Bảo hiểm y tế toàn dân

1.2. Những vấn đề lý luận cơ bản về bảo hiểm y tế toàn dân

1.2.2. Bảo hiểm y tế toàn dân

1.2.2.1. Khái niệm bảo hiểm y tế toàn dân

Có nhiều cách tiếp cận khác nhau về thuật ngữ BHYT toàn dân. Về cơ bản, đây là chƣơng trình bảo hiểm nhằm đảm bảo cho tất cả mọi ngƣời dân đƣợc tiếp cận với các dịch vụ y tế cơ bản (tăng cƣờng sức khoẻ, dự phòng, điều trị, và phục hồi chức năng với chi phí hợp lý). Hay nói cách khác, BHYT toàn dân là mọi ngƣời dân đều đƣợc quyền than gia và đƣợc bảo vệ bởi hệ thống BHYT.

Theo quan điểm của một số quốc gia, BHYT toàn dân mà các nƣớc hƣớng tới chính là độ bao phủ BHYT tới mọi tầng lớp nhân dân.

Theo quan điểm của tổ chức Y tế thế giới, vấn đề BHYT toàn dân phải đƣợc tiếp cận đầy đủ trên cả ba phƣơng diện về chăm sóc sức khoẻ toàn dân, bao gồm: (i) bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT; (ii) bao phủ gói

quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế đƣợc đảm bảo; (iii) bao phủ về chi phí hay mức độ đƣợc BHYT giảm mức chi trả từ tiền túi của ngƣời bệnh. Ở một số nƣớc, BHYT toàn dân là chế độ chăm sóc sức khỏe miễn phí cho mọi công dân thực hiện bằng nguồn thuế của Nhà nƣớc, hoặc chế độ BHYT xã hội do Nhà nƣớc thực hiện cho mọi công dân của quốc gia đó.

Ở Việt Nam, theo Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 quy định: "BHYT toàn dân là việc các đối tƣợng quy định trong Luật này đều phải tham gia Bảo hiểm y tế" [31]. BHYT đƣợc tiếp cận nhƣ một quyền về chăm sóc sức khỏe của công dân đi đôi với nghĩa vụ đóng góp và chia sẻ trách nhiệm xã hội của cá nhân, cộng đồng, ngƣời sử dụng lao động và Nhà nƣớc. BHYT còn đƣợc xem nhƣ là một sản phẩm của sự tiến bộ xã hội, mọi ngƣời có trách nhiệm với bản thân và xã hội về chăm sóc sức khỏe, không phải chỉ dựa vào điều kiện kinh tế của chính mình, sự hỗ trợ của gia đình, ngƣời thân khi đau ốm.

1.2.2.2. Sự cần thiết của bảo hiểm y tế toàn dân

Ở Việt Nam, việc thực hiện BHYT toàn dân đã đƣợc thể chế hoá trong Luật Bảo hiểm y tế, bằng lộ trình với từng nhóm đối tƣợng và đã xác định thực hiện theo lộ trình từ 3 - 5 năm bảo đảm bao phủ toàn dân. Thủ tƣớng Chính phủ đã phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020 với mục tiêu đến năm 2015 đạt tỷ lệ trên 70% dân số tham gia BHYT, đến năm 2020 có trên 80% dân số tham gia BHYT.

Thực hiện lộ trình bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân trong chính sách “bảo đảm an sinh xã hội” là một trong những nhiệm vụ chiến lƣợc trong phát triển kinh tế - xã hội của đất nƣớc. Tham gia bảo hiểm y tế là quyền lợi và trách nhiệm của mỗi công dân, đồng thời là trách nhiệm của nhà nƣớc và toàn xã hội.

Thực hiện thành công lộ trình BHYT toàn dân sẽ đem lại những tác động xã hội và hiệu quả kinh tế to lớn đối với việc phát triển kinh tế - xã hội. Bởi khi, toàn dân tham gia BHYT thì quỹ BHYT sẽ tăng, chi phí chi trả cho khám

chữa bệnh BHYT tăng theo, quyền lợi và mức hƣởng của ngƣời tham gia BHYT đƣợc đảm bảo, làm giảm “gánh nặng” chi tiêu của mỗi cá nhân, gia đình cho việc chăm sóc sức khoẻ. Ngƣời dân đƣợc chăm sóc về y tế tốt hơn góp phần nâng cao chất lƣợng cuộc sống. Ngoài ra, khi quỹ BHYT tăng, sự chia sẻ quyền lợi giữa những ngƣời tham gia BHYT ở các nhóm đối tƣợng sẽ cao hơn, dần dần tạo đƣợc sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe của các nhóm đối tƣợng trong xã hội.

Thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020” có tác động đến công tác chăm sóc sức khỏe của toàn dân, cơ chế tài chính y tế bền vững, bảo đảm an sinh xã hội.

Mở rộng phạm vi bao phủ của bảo hiểm y tế về tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế, về phạm vi dịch vụ y tế đƣợc thụ hƣởng và giảm tỷ lệ chi trả từ tiền túi của ngƣời sử dụng dịch vụ y tế; bảo đảm quyền lợi của ngƣời tham gia bảo hiểm y tế; tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân, góp phần tạo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân theo hƣớng công bằng, hiệu quả, chất lƣợng và phát triển bền vững.

1.2.2.3. Nội dung bảo hiểm y tế toàn dân

a) Mở rộng độ bao phủ đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Mở rộng độ bao phủ đối tƣợng tham gia BHYT là một quá trình từ ban hành và triển khai thực thi cơ chế chính sách về BHYT của Nhà nƣớc, thực hiện các giải pháp nhằm thúc đẩy mọi thành phần dân cƣ tham gia BHYT, làm tăng số ngƣời, số nhóm đối tƣợng tham gia BHYT, bằng nhiều hình thức đóng kinh phí BHYT khác nhau.

Nhƣ vậy, phát triển về số lƣợng ngƣời tham gia BHYT đƣợc thực hiện trên cơ sở tăng về số lƣợng, tỷ lệ đảm bảo ngƣời tham gia BHYT trong từng nhóm đối tƣợng, đảm bảo các nhóm đối tƣợng tham gia BHYT bắt buộc đạt 100% số ngƣời tham gia, đối với các nhóm hiện tại đang tham gia BHYT tự

nguyện, tiếp tục phân nhóm để đƣa dần vào nhóm tham gia BHYT bắt buộc theo lộ trình, đồng thời xã hội hóa BHYT tự nguyện nhằm đảm bảo đến năm 2020 có 100% dân số tham gia BHYT.

Các nhóm đối tƣợng tham gia BHYT đƣợc phân thành 5 nhóm, gồm:

Nhóm 1: Do người lao động và người sử dụng lao động đóng BHYT

Ngƣời lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động; ngƣời lao động là ngƣời quản lý doanh nghiệp hƣởng tiền lƣơng, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lƣơng, tiền công; cán bộ công chức, viên chức theo quy định của pháp luật (sau đây gọi là ngƣời lao động). Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lƣợng Công an, nhân dân.

Nhóm 2: Do quỹ bảo hiểm xã hội đóng BHYT

Ngƣời hƣởng lƣơng hƣu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; Ngƣời đang hƣởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; Ngƣời đã thôi hƣởng trợ cấp mất sức lao động đang hƣởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nƣớc; Cán bộ xã, phƣờng, thị trấn đã nghỉ việc đang hƣởng trợ cấp BHXH hằng tháng; Cán bộ xã, phƣờng, thị trấn đã nghỉ việc đang hƣởng trợ cấp từ ngân sách hằng tháng; Ngƣời đang hƣởng trợ cấp thất nghiệp.

Nhóm 3: Do ngân sách nhà nước đóng BHYT

Ngƣời có công với cách mạng; Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về Cựu chiến binh; Ngƣời trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nƣớc theo quy định của Chính phủ; Đại biểu Quốc hội, đại biểu HĐND các cấp đƣơng nhiệm; Ngƣời thuộc diện hƣởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; Ngƣời thuộc hộ gia đình nghèo; ngƣời dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; Thân nhân của ngƣời có công với cách mạng theo quy định của

pháp luật về ƣu đãi ngƣời có công với cách mạng; Thân nhân của các đối tƣợng theo quy định của pháp luật về sĩ quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu; Trẻ em dƣới 6 tuổi; Ngƣời đã hiến bộ phận cơ thể ngƣời theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể ngƣời và hiến, lấy xác; Ngƣời nƣớc ngoài đang học tập tại Việt Nam đƣợc cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nƣớc Việt Nam.

Nhóm 4: Do cá nhân đóng BHYT và ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

Ngƣời thuộc hộ gia đình cận nghèo; Học sinh, sinh viên; Ngƣời thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngƣ nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình.

