HÀNH VI TỰ CHĂM SÓC CỦA BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU
1.3.1.Nghiên cứu về thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy tim tâm thu
Nghiên cứu QUALIFY là nghiên cứu đa trung tâm được tiến hành trên 6669 bệnh nhân tại 36 quốc gia trong vòng 15 tháng sau khi xuất viện nhằm đánh giá tuân thủ phác đồ điều trị trên suy tim tâm thu. Kết quả chỉ ra có tới 22% bệnh nhân không được chỉ định ACEI/ARB, BB hoặc MRA mà không có chống chỉ định các thuốc này. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng các thuốc ACEI/ARB và BB với liều ≥ 50% là 55,0%. Chỉ có 23% bệnh nhân suy tim tâm thu đạt liều đích các thuốc ACEI/ARB và BB trong nghiên cứu [39].
Nghiên cứu TSOC – HFrEF tại Đài Loan theo dõi 1509 bệnh nhân suy tim tâm thu 1 năm sau khi nhập viện cho thấy khoảng 60% bệnh nhân suy tim tâm thu xuất viện được chỉ định ACEI/ARB và BB. Tỷ lệ bệnh nhân đạt liều đích đối với ACEI/ARB và BB sau 1 năm theo dõi lần lượt là 25,0% và 40% [12].
Tại bệnh viện Tim Hà Nội, nghiên cứu của Reyes và cộng sự năm 2016 cho thấy khoảng 90% bệnh nhân suy tim được chỉ định ACEI/ARB, tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định BB chỉ là 40% [57].
1.3.2.Nghiên cứu đánh giá kiến thức và hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim
Nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Anh về kiến thức và hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim năm 2016 cho thấy kiến thức và thực hành của bệnh nhân liên quan đến chế độ ăn ít muối lần lượt là 88,5% và 60,5%. Tuy nhiên, chỉ có một số ít bệnh nhân hiểu vai trò của việc theo dõi cân nặng hàng ngày (19,0%) cũng như thời điểm kiểm tra cân nặng trong ngày (46,0%). Tỷ lệ bệnh nhân theo dõi cân nặng hàng ngày chỉ là 8,0% [1].
Một số nghiên cứu tại các nước phát triển cho thấy có tới 60% bệnh nhân suy tim không tuân thủ dùng thuốc và 80% bệnh nhân không tuân thủ các hướng dẫn về
thay đổi lối sống [15]. Nghiên cứu của Van der Wal cho thấy bệnh nhân thường có xu hướng chấp nhận các triệu chứng của suy tim như khó thở, phù, mệt mỏi và không liên lạc với bác sĩ hoặc điều dưỡng để được hướng dẫn cách xử trí [81].
Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Huyền tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ lớn bệnh nhân suy tim có hành vi tự chăm sóc và kiến thức về suy tim kém (59,9% và 65,9%). Tác giả cũng chỉ ra mối tương quan giữa kiến thức và hành vi tự chăm sóc trên bệnh nhân suy tim [51].
CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân suy tim trong chương trình quản lý suy tim ngoại trú tại cơ sở 1 – bệnh viện Tim Hà Nội.
- Bệnh nhân có phân suất tống máu dưới 40% (LVEF < 40%) trên phiếu siêu âm tim trước thời điểm 31/1/2018.
- Bệnh nhân trên 18 tuổi.
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân tái khám muộn trên 10 ngày so với lịch hẹn của bác sĩ tại bất kì tháng nào trong năm 2018.
- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân không có khả năng tự đánh giá kiến thức và hành vi tự chăm sóc.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1.Quy trình nghiên cứu giải quyết mục tiêu 1
- Nhóm nghiên cứu rà soát tất cả bệnh án ngoại trú có kết quả LVEF < 40% trên phiếu siêu âm tim trước thời điểm 31/1/2018.
- Thời điểm tái khám của bệnh nhân được xác định dựa trên phần mềm quản lý tại khoa Khám bệnh tự nguyện. Bệnh nhân có thời điểm tái khám muộn hơn 10 ngày so với lịch hẹn bác sĩ tại bất kỳ tháng nào trong năm 2018 bị loại trừ ra khỏi nghiên cứu.
- Thông tin về đặc điểm bệnh nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và phác đồ điều trị suy tim tại các lần tái khám được thu thập dựa trên bệnh án ngoại trú của bệnh nhân.
