THANH MÔN VÀ KHÍ QUẢN TRÊN QUA NỘI SOI
1.7.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Nghiên cứu của Đại Học Hacettepe từ năm 2002 -2012, trên 19 trẻ trong đó có 6 trẻ được cắt bằng dao lạnh (dao lưỡi liềm hoặc dao vi phẫu thanh quản) và nong bằng bóng, 7 trẻ cắt bằng laser và nong bằng bóng, số còn lại 6 trẻ chỉ được nong đơn thuần bằng dụng cụ [72].
Tác giả sử dụng là bóng nong số 5-14 của Inspira Air, nong áp lực trên 12atm trong 60 giây, thực hiện nong 2-3 lần.
Tỷ lệ tái hẹp ở nhóm chỉ nong đơn thuần là 100%, nhóm sử dụng dao lạnh để cắt là 71,4% và nhóm dùng laser để cắt là 16,7%.
Kết luận: khuyến cáo BS hạn chế sử dụng ống nong cứng mà sử dụng bóng nong vì bóng nong sẽ làm giảm được lực xé rách khí quản, phân bố lực nong đều, giảm tối thiểu tổn thương khi nong và ít biến chứng hơn.
Khi nong bằng bóng có kết hợp với laser hoặc kỹ thuật cắt bằng dao lạnh thì sẽ tăng tỷ lệ thành công.
Tác giả Chao Chen và cs nghiên cứu 56 trẻ hẹp hạ thanh môn từ tháng 12/2008 đến tháng 12/2015, độ tuổi từ 2 ngày đến 12 tuổi, tuổi trung bình nghiên cứu là 5 tuổi, trẻ này đều hẹp hạ thanh môn từ độ 2 trở lên [48].
Hẹp hạ thanh môn mắc phải phân thành cấp và mạn, cấp là trường hợp được chẩn đoán trong vòng 30 ngày, và mạn tính là chẩn đoán hơn 30 ngày. Có 28 trẻ là hẹp hạ thanh môn bẩm sinh, 28 trẻ là hẹp hạ thanh môn mắc phải, trong đó 21 trẻ hẹp độ 2, 33 trẻ hẹp độ 3 và 2 trẻ hẹp độ 4.
Đối với hẹp hạ thanh môn do mắc phải thì tác giả sẽ nong bằng bóng, nếu thất bại và đường thở không cải thiện thì tác giả sẽ rạch phía trước sụn nhẫn và tiếp tục nong, sau đó sẽ đặt ống nội khí quản duy trì như là một stent trong vòng 2 tuần, cùng lúc đó sẽ đóng lỗ mở khí quản lại.
Đối với hẹp hạ thanh môn bẩm sinh thì tác giả làm ngược lại là sẽ rạch phía trước sụn nhẫn trước rồi mới nong sau, và cũng đặt ống nội khí quản trong 2 tuần, tỷ lệ thành công là 85.7%.
Thời gian theo dõi trung bình là 6 tháng – 7 năm, nếu như hạ thanh môn bị hẹp lại thì tác giả sẽ nong lại, tỷ lệ thành công cuối cùng của nghiên cứu là 80,4%, không ghi nhận biến chứng liên quan.
- Đối với sẹo hẹp cấp tính do mô tăng sinh mỏng và mới hình thành màng xơ chưa có, do đó rất dễ nong và đạt được hiệu quả khá cao, nong bằng bóng là lựa chọn đầu tiên, sau đó nếu thất bại thì tác giả mới rạch trước sụn nhẫn.
- Bệnh nhân có sẹo hẹp mạn tính tỷ lệ thành công nếu chỉ nong đơn thuần là dưới 30%, vì 2 lý do: Thứ nhất, do màng xơ đã hình thành lâu ngày nên rất khó nong. Thứ hai: có thể hẹp hạ thanh môn này do nguyên nhân nguyên phát từ trước khi đặt nội khí quản, trong nghiên cứu tác giả đã cắt trước sụn nhẫn rồi mới nong nên đạt tỷ lệ thành công cao hơn tới 66,7%.
