THANH MÔN – KHÍ QUẢN TRÊN QUA NỘI SOI
1.5.1. Laser diode
Mặc dù laser đã được sử dụng rất lâu trong điều trị các bệnh lý thanh – khí quản ở trẻ em, sự hiểu biết về các loại laser khác nhau và ứng dụng của laser trong các trường hợp rất quan trọng. Laser CO2 được sử dụng nhiều từ cuối những năm 70 để điều trị các tình trạng bệnh lý tại đường thở trẻ em [34]. Laser CO2 giữ vai trò to lớn trong phẫu thuật vi phẫu thanh quản, nhưng có vài hạn chế như giá thành khá cao, khó xử lý những tổn thương sâu hoặc ở góc. Ngoài ra, nó không đi sâu vào mô được, độ sâu trung bình chỉ 0.1-0.3 mm,
giảm khả năng cầm máu, chỉ cầm được mạch máu kích thước < 0.5mm, vì vậy rất dễ gây chảy máu khi phẫu thuật.
Tất cả các laser gồm 3 bộ phận quan trọng: nguồn phát, hệ thống bắn tia được cung cấp năng lượng từ bên ngoài và khoang quang học [35].
- Nguồn phát xác định độ dài bước sóng của loại laser đó, tương tác của nó với mô sinh học, nguồn phát có thể từ khí (CO2, argon, heli, neon) hay tinh thể (Nd-YAG, KTP), chất lỏng (thuốc nhuộm) hay vật liệu bán dẫn (diode).
- Hệ thống bắn năng lượng được cung cấp từ nguồn kích thích bên ngoài, sẽ kích thích phát ra và khuếch tán photon trong khoang quang học.
- Khoang quang học chứa 1 ống phóng điện với một đầu là gương phản chiếu toàn phần, đầu còn lại là gương phản chiếu 1 phần. Khi năng lượng càng được cung cấp vào hệ thống, các nguyên tử và phân tử càng ở trạng thái kích hoạt hơn. Phần năng lượng mất bởi các điện tử kích hoạt, không ổn định được xuất ra ở dạng của photon được phóng ngẫu nhiên và tự động vào khoang quang học. Các gương ở 2 đầu sẽ phản chiếu các photon được phóng ra theo hướng song song với trục của ống [73].
Tất cả laser trong y học sử dụng cho mục đích cắt mô bằng nhiệt, nguy hiểm cho mắt và da. Trong phẫu thuật đường thở, laser còn có nguy cơ gây cháy, tỷ lệ tai biến này từ 0.4% - 1.9% [70], [84]. Chúng có thể gây tổn thương nhiệt cho giác mạc, thấu kính, võng mạc bởi chúng được hấp thu một phần bởi mô trong suốt cũng như mô chứa sắc tố.
Hệ thống laser diode 980 nm sử dụng từ năm 2008 đến nay có thể đạt cường độ trên 200W, điều chỉnh được chế độ chiếu liên tục hoặc phát xung, với bước sóng 980nm thì nó có thể hấp thu bởi nước và hemoglobin, bởi vì mô chứa thành phần nước rất cao nên khi cắt đốt bằng laser diode nó sẽ hấp thu tia rất mạnh và dĩ nhiên hiệu quả cao trong việc đông mô và cầm máu [115].
Laser diode ra đời cải thiện khả năng cầm máu tốt hơn, khả năng hấp thu nước, hemoglobin và đặc biệt oxyhemoglobin cao [32], [34], [60].
Hầu hết các tác giả khuyên nên sử dụng laser diode với bước sóng 810nm tới 980nm, ống thuỷ tinh dẫn nên có kích thước là 300µm, điện năng phát ra từ 3W đến 60W nhưng trong phẫu thuật thanh quản thì trị số điện năng tối ưu là 3-5W, chế độ máy ở chế độ liên tục và sử dụng ở chế độ tiếp xúc (contact mode) Trong 2 loại laser diode với bước sóng 980nm và 810nm thì loại 980nm hấp thu nước nhiều hơn, hầu hết các tác giả sử dụng laser diode 980nm, và đều cho thấy hiệu quả cũng như tỷ lệ biến chứng rất thấp [32], [52], [90].
Ngoài ra, laser diode nhỏ gọn và dễ vận chuyển: được bỏ trong một valy xách tay 18x24x37 cm, nặng khoảng 10kg, không quá đắt tiền, và dễ sử dụng, thời gian khởi động máy chưa tới 5 phút. Tia đốt được đưa ra ngoài bằng một dây dẫn thuỷ tinh nhỏ giúp cho phẫu thuật viên thao tác dễ như cầm một cây viết nên đạt độ chính xác, đầu sợi đốt có thể bẻ góc được, cho phép đến những vị trí mà tia laser khó đi đến.
