- Đánh giá HHTM, HKQT dựa trên khám lâm sàng, CT Scan và nội soi.
- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ.
- Tiến hành phẫu thuật.
- Hẹn tái khám và đánh giá kết quả sau mổ.
2.6.1. Khám lâm sàng
Khai thác tiền căn để ghi nhận nguyên nhân mở khí quản hoặc gây ra sẹo hẹp, các phẫu thuật đã can thiệp trước đó (nếu có), bệnh nền kèm theo (nếu có). Ghi nhận hai triệu chứng chính là khó thở thanh quản và tiếng rít thanh quản, các triệu chứng phụ: khó nói, khó uống, khó bú.
Khó thở thanh quản được chia làm ba mức độ dựa vào biểu hiện lâm sàng: [9], [21], [115].
Độ I (thường không khó thở):
- Khó thở thanh quản biểu hiện khó thở khi gắng sức, có thể thở ồn ào với khó thở nhẹ đến trung bình và co rút ngực nhẹ
- Trẻ lớn không lo lắng, không bồn chồn
Độ II (khó thở trung bình)
- Thở ồn ào kèm theo khó thở nặng và co rút ngực
- Lo lắng và bồn chồn
- Không ăn uống
- Không quan tâm chuyện chơi đùa
Độ III (khó thở nặng)
- Trẻ kiệt sức, giảm tiếng rít và giảm vận động co rút cơ liên sườn
- Thở chậm, nhịp tim chậm
- Da sậm và đổ mồ hôi nhiều
- Giọng nói yếu ớt
- Nếu không còn khó thở chậm nữa sẽ khó thở nhanh nông, tri giác lơ mơ, tím tái, suy hô hấp và nguy cơ tử vong.
Phân chia độ thở rít như sau: [40]
Độ I: thở rít khi gắng sức, khi BN nghỉ ngơi không có triệu chứng, thở rít khi trẻ khóc hoặc tập thể dục
Độ II: thở rít khi nghỉ ngơi, triệu chứng sẽ nặng hơn khi hoạt động thể lực hoặc khóc.
Độ III: thở rít triệu chứng rõ, lúc nghỉ ngơi, giảm lượng khí vào, rút lõm hõm ức và khoảng liên sườn, BN kích thích và khó thở, tưới máu ngoại biên có thể bình thường hoặc giảm nhẹ.
Độ IV: Thở rít với giảm oxy máu, trao đổi khí tối thiểu, ngoài những triệu chứng độ III, bệnh nhân tím tái, có thể mất tri giác
Tác giả chia độ III, IV là thở rít nặng, độ I là thở rít nhẹ (không thở rít),
độ II là thở rít trung bình.
Vấn đề phát âm: theo S. Nouraei và cs chia việc phát âm của trẻ thành các độ [122].
Độ II: Phát âm không bình thường nhưng người khác có thể dễ dàng hiểu được lời nói
Độ III: phát âm yếu, khàn, và người khác khó hiểu được lời nói
Độ IV: Không phát âm
Độ II, độ III người khác có thể hiểu được lời nói BN, chúng tôi quy uớc phát âm nhỏ.
Từ các triệu chứng trên chúng tôi quy ước thang điểm cho từng triệu chứng để so sánh trước và sau phẫu thuật.
Bảng 2.1. Bảng điểm đánh giá qua triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Loại biến Giá trị của biến
Khó thở
thanh quản Định lượng
Khó thở nhẹ : 2 điểm Khó thở trung bình : 1 điểm Khó thở nặng : 0 điểm Tiếng rít Định lượng Không thở rít : 2 điểm Thở rít trung bình : 1 điểm Thở rít nặng : 0 điểm Khả năng phát âm Định lượng
Phát âm được : 2 điểm Phát âm nhỏ : 1 điểm Không phát âm : 0 điểm
Khó uống, bú Định tính Có/Không
2.6.2. Chụp CT Scan khảo sát đường thở
Tất cả các trường hợp đều được chụp CT Scan để đánh giá tổn thương hẹp: đoạn hẹp, mức độ hẹp, chiều dài đoạn hẹp, liên quan đoạn hẹp với dây thanh và cựa khí quản.