2.2.2.Quy trình nghiên cứu giải quyết mục tiêu 2
2.2.2.1. Đánh giá hành vi tự chăm sóc và kiến thức của bệnh nhân suy tim
Giai đoạn 1: thử nghiệm bộ câu hỏi đánh giá hành vi tự chăm sóc EHFScB – 9 và bộ câu hỏi đánh giá kiến thức DHFKS
- Nhóm nghiên cứu thử nghiệm bộ câu hỏi đánh giá hành vi tự chăm sóc EHFScB – 9 và bộ câu hỏi đánh giá kiến thức DHFKS trên 11 bệnh nhân suy tim.
- Bộ câu hỏi đánh giá hành vi tự chăm sóc EHFScB – 9 bao gồm 9 câu hỏi. Mỗi câu hỏi có 5 lựa chọn từ 1 điểm - “Tôi hoàn toàn đồng ý” đến 5 điểm - “Tôi hoàn toàn không đồng ý”. Trong quá trình thử nghiệm bộ câu hỏi, một số bệnh nhân gặp khó khăn khi đánh giá do mức độ hành vi tự chăm sóc và điểm đánh giá không tỷ lệ thuận. Vì vậy, nhóm nghiên cứu đổi ngược cách đánh giá: 5 điểm tương ứng “Tôi hoàn toàn đồng ý” tới 1 điểm tương ứng “Tôi hoàn toàn không đồng ý”. Các nghiên cứu gần đây cũng áp dụng cách đánh giá này để dễ dàng phiên giải và so sánh kết quả [76], [82], [85].
- Nhóm nghiên cứu không chỉnh sửa bộ câu hỏi đánh giá kiến thức DHFKS sau giai đoạn thử nghiệm trên bệnh nhân suy tim.
Giai đoạn 2: đánh giá hành vi tự chăm sóc và kiến thức của bệnh nhân suy tim
- Trong khoảng thời gian từ 12/11/2018 đến 28/12/2018, bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân được liên lạc qua điện thoại để thông báo lịch hẹn với nghiên cứu viên và yêu cầu mang theo toàn bộ số lượng thuốc điều trị suy tim của lần khám trước. Tại thời điểm tái khám, bệnh nhân được hướng dẫn tới phòng khám quản lý suy tim tại Khoa khám bệnh tự nguyện 3 – bệnh viện Tim Hà Nội.
- Bệnh nhân được nghiên cứu viên hướng dẫn cách đánh giá hành vi tự chăm sóc dựa trên bộ câu hỏi EHFScB – 9 (đã sửa đổi cách cho điểm) và kiến thức dựa trên bộ câu hỏi DHFKS. Nghiên cứu viên có mặt khi bệnh nhân trả lời 2 bộ câu hỏi để giải thích thắc mắc của bệnh nhân (nếu có) nhưng không can thiệp vào kết quả của bệnh nhân.
- Bộ câu hỏi đánh giá hành vi tự chăm sóc EHFScB – 9 và bộ câu hỏi đánh giá kiến thức DHFKS được kiểm tra độ tin cậy dựa trên kết quả tự đánh giá của bệnh nhân thông qua phân tích cronbach’s alpha. Phân tích nhân tố khám phá (EFA) được tiến hành để xác định cấu trúc của bộ câu hỏi EHFScB – 9. Sau
đó, mô hình cấu trúc của bộ câu hỏi EHFScB – 9 được kiểm tra tính phù hợp với kết quả tự đánh giá của bệnh nhân thông qua phân tích nhân tố khẳng định (CFA). Dựa trên cấu trúc của bộ câu hỏi EHFScB – 9, các câu hỏi của bộ câu hỏi DHFKS được nhóm nghiên cứu phân thành các phân nhóm kiến thức tương ứng.
2.2.2.2. Đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân theo phương pháp đếm số lượng thuốc (pill count)
- Nghiên cứu viên nhận lại số lượng thuốc điều trị suy tim còn lại của bệnh nhân. Trường hợp bệnh nhân tái khám muộn so với lịch hẹn và đã sử dụng hết thuốc, nghiên cứu viên phỏng vấn bệnh nhân về lượng thuốc dùng thêm (nếu có) trong thời gian tái khám muộn. Số đơn vị thuốc cần dùng trong ngày được ghi nhận dựa trên đơn thuốc gần nhất của bệnh nhân.