Ngoài ra, laser diode còn có thể bật ở chế độ tiếp xúc gần, đầu dây đốt còn cách mô đích khoảng vài milimet, chế độ này sử dụng chủ yếu để cầm máu, hơn 50% tác giả trên thế giới sử dụng laser diode khẳng định rằng không có biến chứng hay tác dụng phụ trong việc sử dụng laser này [32].
Laser diode có thể đi sâu vào mô hơn từ 0.3-1.0 mm, vài tác giả cho rằng tia laser diode từ 3-5W cầm máu tốt hơn so với laser CO2 trong một vài phẫu thuật thanh khí quản [62], [142], [149].
1.5.2. Bóng nong đường thở
Bóng nong có hai loại là loại hằng định (đường kính không đổi khi tăng áp lực bóng thêm) và loại không hằng định (có thể đường kính lớn thêm khi tăng áp lực lên), tác giả R. Hewitt và cs khuyến cáo sử dụng bóng nong hằng định để ngăn ngừa việc vỡ sụn nhẫn do áp lực, và hạn chế tổn thương vùng mô
xung quanh. Bóng nong loại này chỉ tập trung áp lực lên vùng sẹo hẹp, không thay đổi hình dáng, kích thước trong quá trình nong, và hiệu quả trong điều trị sẹo hẹp đường thở [78].
Nhiều nghiên cứu về bóng nong song việc chọn bóng nong như thế nào vẫn đang được bàn cãi nhiều, một nghiên cứu gần đây đề cập việc sử dụng bóng nong dựa theo tuổi [78]. Một vài nghiên cứu khác tác giả sử dụng bóng nong lớn hơn đường kính của nội khí quản phù hợp với trẻ khoảng 1mm, và hầu hết các nghiên cứu các tác giả sử dụng bóng nong lớn hơn đường kính của đường thở thông thường từ 2 – 4 mm, hoặc chọn bóng nong khoảng 100-125% đường thở thông thường của trẻ theo tuổi [38], [75], [78], [108].
Hình 1.8. Bóng nong và dụng cụ nong cứng Nguồn: Philippe Monnier, 2011 [115]
Hình 1.9. Đồng ho đo áp lực bóng nong Nguồn: Philippe Monnier, 2011 [115]
Tác giả S.C. Maturo và A. Wenzel dựa vào đường kính ống nội khí quản phù hợp hoặc đường kính đường thở sinh lý theo tuổi của bệnh nhân đó để xác định kích thước bóng nong [108], [153].
Một nghiên cứu khác, tác giả R. Hewitt sử dụng bóng nong có đường kính bằng đường kính ngoài của ống nội khí quản đặt cho trẻ (theo tuổi) cộng thêm 2mm, đó là kích cỡ bóng nong an toàn để nong sẹo hẹp đường thở mà không gây ra biến chứng gì. Tác giả không đề cập đến đường kính bóng nong tối đa có thể sử dụng và kết luận: [78]
- Đối với hẹp thanh quản và hạ thanh môn thì sử dụng bóng nong có đường kính bằng đường kính ngoài của ống nội khí quản theo tuổi cộng thêm 1mm. - Đối với hẹp khí quản thì sử dụng bóng nong có đường kính bằng đường kính ngoài ống nội khí quản theo tuổi cộng thêm 2mm.
Theo quan điểm trên, nghiên cứu D.J. Tweedie cho ra bảng thống kê sau:
Bảng 1.2. Kích cỡ bóng tối đa trong nong hẹp hạ thanh môn- khí quản
Kích thước 18-36 tháng 3-6 tuổi 6-9 tuổi 9-12 tuổi 12-14 tuổi ĐK trước sau sụn nhẫn 6.5 -7.4 7.4-8.2 8.2-9.0 9.0-10.7 10.7 ĐK ngoài nội khí quản
(ĐK trong) 6.2 (4.5) 6.8 (5.0) 8.2 (6.0) 9.6 (7.0) 11.0 (8.0) ĐK bóng cho thanh quản
và hạ thanh môn 7 7-8 9 10-11 13
ĐK bóng nong cần thiết 8 8-9 10 11-12 13
Nguồn: D.J. Tweedie, 2008 [146]
Để chọn bóng nong phù hợp dựa vào chọn nội khí quản phù hợp cho bệnh nhân đó trước, kích cỡ ống nội khí quản được chọn sao cho nhỏ nhất ít gây tổn thương niêm mạc đường thở nhưng cũng đủ lớn để đảm bảo nong hiệu quả và không gây ra tai biến sau khi nong [85].