Chúng tôi chụp với máy chụp CT scan MÁY CT SIEMENS 16, mỗi lát cắt 1 mm, sản xuất tại Cộng Hoà Liên Bang Đức.
Các bệnh nhân được chụp từ xương hàm dưới đến cơ hoành.
Bảng 2.2. Các đặc điểm đoạn hẹp ghi nhận trên CT Scan
CT Scan Loại biến Giá trị của biến
Đoạn hẹp Định tính
Hạ thanh môn Khí quản trên Phối hợp cả hai
Khoảng cách từ đầu trên đoạn hẹp
đến dây thanh Định lượng mm
Khoảng các từ đầu dưới đoạn hẹp
đến cựa khí quản Định lượng mm
Kích thước chỗ hẹp
Đường kính ngang chỗ hẹp Chiều dài đoạn hẹp
Định lượng Định lượng mm mm Đường kính bình thường ngoài vị trí hẹp Định lượng mm Hình dạng tổn thương Định tính Dạng màng Dạng vòng Dạng hình trụ Chít hẹp hoàn toàn
Phân loại độ hẹp theo Myer-Cotton Định tính
Độ I: ≤ 50% Độ II: 51-70% Độ III: 71-99% Độ IV: 100%
Tiêu chuẩn phim
Chụp CT scan vùng thanh khí quản có tái tạo 3D, lát cắt từ xương móng đến cơ hoành, độ dày lát cắt 1 mm.
Xác định mốc giải phẫu để đo khoảng cách:
- Dây thanh: mật độ mềm, đậm độ hơn mô xung quanh, bao quanh bởi 2 cung sụn giáp bắt cản quang mật độ sụn.
- Sụn nhẫn: mật độ sụn gần với mật độ xương, có bản dày, hình dạng chiếc nhẫn, đường kính trước sau lớn hơn đường kính ngang.
- Sụn khí quản: thường không quan sát được, chỉ thấy thành niêm mạc của sụn khí quản, nếu sụn có canxi hóa, có thể quan sát được, hiện tượng tiêu sụn cũng chỉ quan sát được sụn canxi hóa bị mất liên tục vòng sụn.
- Cựa khí quản chỗ phân đôi khí quản thành hai phế quản gốc
Xác định tổn thương HHTM, HKQT
Vị trí hẹp: khoảng cách từ đầu trên đoạn hẹp đến dây thanh (axial, coronal), khoảng cách từ đầu dưới đoạn hẹp đến cựa khí quản (axial, coronal).
- Chiều dài đoạn hẹp từ đầu trên đến đầu dưới đoạn hẹp (axial, coronal).
- Đường kính ngang chỗ hẹp nhất (axial, coronal)
A: Khoảng cách từ đầu trên tổn thương đến dây thanh B: Chiều dài đoạn hẹp
C: Khoảng cách từ đầu dưới tổn thương đến cựa khí quản D: Đường kính ngang sụn nhẫn
O: Chỗ hẹp nhất
Đo các khoảng cách và đường kính để tính tỉ lệ phần trăm độ hẹp và hình dạng sẹo hẹp
- Đường kính ngang của đọạn hẹp đo trên bình diện coronal.
- Đường kính ngang hạ thanh môn khí quản đo tại bờ dưới sụn nhẫn. Đo trên bình diện coronal (khí quản được bao quanh mô mềm vùng cổ và ngực).
- Hình dạng sẹo hẹp: hẹp dạng màng, hẹp dạng vòng, dạng trụ, chít hẹp hoàn toàn.
Chúng tôi dựa trên nội soi và CT Scan xác định vị trí sẹo hẹp: • Sẹo hẹp dưới dây thanh và phía trên sụn nhẫn là hẹp hạ thanh môn. • Sẹo hẹp phía dưới sụn nhẫn đến lỗ mở khí quản là hẹp khí quản trên. • Sẹo hẹp hạ thanh môn kéo dài qua sụn nhẫn là hẹp cả hạ thanh môn và khí quản trên.