Nhóm 5: Do cá nhân tự đóng BHYT (BHYT tự nguyện 100%)

Thân nhân của ngƣời lao động mà ngƣời lao động có trách nhiệm nuôi dƣỡng và sống trong cùng hộ gia đình; Ngƣời thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngƣ nghiệp và diêm nghiệp có mức sống khá trở lên; Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể; Các đối tƣợng khác.

Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, từ ngày 01/01/2014 toàn dân có trách nhiệm tham gia BHYT (trừ các đối tƣợng thuộc lực lƣợng quốc phòng sẽ thực hiện cơ chế tài chính khác). Mặc dù Luật quy định bắt buộc nhƣng cũng không thể bao phủ ngay đƣợc 100% với các nhóm, nhất là khu vực lao động tự do, đối tƣợng phải đóng toàn bộ mức đóng BHYT. Trong các nhóm đối tƣợng trên thì chỉ có nhóm 2, nhóm 3 thực hiện tham gia BHYT đạt 100%, do nguồn đóng BHYT đƣợc lấy toàn bộ từ ngân sách nhà nƣớc và quỹ BHXH, đối tƣợng chỉ hƣởng dịch vụ BHYT mà không phải đóng BHYT. Các nhóm còn lại, với nhiều lý do khác nhau nhƣng nhìn chung chủ yếu là do cá nhân hoặc tổ chức phải chi trả tiền để đóng BHYT do đó tỷ lệ tham gia của các nhóm này chƣa bao giờ đạt 100%. Nhƣ vậy, muốn mở rộng độ bao phủ đối tƣợng tham gia BHYT, cần phải tập trung phát triển đối tƣợng thuộc các nhóm 1, nhóm 4 và nhóm 5.

b) Phát triển mạng lưới cơ sở y tế

Tăng cƣờng thực hiện xã hội hóa công tác y tế, đa dạng các loại hình, phát triển mạng lƣới cơ sở y tế khám, chữa bệnh BHYT tạo cho ngƣời tham gia BHYT có nhiều sự lựa chọn trong quá trình KCB, khi đó ngƣời KCB bằng BHYT sẽ đƣợc chăm sóc nhƣ đối với đối tƣợng KCB dịch vụ nhƣng chi phí KCB đƣợc BHYT thanh toán, việc làm đó đã thúc đẩy các nhóm dân cƣ tham gia BHYT. Với mạng lƣới cơ sở y tế KCB đầy đủ sẽ tạo thuận lợi cho ngƣời tham gia BHYT về thời gian, địa điểm và giảm thiểu chi phí KCB.

Phát triển mạng lƣới cơ sở y tế khám chữa bệnh BHYT là quá trình đƣa các cơ sở KCB hiện có chƣa tham gia hệ thống khám chữa bệnh BHYT vào danh sách hệ thống cơ sở khám chữa bệnh BHYT, đồng thời đầu tƣ xây dựng mới cơ sở khám chữa bệnh BHYT bao gồm cả cơ sở của Nhà nƣớc và tƣ nhân ở tất cả các tuyến nhƣ phòng khám đa khoa, trạm y tế xã, bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến thành phố, huyện, tỉnh, trung ƣơng. Theo đó tạo ra một mạng lƣới cơ sở khám chữa bệnh BHYT hoàn chỉnh, phân cấp theo yêu cầu chuyên môn và đƣợc phân tuyến kỹ thuật của mạng lƣới.

Phát triển cơ sở y tế khám chữa bệnh BHYT sẽ tạo điều kiện cho ngƣời dân tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sức khỏe thông qua BHYT thuận lợi hơn, về mặt địa lý sẽ rút ngắn khoảng cách giữa cơ sở khám chữa bệnh và nơi cƣ trú của ngƣời bệnh tham gia BHYT, ngƣời tham gia BHYT có nhiều lựa chọn hơn khi đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu và đƣợc chuyển tuyến theo yêu cầu. Mặt khác, phát triển mạng lƣới cơ sở khám chữa bệnh BHYT sẽ làm giảm tải đối với hệ thống cơ sở khám chữa bệnh BHYT, đảm bảo cho việc nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh cho ngƣời dân.