Ống nội khí quản không có bóng chẹn thì sử dụng công thức: [140] Công thức Cole : tuổi/4 + 4
Ống nội khí quản có bóng chẹn thì sử dụng công thức Công thức Motoyama : tuổi/4 + 3.5 Công thức Khine : tuổi/4 + 3
Những công thức trên dựa vào đường kính trong của ống nội khí quản, nhưng thực tế đường kính ngoài lại quan trọng hơn và lớn hơn đường kính trong của ống tối thiểu từ 0.9 mm (tùy từng nhà sản xuất) và kích thước của bóng chẹn cũng thay đổi [56], [140]. Về áp lực bóng nong, các tác giả đề nghị áp lực từ 2 atm, vài tác giả chọn 4-7 atm, việc chọn bóng tuỳ kinh nghiệm từng tác giả và tuỳ loại bóng nong. Khi sử dụng bóng nong có đường kính nhỏ hơn đường kính chỗ hẹp từ 0,6 mm trở lên thì nong không hiệu quả, còn khi sử dụng bóng nong đường kính lớn hơn đường kính đoạn hẹp từ 1.6mm trở lên hoặc/và áp lực hơn áp lực thông thường 6 atm thì dễ làm gãy sụn khi nong [92], [136].
Thông thường, vị trí sụn dễ gãy nhất khi nong đó là sụn nhẫn và thường ở phía trước sụn nhẫn, hiếm khí gãy phía sau.
1.5.3. Stent đường thở
Charles Thomas Stent, một nha sỹ người Anh cuối thế kỷ XIX, phát hiện ra vật liệu nâng đỡ vùng da ở những ca chấn thương vùng họng miệng. Từ “stent” được dùng mô tả những cấu trúc nhân tạo nhằm bảo đảm khả năng sống và chức năng của mô. Ngày nay, stent được sử dụng như thiết bị để duy trì tính bền vững cho các cấu trúc hình ống, bao gồm cả vùng thanh khí quản, và cũng là tên để ghi nhận đóng góp của người phát minh ra nó [115].
Hiệu quả của stent đã được ghi nhận trong bệnh lý đường mật, thực quản, đường tiết niệu và mạch máu, dĩ nhiên stent cũng đã trở thành thiết bị phổ biến để đặt trong đường thở. Stent đường thở là những dụng cụ hình ống được đặt
vào đường thở. Nó được đặt thông qua phẫu thuật nội soi đường thở hoặc qua lỗ mở khí quản nhằm điều trị cho nhiều bệnh lý đường thở [77], [99].
1.5.3.1. Các loại stent sử dụng trong hẹp hạ thanh môn và khí quản trên
Stent được làm từ các nguyên liệu khác nhau, có nhiều hình dáng và kích thước. Những đặc tính cần thiết của stent đường thở, gồm 5 tính chất:
- Nhiều kích cỡ và hình dạng phù hợp với vùng đường thở dự định đặt. - Khi đặt vào thì tránh nguy cơ tắc nghẽn đường thở.
- Không phản ứng dị ứng, không hoại tử do áp lực.
- Giúp bệnh nhân nói chuyện và dễ dàng ăn uống khi đã đặt stent vào. - Dễ kiểm tra và dễ dàng lấy ra khỏi cơ thể.
Các loại stent chính bao gồm silicone, kim loại và hydrua.
Stent silicone
Đây là loại thường được sử dụng nhất để kiểm soát tắc nghẽn đường thở. Vài tính chất đáng mong muốn: chắc chắn, ổn định ở nhiệt độ cao và chống thấm nước, thành không cao, không gây kích thích, khó gãy đứt và có khả năng chống lại sự đè nén từ bên ngoài của khối u, hạch lympho lớn hay sẹo xơ. Tuy nhiên, stent silicone cũng có vài đặc tính không mong muốn như dễ di động hơn các stent khác nên cần phải thực hiện nội soi đường thở kiểm tra nhằm điều chỉnh vị trí của stent [77], [99], [115].
Stent silicone được đặt thông qua nội soi đường thở bằng ống cứng có gây mê toàn thân (mặc dù việc đặt thông qua nội soi bằng ống mềm đã được mô tả nhưng rất khó thực hiện). Nhiều stent có thể được sử dụng ngay cả trường hợp đường thở bị hẹp đoạn rất dài. Sau khi đặt stent, chúng ta có thể điều chỉnh vị trí hoặc lấy ra bằng dụng cụ phẫu thuật thanh quản thông thường [25], [27].
Stent silicone có nhiều độ dài, hình dáng cũng như đường kính. Có thể đặt hàng stent riêng cho mỗi bệnh nhân cụ thể, stent silicone có các kích thước khác nhau nên dễ dàng trong việc lựa chọn cho từng đối tượng. Một vài loại
stent silicone như: Stent Hood dạng trơn láng, dạng gai, stent Dumon dạng gai, stent nhựa tygon Reynders-Noppen, stent LT Mold...