A. dạng màng B. Dạng vòng
C. Chít hẹp hoàn toàn
D. Dạng trụ
2.6.3. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Thực hiện các xét nghiệm tiền phẫu thường quy trước mổ.
Gỉải thích cho người nhà và thân nhân về tình trạng bệnh, sự cần thiết phải phẫu thuật chỉnh hình HHTM – HKQT bằng nội soi có sử dụng stent, những biến chứng có thể xảy trong và sau khi mổ, cũng như những tình huống thất bại có thể gặp, người nhà đồng ý ký giấy đồng thuận tham gia nghiên cứu , ký cam kết mổ và đánh giá bảng ADVS trước mổ.
2.6.4. Dụng cụ phẫu thuật và sơ đồ bố trí phòng mổ 2.6.4.1. Kíp mổ
- 1 phẫu thuật viên, 1 phụ mổ, 1 nhân viên dụng cụ, 1 kíp gây mê
2.6.4.2. Sơ đồ bố trí trong phòng mổ
- Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ, đặt gối dưới vai.
- Phẫu thuật viên ở phía đầu bệnh nhân, nhìn xuống phía chân bệnh nhân.
- Người phụ đứng bên tay phải của bệnh nhân.
- Dụng cụ viên đứng cạnh người phụ, cạnh bàn dụng cụ bên phải.
- Máy gây mê và kíp gây mê ở phía đầu bệnh nhân hơi chếch sang trái.
- Máy nội soi, nguồn sáng, đầu camera, máy ghi hình, màn hình LCD đặt ở phía chân bệnh nhân bên phải và quay mặt về phía phẫu thuật viên để phẫu thuật viên quan sát.
- Máy laser diode đặt ở phía đầu bệnh nhân lệch sang phải.
- Bàn dụng cụ soi thanh quản treo để phía trên người bệnh nhân ngang tầm ngực bệnh nhân.
Hình 2.3. Tư thế bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật nội soi
Hình 2.4. Thực hiện phẫu thuật nội soi vùng thanh khí quản (từ nghiên cứu)
2.6.4.3. Dụng cụ phẫu thuật
Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi thanh khí quản bao gồm:
- Bộ nội soi thanh quản treo: cần treo, ống soi thanh quản treo nhiều kích thước dành cho nhi
a Đầu đèn soi thanh quản treo của STORZ. b Ống nội soi 0 độ 4mm, 2.8mm
- Camera, dây dẫn sáng, nguồn sáng, màn hình.
- Ống nội soi quang học của STORZ 0 độ, đường kính 4mm và 2.8mm.
- Máy laser diode với dây dẫn tia bằng thuỷ tinh đường kính 300 µm, bật ở chế độ tiếp xúc gần (cường độ 5 W, xung phát 320nm, chế độ liên tục)
Hình 2.6. Máy laser diode và các thông số của máy (từ nghiên cứu)
- Bóng nong các số từ số 5 đến 10, đồng hồ đo áp lực bóng nong
- Chúng tôi chọn bóng nong theo công thức: (công thức Cole) [56], [140]. Hẹp hạ thanh môn: Kích thước bóng nong = tuổi bệnh nhi /4 + 5
Hẹp khí quản trên: Kích thước bóng nong = tuổi bệnh nhi /4 + 6
Đồng hồ đo áp lực bóng nong Bóng nong
Hình 2.7. Đồng hồ đo áp lực bóng nong và bóng nong (từ nghiên cứu)
- Đồng hồ đo áp lực bóng nong của (áp lực đo tối đa 20 atm).
- Stent Montgomery T các kích thước từ số 5, 6, 7, 8.
- Kìm gắp dài trong phẫu thuật thanh khí quản.
- Ống hút thanh khí quản.
- Que gòn, ống chích 5cc, 10cc.
