 -2019 lần lượt là 8,4 và 3,1. Mức tiêu thụ kháng sinh cefotaxim cho kết quả tương đồng với bệnh viện Việt Nam-Cuba năm 2016 (DDD/ 100 ngày nằm viện là 6,9) [13], cao hơn gấp đôi so với bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên (DDD/ 100 ngày nằm viện là 4,053) [20]. Mức độ tiêu thụ kháng sinh ceftazidim cho kết quả tương tự với bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên (DDD/ 100 ngày nằm viện là 2,334). Trong nhóm C3G thì ceftriaxon ít
hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu tại 1 số bệnh viện như Việt Nam – Cuba (16,4), Đa khoa tỉnh Điện Biên (17,65). Do trước khi Thông tư số 30/2018/TT-BYT về Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán thuốc bảo hiểm y tế của Bộ Y tế ngày 30/10/2018 ban hành bệnh viện vẫn quản lý kháng sinh ceftriaxon là thuốc có dấu “*” cần hội chẩn trước khi kê đơn do vậy mức độ tiêu thụ ceftriaxon sẽ thấp hơn so với các kháng sinh trong cùng nhóm.
Nhóm kháng sinh C1G: Hai kháng sinh sử dụng nhiều là cefadroxil và cefradin với mức tiêu thụ DDD/100 ngày nằm viện lần lượt là 2,7 và 2,1; tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với kháng sinh đường uống C2G như cefaclor 26,9 trong cùng nghiên cứu này; Nhóm kháng sinh C1G thường được chủ yếu kê đơn điều trị ngoại trú, điều này cũng phù hợp với mô hình bệnh tật và điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm của các bác sĩ.
4.1.2. Tình hình tiêu thụ kháng sinh nitro-imidazol
Dẫn chất nitro-imidazol là nhóm kháng sinh có mức độ tiêu thụ lớn thứ 2 sau nhóm cephalosporin, với mức độ tiêu thụ DDD/100 ngày nằm viện trong giai đoạn 2018 – 2019 là 9,0 chiếm khoảng 15% mức độ tiêu thụ kháng sinh so với toàn nhóm. Kết quả này có sự khác biệt so với một số nghiên cứu như bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên [17] là 4,9 bệnh viện Việt Nam – Cuba [18] là 2,1. Kết quả này cho thấy mức độ tiêu thụ kháng sinh của nhóm dẫn chất imidazol cao gấp 2 – 4 lần so với các bệnh viện trên.
Trong nhóm dẫn chất nitro-imidazol 2 hoạt chất được sử dụng chính là metronidazol (tiêm truyền và uống) và tinidazol (tiêm truyền); điều này được giải thích do tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại các khoa hệ ngoại như sản và ngoại cao, trong khi đó với phác đồ phối hợp kháng sinh nhóm betalactam và dẫn chất nitro-imidazol thường được các bác sĩ lựa chọn kê đơn điều trị tại bệnh viện. Mức độ tiêu thụ metronidazol thường cao hơn rất nhiều tinidazol với DDD/100 ngày nằm viện tương ứng là 9,5 và 0,1.
4.1.3. Tình hình tiêu thụ các nhóm kháng sinh khác
Nhóm penicillin có mức độ tiêu thụ DDD/100 ngày nằm viện trong giai đoạn từ 2018 – 2019 là 3,1 đứng thứ 3 toàn viện với tỷ lệ khoảng 5%. Mức tiêu thụ thấp hơn rất nhiều so với nhóm kháng sinh cephalosporin, điều này cũng phù hợp với tình hình
tiêu thụ các nhóm kháng sinh tại Việt Nam và có vẻ ngược lại so với trên thế giới [44]; Ngược lại với kết quả tại bệnh viện tỉnh Điện Biên nhóm penicillin có xu hơn tăng dần trong giai đoạn nghiên cứu 2015 - 2018 và đã gần tương đương với mức tiêu thụ cephalosporin vào năm 2018 với DDD/100 ngày nằm viện trung bình là 21,3 chiếm khoảng 25,5% so với các kháng sinh khác [20]; và kết quả này cũng thấp hơn kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Việt Nam – Cuba DDD/100 ngày nằm viện là 12,4 [13].
Trong nhóm penicillin mức tiêu thụ chủ yếu là penicillin kết hợp với DDD/100 ngày nằm viện là 2,2; Xu hướng tiêu thụ các kháng sinh trong phân nhóm penicillin kết hợp với beta-lactamase tăng có thể do một tỷ lệ cao các vi khuẩn đã kháng lại kháng sinh penicillins đơn lẻ, do đó bác sĩ phải sử dụng các kháng sinh dạng kết hợp này để tăng hiệu quả điều trị.
Một số nhóm kháng sinh còn lại như aminoglycosid, nhóm fluoroquinolon, nhóm phenicol, nhóm macrolid có mức tiêu thụ thấp, không đáng kể.
4.1.4. Tình hình tiêu thụ kháng sinh tại các khoa lâm sàng