- Hẹp hạ thanh môn bẩm sinh trong 10 năm nay tăng lên nhờ phát triển của nội soi nên tầm soát tốt hơn.
- Mặc dù bệnh nhi phải trải qua nhiều lần nong hơn so với việc cắt nối, nhưng tỷ lệ thành công ngang nhau, ít gây chấn thương và ít biến chứng.
- Độ tuổi lựa chọn tương đối nhỏ, ví dụ tuổi trung bình trong nhóm hẹp hạ thanh môn bẩm sinh là 3 tháng (từ 1-12 tháng tuổi).
Theo Singh Sandhu và cs, từ 2003-2006, nghiên cứu 62 bệnh nhân hẹp hạ thanh môn- khí quản từ độ 2 đến độ 4, trong đó độ 3 là 64% và độ 4 là 18%, tác giả sử dụng laser CO2 và KTP, bóng nong CRE, trong các trường hợp hẹp độ 3,4 với đoạn hẹp dài trên 15mm tác giả sử dụng thêm stent Montgomery T. Trong thời gian nghiên cứu tác giả đặt 70 stent và gặp 8.5% biến chứng: tắc đàm, nhiễm trùng sụn khí quản, nhiễm trùng vùng stent, tụt stent.
Thời gian đặt stent trung bình là 12,4 ± 12,5 tháng, có 83% thành công, số lần nội soi kiểm tra sau mổ tất cả bệnh nhân là 1.2 ± 1 lần [135].
Tác giả kết luận:
- Thành công trong phẫu thuật nội soi do bệnh nhi đến sớm (trước 6 tháng), chiều dài đoạn hẹp ngắn, độ hẹp nhẹ, khi can thiệp tình trạng bệnh nhân ổn, không bị trào ngược dạ dày thực quản, không viêm tiến triển.
- 90% các trường hợp độ dài đoạn hẹp < 30mm phẫu thuật nội soi thành công, nhưng đoạn hẹp trên 30mm chỉ có 20% thành công,
- Tỷ lệ thành công của nghiên cứu này là 72%, 28% còn lại phải phẫu thuật hở, các bệnh nhân này được phẫu thuật chêm thêm sụn không cần tới việc cắt nối tận - tận, việc cắt nối chỉ dành cho các trường hợp hẹp đoạn quá dài hoặc sụp hoàn toàn sụn khí quản (có tình trạng tiêu sụn).
Tác giả A. Gallo và cs nghiên cứu trên 70 bệnh nhân (39 nam, 31 nữ) tuổi trung bình 52,6 tuổi (từ 16-77 tuổi). Tác giả phẫu thuật nội soi kết hợp nong bằng dụng cụ, cắt sẹo hẹp bằng CO2 và sử dụng stent Montgomery T, trong thời gian nghiên cứu tác giả đặt 129 stent và thực hiện 196 lần nội soi phẫu thuật. Tác giả thực hiện mở rộng vùng hẹp bằng chêm sụn đối với trường hợp không nội soi phẫu thuật được, tác giả lưu stent ít nhất 6 tháng, chiều dài trung bình của đoạn hẹp 29mm (có đoạn hẹp lớn nhất 53mm).
Tác giả cho rằng việc nong đơn thuần, cắt bằng dao vi phẫu hoặc laser, chỉ có kết quả trong thời gian ngắn và đòi hỏi phải thực hiện lập lại liên tục để duy trì sự thông thoáng đường thở, lợi điểm duy nhất chỉ là tránh cuộc mổ lớn cho BN, do đó việc kết hợp thêm stent làm tỷ lệ thành công trong nghiên cứu đạt 77.1% [64].
Tác giả Giovanni Gallucio và cs nghiên cứu trên 209 bệnh nhân (105 nam và 104 nữ), tuổi trung bình 46 tuổi (từ 13 - 79 tuổi). Đầu tiên, tác giả phẫu thuật sẹo hẹp qua nội soi sử dụng nong bằng dụng cụ và laser Nd – YAG, sau 3 lần thất bại thì đặt thêm Stent Dumont, đặt stent tối thiểu 6 tháng, bệnh nhân được xem là thành công khi hoàn toàn ổn định và không tái phát sẹo hẹp sau 12 tháng, tỷ lệ thành công trong nghiên cứu là 96% [65].