- Bệnh nhân không mang theo số lượng thuốc của lần tái khám trước không được đánh giá tuân thủ dùng thuốc để giảm sai số do chủ quan.
- Tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân được đánh giá dựa trên tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc PCAR (pill count adherence ratio).
Cỡ mẫu của các mục tiêu được trình bày trong sơ đồ 2.1.
Sau khi rà soát bệnh án ngoại trú, chúng tôi ghi nhận 178 bệnh nhân suy tim có LVEF < 40% trong chương trình quản lý suy tim ngoại trú. Số bệnh nhân tái khám liên tục trong khoảng thời gian từ tháng 1/2018 (T1) đến tháng 12/2018 (T12) là 134 bệnh nhân (75,3%). Số bệnh nhân tham gia đánh giá kiến thức và hành vi tự chăm sóc là 117 bệnh nhân (65,7%). Nhóm nghiên cứu đánh giá tuân thủ dùng thuốc trên 70 bệnh nhân (39,3%).
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1.Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy tim tâm thu trong chương trình quản lý suy tim ngoại trú trong chương trình quản lý suy tim ngoại trú trong chương trình quản lý suy tim ngoại trú
- Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu
- Tỷ lệ các thuốc điều trị suy tim được sử dụng từ T1 đến T12
2.3.1.1. Phân tích chỉ định các nhóm thuốc được khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim tâm thu
- Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định các nhóm thuốc phù hợp với khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim tâm thu tại T1
- Lí do bệnh nhân không được chỉ định các nhóm thuốc được khuyến cáo tại thời điểm T1
2.3.1.2. Phân tích tính tiếp nối trong lựa chọn các thuốc điều trị suy tim
- Tỷ lệ bệnh nhân không thay đổi các thuốc điều trị suy tim từ T1 đến T12. - Thay đổi lựa chọn thuốc tại thời điểm tái khám.
- Ảnh hưởng của bác sĩ kê đơn tới thay đổi lựa chọn thuốc tại các thời điểm tái khám.
2.3.1.3. Phân tích liều các thuốc điều trị suy tim trên bệnh nhân suy tim tâm thu
- Tỷ lệ bệnh nhân đạt liều đích và tỷ lệ bệnh nhân đạt liều ≥ 50% liều đích của các thuốc điều trị suy tim tại T1 và T12.
- Phân tích xu hướng tăng liều trên bệnh nhân không thay đổi lựa chọn thuốc + Thay đổi liều ở các bệnh nhân không thay đổi lựa chọn thuốc.
+ Tỷ lệ bệnh nhân đạt liều đích và liều ≥ 50% liều đích trên bệnh nhân được tăng liều.
+ Lí do bệnh nhân không được tăng liều các thuốc điều trị suy tim
2.3.2.Phân tích đặc điểm kiến thức, hành vi tự chăm sóc và tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân suy tim tâm thu trong chương trình quản lý suy tim ngoại trú
2.3.2.1. Đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim ngoại trú
- Thẩm định bộ câu hỏi EHFScB – 9 trên bệnh nhân suy tim
+ Phân tích độ tin cậy cronbach’s alpha của bộ câu hỏi đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim (EHFScB – 9)
+ Xác định cấu trúc bộ câu hỏi EHFScB – 9 thông qua phân tích nhân tố khám phá (EFA)
+ Kiểm định cấu trúc bộ câu hỏi EHFScB – 9 thông qua phân tích nhân tố khẳng định (CFA)
- Đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân
+ Đánh giá chung về hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân
+ Đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân theo các phân nhóm hành vi
2.3.2.2. Đánh giá kiến thức của bệnh nhân suy tim ngoại trú
- Xác định cấu trúc của bộ câu hỏi DHFKS trên bệnh nhân suy tim
+ Phân tích độ tin cậy của bộ câu hỏi đánh giá kiến thức của bệnh nhân suy tim (DHFKS)
+ Phân nhóm kiến thức của bệnh nhân dựa trên phân nhóm hành vi tự chăm sóc của bộ câu hỏi EHFScB – 9
- Đánh giá kiến thức của bệnh nhân suy tim theo các phân nhóm + Đánh giá chung về kiến thức của bệnh nhân suy tim
+ Đánh giá kiến thức của bệnh nhân theo các phân nhóm kiến thức
2.3.2.3. Phân tích tương quan giữa kiến thức và hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim ngoại trú
- Mối tương quan giữa kiến thức và hành vi tự chăm sóc chung
2.3.2.4. Đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân suy tim ngoại trú
- Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân theo phương pháp đếm số lượng thuốc (pill count)
- Tương quan kết quả đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân dựa trên hai phương pháp đếm số lượng thuốc và bộ câu hỏi EHFScB – 9.