2.6.5. Thực hiện phẫu thuật qua nội soi 2.6.5.1. Vô cảm
Gây mê qua lỗ mở khí quản
2.6.5.2. Các bước tiến hành
- Treo thanh quản bằng dụng cụ
- Dùng ống nội soi quang học 00 soi thanh khí quản, đánh giá đường thở từ thanh quản, hạ thanh môn, khí quản trên đến vùng lưng canule mở khí quản. Đánh giá các tổn thương liên quan như: tổn thương vùng sụn phễu, dây thanh, băng thanh thất (nếu có)
- Đo chiều rộng vị trí hẹp nhất, độ rộng đường thở, tính được phần trăm hẹp tương đối.
- Đo khoảng cách từ vị trí đầu trên đoạn hẹp đến 2 dây thanh, xác định dạng hẹp và mức độ hẹp, nếu có thể đưa ống soi xuống phía dưới vị trí hẹp thì chúng tôi đo khoảng cách từ vị trí đẫu dưới đoạn hẹp đến 2 dây thanh (từ đây có thể tính được chiều dài đoạn hẹp), đo khoảng cách từ đầu dưới đoạn hẹp đến cựa khí quản.
- Tiến hành cắt đốt sẹo hẹp vùng HHTM, HKQT bằng laser diode ở 3 vị trí 12h, 4h và 8h. Yêu cầu gây mê ngưng cung cấp oxy vào đường thở, hoặc chúng tôi sẽ chẹn 1 miếng gạc ướt tránh việc oxy bốc lên khi tiến hành đốt, rất dễ gây cháy trong lòng đường thở.
- Sau cắt đốt, đoạn sẹo hẹp sẽ rộng đủ để tiến hành đo đạc lại 1 lần nữa những thông số khảo sát như trên: khoảng cách ở ngay phía trên đoạn hẹp đến 2 dây thanh, chiều dài đoạn hẹp, khoảng cách phía dưới đoạn hẹp đến cựa khí quản.
Hình 2.8. Đánh dấu bằng bút trên ống nội soi khi đo các khoảng cách Nguồn: Marta Filauro, 2020[63]
Hình 2.9. Các khoảng cách của đoạn hẹp cần đo trên nội soi (L1): Khoảng cách từ cựa khí quản đến cung răng trên
(L2): Khoảng cách từ đầu dưới tổn thương đến cung răng trên (L7): Khoảng cách từ đầu dưới tổn thương đến cựa khí quản
(L3): Khoảng cách từ đầu trên tổn thương cung răng trên (L4): Khoảng cách từ dây thanh đến cung răng trên
(L5): Khoảng cách từ đầu trên tổn thương đến dây thanh
(L6): Chiều dài đoạn hẹp
(L5) = (L3) – (L4) (L7) = (L1) – (L2)
Đưa ống soi đến cựa khí quản, đo (L1), sau đó rút ống soi từ từ đến đầu dưới tổn thương ta được (L2). Tiếp tục rút ống soi đến đầu trên tổn thương cho kết quả (L3) và cuối cùng rút ống soi đến dây thanh được khoảng cách (L4). Đánh dấu trên ống soi mỗi lần dừng lại để đo (dùng bút đánh dấu trên ống soi).
Sau khi kết thúc soi ta được thứ tự L1, L2, L3, L4 trên ống soi từ đầu gần đến đầu xa.