Tác giả T. Vandemoortele và cs mô tả sử dụng laser diode, dụng cụ nong cứng để làm rộng sẹo hẹp khí quản sau đó đặt stent silicone trong những trường
hợp nghiên cứu của tác giả, đây là báo cáo hàng loạt ca, tỷ lệ thành công đến 100% [147].
Tác giả Huihui Hu và cs, nghiên cứu tại BV Sir Run Run Shaw từ 2015 đến tháng 2/2019 trên 20 bệnh nhân (14 nữ và 6 nam) trong đó có 8/20 hẹp hạ thanh môn hoàn toàn, chiều dài đoạn hẹp từ 10-30mm. Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi, những trường hợp hẹp độ 3 thì BN được cắt mô sẹo, nong đoạn hẹp bằng bóng nong và được đặt stent Montgomery T, các trường hợp hẹp hoàn toàn thì tác giả đánh giá đoạn hẹp qua nội soi từ trên và ngược dòng, tác giả mở rộng đoạn sẹo hẹp bằng dao điện hoặc laser, sau đó nong bằng bóng làm rộng đoạn sẹo hẹp.
Kết quả có 10/20 bệnh nhân (50%) rút stent thành công sau hơn 6 tháng, 2 bệnh nhân được thay stent mới, 8 bệnh nhân đang theo dõi chưa thể rút stent được. Biến chứng 5/20 trường hợp phải nội soi cắt mô hạt, việc rút stent tuỳ thuộc từng bệnh nhân, trung bình khoảng 6 tháng sau đặt stent [82].
Tác giả Satish Nair và cs nghiên cứu trên 35 bệnh nhân (24 nam và 11 nữ) độ tuổi từ 2-79 tuổi, từ tháng 6/2010 - 6/2013 tại Army Hospital ở Ấn Độ.
Tác giả thực hiện phẫu thuật nội soi và đặt stent Montgomery T cho 17/35 trường hợp (48.6%), những trường hợp này được nội soi cắt sẹo hẹp bằng dụng cụ hoặc bằng laser CO2, hoặc đã chỉnh hình bằng phẫu thuật hở.
Tác giả kết luận: thời gian lưu stent trung bình là 7.4 tháng, tỷ lệ thành công sau khi rút được stent là 76.5%, thời gian theo dõi sau khi rút stent trung bình là 34.2 tháng, thông thường stent có thể lưu tối thiểu là 6 tháng nhưng thời gian lưu stent này cũng phụ thuộc từng BN và đặc trưng bệnh khác nhau sẽ khác nhau [120].
Tác giả Terra và cs đã sử dụng 258 stent silicone trong đó 72% là montgomery T cho 92 bệnh nhân (60 nam và 32 nữ), tuổi trung bình 37.8 ± 18 tuổi, chiều dài đoạn hẹp 4.32 ± 1.5 mm, các bệnh nhân này được nong và đặt
stent, thời gian theo dõi sau rút stent khá lâu là 37.4 ± 33.9 tháng, tỷ lệ thành công là 72%. Tác giả cho rằng thành công bước đầu là rút được stent ra nhưng quan trọng là thời gian theo dõi sau đó phải tối tiểu 6 tháng, thất bại khi trong vòng 6 tháng phải phẫu thuật đường thở (nội soi can thiệp, mở khí quản…) hoặc đặt lại stent mới [144].
Nghiên cứu của J.L. Guarisco và cs tại khoa Tai mũi họng New Orleans
nghiên cứu 8 trẻ (5 bé gái và 3 bé trai) từ tháng 8/2006 - 4/2010, tuổi từ 3 tháng – 17 tuổi (tuổi trung bình 6.7 tuổi).