Stent Montgomery T lần đầu tiên sử dụng năm 1962, là một stent mềm và dẻo, dễ dàng đặt qua lỗ mở khí quản, dung nạp rất tốt với niêm mạc đường thở. Tuy nhiên, hai đầu của stent tiếp xúc với niêm mạc đường thở và dễ dàng tạo thành mô hạt, vì vậy đặt stent sao cho đầu trên của stent nằm dưới 2 dây thanh thật, tác giả cho rằng tới thiểu cách xa dây thanh 3mm, đầu dưới cách xa cựa khí quản nhưng không quá ngắn sẽ làm stent dễ rớt ra ngoài [46].
Ở trẻ em, thường sử dụng stent Montgomery T có đường kính ngoài từ 8mm trở xuống, để dễ dàng cho việc đặt stent nhà sản xuất làm đầu ngoài stent nghiêng 1 góc 70 độ. Montgomery T được phát minh bới William Montgomery
năm 1962, ông là một bác sỹ của trường Y Khoa Havard và Khoa Tai mũi họng của Bệnh viện đa khoa Massachusetts. Chính nhờ stent này giúp cho đường thở được thông thoáng và bệnh nhân có thể vừa thở dễ dàng qua miệng và mũi và vừa nói được [91].
Từ 1968, Montgomery T mới sử dụng rộng rãi với 3 chỉ định: - Dụng cụ nâng đỡ của đường thở
- Phẫu thuật cuối cùng để làm giảm bớt tắc nghẽn đường thở
- Dùng trong những trường hợp biến chứng sau khi chỉnh hình đường thở.
Hình 1.10. Các loại stent Montgomery T Nguồn: Lee, P, 2010 [99]
Stent Montgomery T chứa những cột chất silicone mềm dẻo dùng trong y khoa, có vài đặc điểm nổi bật sau:
- Thành trong, thành ngoài trơn láng, giảm lượng chất tiết bám thành stent. - Lòng stent nằm trong đường thở giúp duy trì độ rộng đường thở và giúp bệnh nhân tập thở, tập nói, cành ngoài stent được cố đính bằng một nút tròn bằng silicone để stent không di lệch, vừa để hút đàm và cung cấp oxy cần thiết. - Tuỳ từng trường hợp các phẫu thuật viên sẽ chọn stent phù hợp với đường kính đường thở và đường kính chỗ hẹp, vị trí đặt stent ngay vị trí lỗ mở khí quản so với cựa khí quản và dây thanh, phẫu thuật viên có thể tính toán kỹ lưỡng, chính xác để cắt stent cho phù hợp.
- Việc đặt stent Montgomery T dễ dàng và an toàn.
Bảng 1.3. Ưu và khuyết điểm của các loại stent hạ thanh môn – khí quản
Ưu điểm Khuyết điểm
Stent silicone
- Dễ sử dụng.
- Thay đổi vị trí hay lấy ra dễ dàng.
- Cần gây mê toàn thân và nội soi khí phế quản ống cứng.
- Stent dễ bị di lệch khỏi vị trí. - Mô xơ gây tắc nghẽn hai đầu stent.
Stent kim loại
- Có thể được đưa vào bằng nội soi ống mềm không cần gây mê toàn thân.
- Có thể tự bung ra, có khả năng chống lại lực đè ép từ bên ngoài. - Ít bị di lệch sau khi đã đặt.
- Khó lấy ra, thay đổi vị trí khi đã đặt.
- Mô xơ và khối u dễ phát triển vào khoảng trống giữa các mắt lưới. - Bung ra quá có thể làm tổn thương đường thở hoặc mạch máu.
- Đắt tiền hơn stent silicone.
Stent hydrua
- Chống lại lực đè bên ngoài tốt - Màng silicone ngăn mô xơ và khối u phát triển vào khoảng trống giữa các mắt lưới.
- Không dễ lấy ra hay thay đổi vị trí khi đã đặt.
- Rất đắt. Nguồn: Henri, 2018 [77]
1.5.3.2. Chỉ định đặt stent đường thở [44], [116]
- Tắc nghẽn khí phế quản ác tính ở những bệnh nhân trải qua quá trình xạ trị hay hoá trị hay các bệnh nhân kiệt sức với những phương pháp điều trị khác. - Tắc khí phế quản ác tính kéo dài dù đã cắt lọc lòng phế quản hay nong. - Hẹp hạ thanh môn sau đặt nội khí quản, thất bại với cắt lọc lòng phế quản - Hẹp khí quản hay phế quản lành tính ở những bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật, những bệnh nhân đang chờ đáp ứng phương pháp điều trị nội khoa mà việc phẫu thuật cắt lọc chưa thể quyết định.
- Xẹp đường thở khu trú nặng như nhuyễn khí phế quản - Dò thực quản – khí quản hay dò thực quản phế quản.
1.5.3.3. Chống chỉ định đặt stent đường thở
- Không dung nạp stent