Thu thập các số đo để có kết quả các biến cần xác định trong bảng 2.3 Xác định tỉ lệ phần trăm độ hẹp tương đối: so đường kính ngang chỗ hẹp hạ thanh môn – khí quản với đường kính ngang đường thở bình thường của chính bệnh nhân đó:
Phần trăm hẹp tương đối = (a-b)/b*100%
Bảng 2.3. Các đặc điểm đoạn hẹp qua nội soi ống cứng
Nội soi Loại biến Giá trị của biến
Đoạn hẹp Định tính
Hạ thanh môn Khí quản trên Phối hợp cả hai
KC từ đầu trên đoạn
hẹp đến dây thanh Định lượng mm KC từ đầu dưới
đoạn hẹp đến cựa khí quản
Định lượng mm
Chiều dài đoạn hẹp Định lượng mm
Độ hẹp Định tính
Tỉ lệ phần trăm chỗ hẹp so với lòng thanh khí quản bình thường của chính bệnh nhân đó Hình dạng tổn thương Định tính - Mô hạt - Dạng màng (lớp màng chắn mỏng < 5mm) - Dạng vòng (trung tâm còn vòng tròn) - Dạng trụ (đoạn hẹp > 5mm) - Chít hẹp hoàn toàn - Khác Tổn thương phối hợp Định tính - Sẹo dính khớp nhẫn phễu
- Trật khớp nhẫn phễu (sụn phễu trượt ra khỏi sụn nhẫn, gập vào trong)
- Sẹo mép sau thanh quản
- Polyp dây thanh
- Dây thanh di động kém hay bất động
- Mềm sụn khí quản (thành sụn khí quản sụp vào trong khi hít vào)
- Dò khí thực quản
- Sau khi cắt bằng laser diode, chúng tôi tiến hành nong vùng hẹp hạ thanh môn, khí quản bằng bóng dưới quan sát của ống nội soi 00.
- Dùng đồng hồ đo áp lực để duy trì áp lực bóng nong là 6 atm trong vòng 2 phút, tiến hành nong liên tục 2 lần.
- Kiểm tra vấn đề chảy máu, tràn khí trước khi đặt Montgomery T
- Tiếp theo, chúng tôi cắt stent Montgomery T cho phù hợp về kích thước, rút canule mở khí quản và đặt stent Montgomery T qua lỗ mở khí quản, soi kiểm tra vị trí của stent Montgomery, sao cho stent đúng vị trí, đầu dưới ống cách cựa khí quản 10-15 mm, còn đầu trên nằm vượt qua khỏi đoạn hẹp và nằm phía dưới 2 dây thanh.
- Stent Montgomery dạng hình chữ T, rất khó tuột ra ngoài, nên không cần khâu cố định ống mà cố định bằng 1 nút tròn bằng silicone bên ngoài.
- Sau đó, ta gắn nút chặn vào ống nhằm cố định và để tập thở, tập nói.
- Cho bệnh nhi tập đậy đầu ngoài stent Montgomery T càng sớm càng tốt sau phẫu thuật.
Hình 2.11. Đốt sẹo hẹp bằng laser diode qua dây dẫn thuỷ tinh (Nguồn từ nghiên cứu)
Hình 2.12. Nong đoạn hẹp bằng bóng nong (Nguồn từ nghiên cứu)
Hình 2.13. Đặt stent Montgomery T sau khi đã nong và đốt sẹo hẹp (Nguồn từ nghiên cứu)
2.6.6. Theo dõi và chăm sóc sau khi đặt stent Sau phẫu thuật đặt stent
Bệnh nhi được nằm theo dõi tại phòng hồi sức từ 24 - 48h, theo dõi sinh hiệu và các biến chứng sớm có thể xảy ra:
- Tràn khí dưới da: đánh dấu trên da để theo dõi sự tăng lên hay giảm đi của tràn khí dưới da, tràn khí này sẽ tự giảm đi từ 3-5 ngày.
- Tràn khí màng phổi: khám lâm sàng, X Quang phổi thẳng nghiêng, cần thiết sẽ dẫn lưu khí màng phổi.
- Tắc đàm: hút đàm mỗi 2h-4h, nhỏ thêm nước muối sinh lý để làm loãng đàm, khi hút đẩy nhẹ đầu ngoài stent lên trên để dễ đưa ống hút vào sâu lòng stent.
- Chảy máu trong lòng thanh - khí quản: theo dõi bệnh nhân ho, khạc ra máu tươi, nếu chảy máu lượng nhiều hoặc khó cầm máu sẽ phải nội soi kiểm tra lại để xác định điểm chảy máu và cầm máu.