Trong NC có 1 trường hợp hẹp hạ thanh môn và khí quản, chiều dài đoạn hẹp 10mm. Tác giả sử dụng nguồn laser CO2 (Lumenis, Yokneam, Israel) để cắt và làm rộng vị trí hẹp trước khi nong, chế độ đốt ở 4.0W, đốt dạng điểm nhỏ 250um, xung bắn là 200ms, ở chế độ từng nhát một, dùng bóng nong BlueMax
có đường kính bóng bằng hoặc nhỏ hơn 1mm so với đường kính thông thường đường thở của bệnh nhân và sử dụng 2 loại stent là stent trên lỗ mở khí quản và Montgomery T.
Kết quả: 4/8 trẻ không phải mở khí quản, chỉ nội soi và nong và sau đó có thể xuất viện và không biến chứng gì, 4/8 (50%) trẻ còn lại phải mở khí quản, nong và đặt stent, 2 trường hợp đặt stent phía trên lỗ mở khí quản và 2 trường hợp đặt stent Montgomery T, trong nghiên cứu này đã tránh mở khí quản cho 2 trường hợp hẹp hạ thanh môn và 2 trường hợp hẹp khí quản [71].
1.7.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam
Tác giả Phạm Quốc Thông và cs, nghiên cứu 15 trường hợp hẹp khí phế quản và được đặt stent silicone tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2010, trước khi đặt stent tất cả trường hợp được nong bằng ống soi cứng, tỷ lệ thành công là 14/15 (93%) trường hợp, có 1 trường hợp rách khí quản và 2 trường hợp tái hẹp, phải nong đặt lại stent, 2 trường hợp mọc mô hạt cần nội soi xử lý [27].
Tác giả Trần Phan Chung Thủy nghiên cứu về xử trí chấn thương thanh khi quản bằng phương pháp nong qua nội soi, tác giả sử dụng các dụng cụ nong như bóng của ống nội khí quản số 5, ngón tay găng và ống Aboulker. Tác giả nghiên cứu trên 37 trường hợp mở khí quản thì tác giá đặt dụng cụ nong và 17 trường hợp không mở khí quản thì tác giả nong bằng bóng nội khí quản, tỷ lệ thành công rút ống thở trên nhóm mở khí quản sau 6 tuần là 94,6%.
Tác giả so sánh giữa việc phẫu thuật hở và nội soi nong bằng dụng cụ thì cho thấy rằng nội soi nong bằng dụng cụ cho kết quả rất tốt, tỷ lệ thành công cao mà ít tai biến, bệnh nhân không phải trài qua phẫu thuật lớn. Đây là những stent đơn giản sẵn có nhưng cũng mang lại hiệu quả rất tốt, vì vậy tác giá để xuất sau này nên sử dụng những stent tốt hơn để cải thiện hiệu quả điều trị [28].
Tác giả Đỗ Quyết và cs nghiên cứu trên 30 bệnh nhân từ 2012-2014 bị hẹp khí quản sau đặt nội khí quản và mở khí quản tại Bệnh viện Quân y 103, tuổi trung bình 37.4 tuổi, lứa tuổi bị nhiều nhất là 14-30 tuổi (53%), tỷ lệ nam nữ là 4:1.
Trong đó, tác giả can thiệp cho 10 bệnh nhân, 2/10 (20%) bệnh nhân được nong hẹp đơn thuần: bóng được chọn có đường kính hơn 2-3mm so với đường kính mong muốn đạt được. 5/10 (50%) bệnh nhân được nong và cắt bằng laser Nd- YAG có bước sóng 1064 cắt ở điểm 3, 9 giờ. 3/10 (30%) bệnh nhân được nong, cắt laser và đặt stent khí quản, stent sử dụng là stent hình trụ, bằng silicone, đường kính từ 8-18mm dài 20-80 mm, stent bao phủ tổn thương ít nhất hơn 10mm mỗi chiều.
Hầu hết các bệnh nhân cải thiện triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật, triệu chứng sốt nhẹ, ho ra máu và nhiễm trùng thì tự khỏi sau vài ngày. Biến chứng muộn có 1 BN hẹp tái phát, 1 BN bị di chuyển stent.