Nhƣ vậy, phát triển cơ sở y tế khám chữa bệnh BHYT, ngƣời dân sẽ thuận lợi hơn khi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe bằng BHYT với chất lƣợng tốt hơn, điều này sẽ thúc đẩy ngƣời dân chuyển từ nhu cầu KCB bằng

dịch vụ y tế thƣơng mại thành sử dụng dịch vụ y tế thông qua BHYT, làm tăng số lƣợng ngƣời tham gia BHYT từ đó sẽ tăng tỷ lệ bao phủ về dân số tham gia BHYT.

c) Phát triển quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính đƣợc hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, đƣợc sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho ngƣời tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT.

- Các nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế

Luật Bảo hiểm y tế đã đề cập đến phạm vi, đối tƣợng tham gia và nghĩa vụ đóng góp. Theo thông lệ chung, ngƣời lao động căn cứ vào khả năng thu nhập từ hoạt động lao động của bản thân mình mà có nghĩa vụ đóng góp hàng tháng theo tỷ lệ quy định vào quỹ BHYT. Tỷ lệ đóng góp sẽ đƣợc các cấp có thẩm quyền xem xét điều chỉnh hàng năm, căn cứ vào diễn biến về chi phí KCB chung của cả cộng đồng những ngƣời tham gia BHYT vào những năm trƣớc và dự báo tình hình của năm tới. Quỹ BHYT đƣợc hình thành từ các nguồn chủ yếu sau:

+ Tiền đóng BHYT theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế hiện hành. Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, năm 2008, mức đóng phí BHYT của ngƣời lao động đang làm việc, ngƣời hƣởng lƣơng hƣu, bằng 4,5% mức tiền lƣơng, tiền công, tiền lƣơng hƣu, tiền trợ cấp BHXH, tiền học bổng hoặc mức lƣơng tối thiểu chung. Trong đó:

Đối với ngƣời lao động có hƣởng tiền lƣơng, tiền công, thì ngƣời sử dụng lao động đóng 2/3 và ngƣời lao động đóng 1/3.

Đối với ngƣời hƣởng lƣơng hƣu, trợ cấp mất sức lao động, ngƣời đang hƣởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, ngƣời đã thôi hƣởng trợ cấp mất sức lao động đang hƣởng trợ cấp

hàng tháng từ ngân sách nhà nƣớc, cán bộ xã, phƣờng, thị trấn đã nghỉ việc đang hƣởng trợ cấp BHXH hàng tháng thì do tổ chức BHXH đóng.

Trẻ em dƣới 6 tuổi, ngƣời có công với cách mạng và thân nhân của họ, cựu chiến binh, ngƣời trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nƣớc, đại biểu Quốc hội, Đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đƣơng nhiệm, ngƣời thuộc diện hƣởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng, ngƣời thuộc hộ gia đình nghèo; ngƣời dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn và ngƣời đã hiến bộ phận cơ thể ngƣời theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể ngƣời và hiến, lấy xác do ngân sách nhà nƣớc đóng.

Các đối tƣợng là ngƣời nƣớc ngoài đang học tập tại Việt Nam đƣợc cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nƣớc Việt Nam do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng.

Các đối tƣợng là học sinh, sinh viên, ngƣời thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngƣ nghiệp và diêm nghiệp, xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh có thể do đối tƣợng tự đóng (Ngân sách nhà nƣớc hỗ trợ toàn bộ hoặc một phần mức đóng BHYT cho đối tƣợng thuộc hộ gia đình nghèo và cận nghèo).

+ Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tƣ của quỹ bảo hiểm y tế.

Theo luật định, hệ thống bảo hiểm y tế Việt Nam đƣợc mở tài khoản tiền gửi quỹ bảo hiểm y tế tại Kho bạc Nhà nƣớc và các Ngân hàng Thƣơng mại của Nhà nƣớc, Ngân hàng Phát triển Việt Nam, Ngân hàng Chính sách xã hội theo lãi suất thị trƣờng. Số tiền lãi này phải nhập vào quỹ bảo hiểm y tế. Số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ bảo hiểm y tế cũng đƣợc dùng để mua tín phiếu, trái phiếu do Kho bạc Nhà nƣớc, các Ngân hàng Thƣơng mại quốc doanh phát hành và đƣợc thực hiện các biện pháp khác nhằm bảo toàn, tăng trƣởng quỹ BHYT.

Ngoài ra, số tiền BHYT mà các cơ quan, tổ chức chậm nộp phải tính lãi theo lãi suất tiền vay quá hạn theo quy định của Ngân hàng Thƣơng mại nhà

nƣớc tại thời điểm truy nộp. Số tiền lãi này cũng đƣợc chuyển vào quỹ dự