Tác giả kết luận: stent silicone có hiệu quả trong việc duy trì đường kính đường thở, dung nạp tốt, chưa thấy biến chứng nặng đe doạ tính mạng [19].
Tác giả Phạm Thị Vân Thanh, năm 2013 nghiên cứu về hiệu quả của việc đặt stent slicone trong điều trị hẹp khí phế quản ở người lớn, nghiên cứu trên 40 bệnh nhân và tỷ lệ thành công là 97,5% tức là bệnh nhân được đặt stent đúng vị trí, hết khó thở và rút canule mở khí quản được, không gây ra tai biến, bệnh nhân nói chuyện được sau nong, đặt stent.
Tác giả cũng chọn stent silicone vì stent kim loại khó lấy ra, dễ gây thủng đường thở, không chịu được áp lực trong các sẹo hẹp. Stent silicone theo tác giả dễ đặt vào và lấy ra, tạo khung vững chắc, có nhiều kích thước và hình dạng stent khác nhau thuận tiện cho phẫu thuật viên lựa chọn
Tai biến trong thủ thuật là 2.5%,: thủng khí quản trong lúc nong sẹo hẹp. Biến chứng muộn bao gồm: tụt stent chiếm 15%, đọng đàm 17.5%, mọc mô hạt chiếm 12.5%, không tai biến tắc stent do đọng đàm [26].
Tác giả Lê Quang Trung nghiên cứu điều trị sẹo hẹp khí quản bằng đặt stent kim loại ở người lớn, trung bình 34 tuổi (từ 17-65 tuổi), tỷ lệ nam: nữ là 1.4:1, stent kim loại tác giả sử dụng là stent Ultraflex cho 12 bệnh nhân từ 1/2002 – tháng 1/2009, kết quả cho thấy 12/12 bệnh nhân thở tốt, rút canule sau mổ và nói bình thường. Sau nội soi kiểm tra, stent ở vị trí cố định, có sức nong tốt qua vị trí hẹp, chiều dài đoạn hẹp được cải thiện rõ, tỷ lệ tái hẹp sau 3 năm là 3/12 (25%) trường hợp, thực hiện mổ hở và đặt stent chữ T, 9/12 (75%) hồi phục, rút canule trở về với cuộc sống bình thường.
Tác giả cũng rút ra được những nhược điểm của stent kim loại sau nghiên cứu: thành lập mô hạt trong stent, tái hẹp từ bên trong stent và 2 đầu stent, phải đặt vĩnh viễn, giá thành cao [29], [30].
Tác giả Ngô Quý Châu nghiên cứu 32 bệnh nhân hẹp khí quản điều trị bằng laser Nd-YAG đơn thuần để cắt và làm rộng đường thở, tỷ lệ thành công là 66% [12].
Tác giả Trần Văn Ngọc và cs, nghiên cứu can thiệp, đánh giá hiệu quả và sự dung nạp của kỹ thuật đặt stent silicone trong hẹp khí phế quản lành và ác tính trên 15 bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy hẹp khí quản và phế quản gốc. Kết quả 14/15 (93,3%) trường hợp thành công, 1/15 (6.7%) trường hợp rách khí quản, 2/15 (13.3%) trường hợp tái phát lại phải nội soi can thiệp, 1/15 (6.7%) trường hợp stent bị lệch, không tai biến. Tất cả bệnh nhân đều được nong bằng ống soi cứng trước khi đặt stent [27].
1.7.3. Tình hình đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật thanh khí quản
Đầu tiên, đánh giá lâm sàng khi bệnh nhân tái khám là một tiêu chí bắt buộc và quan trọng. Chính những triệu chứng lâm sàng này, thân nhân sẽ đưa bệnh nhi đến khám và kiểm tra định kỳ, với chu kỳ tái khám lý tưởng là mỗi 3 tháng. BS sẽ đánh giá và so sánh các kết quả trước và sau khi phẫu thuật, những tồn tại cần khắc phục và lịch tái khám theo dõi bệnh cụ thể.
Việc rút được canule thành công để bệnh nhân thở qua mũi bình thường