2.4. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ
2.4.1.Chống chỉ định các thuốc ACEI/ARB và BB
Chống chỉ định của các thuốc ACEI/ARB và BB được đánh giá dựa trên Phụ lục đính kèm Hướng dẫn điều trị suy tim của Hội tim mạch học châu Âu năm 2016 [55].
2.4.1.1. Chống chỉ định của các thuốc ACEI/ARB
- Tiền sử phù mạch
- Hẹp động mạch thận 2 bên
- Phụ nữ có thai hoặc ý định có thai
2.4.1.2. Chống chỉ định của các thuốc BB
- Block nhĩ thất độ II và độ III - Thiếu máu cục bộ ở các chi - Hen phế quản.
2.4.2.Liều đích các thuốc điều trị suy tim
Liều đích của các thuốc điều trị suy tim được xác định dựa trên Hướng dẫn điều trị suy tim của Hội tim mạch học châu Âu 2016 [55] và cập nhật hướng dẫn điều trị năm 2017 của ACCF/AHA [91].
Bảng 2.1. Liều đích các thuốc điều trị suy tim [55], [91]
Thuốc Liều khởi đầu (mg) Liều đích (mg)
ACEI Captopril 6,25 × 3 50 × 3 Enalapril 2,5 × 2 20 × 2 Lisinopril 2,5 – 5,0 20 – 35 ARB Losartan 50 150 Valsartan 40 × 2 160 × 2 BB Bisoprolol 1,25 10 Metoprolol (CR/XL)* 12,5 – 25 200 Nebivolol 1,25 10 MRA Spironolacton 25 50 Chẹn kênh If Ivabradin 5 × 2 7,5 × 2
*CR/XL: giải phóng kiểm soát/giải phóng kéo dài.
2.4.3.Công thức tính mức lọc cầu thận ước tính (eGFR)
Mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) của bệnh nhân được tính theo công thức MDRD [47], cụ thể:
eGFR (ml/phút/1,73m2) = 186 × (SCr × 0,0113)-1,154 × tuổi-0,203 (× 0,742 nếu là nữ) trong đó: SCr nồng độ creatinin máu (µmol/L)
2.4.4.Lí do bệnh nhân không được tăng liều các thuốc điều trị suy tim
Lí do bệnh nhân không tăng liều các thuốc điều trị suy tim được đánh giá dựa trên Hướng dẫn điều trị suy tim của Hội tim mạch châu Âu 2016 [55].
2.4.4.1. Lí do bệnh nhân không tăng liều các thuốc ACEI/ARB
- Kali máu > 5,0 mmol/L
- HATT < 90 mmHg hoặc huyết áp thấp có triệu chứng
2.4.4.2. Lí do bệnh nhân không tăng liều các thuốc BB
- Bệnh nhân có dấu hiệu sung huyết: mệt mỏi, khó thở - HATT < 90 mmHg hoặc huyết áp thấp có triệu chứng - Bệnh nhân kiểm soát nhịp tim 50 – 70 nhịp/phút
2.4.4.3. Lí do bệnh nhân không tăng liều các thuốc MRA
- Kali máu > 5,0 mmol/L
- Creatinin > 221 µmol/L hoặc eGFR < 30 ml/phút/1,73m2
2.4.5.Đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim
2.4.5.1. Bộ câu hỏi đánh giá hành vi tự chăm sóc EHFScB – 9
Hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân được đánh giá dựa trên bộ câu hỏi EHFScB – 9 được Nguyễn Ngọc Huyền dịch sang tiếng Việt vào năm 2011[51]. Phiên bản tiếng Việt của bộ câu hỏi EHFScB – 9 có thể download miễn phí tại trang cá nhân của tác giả trên website của trường đại học Linköping, Thụy Điển [102].
Bộ câu hỏi EHFScB – 9 gồm 9 câu hỏi liên quan đến các hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân như kiểm soát dịch, xử trí dấu hiệu suy tim tăng nặng, tuân thủ dùng thuốc và luyện tập. Sau khi thử nghiệm bộ câu hỏi EHFScB – 9, nhóm nghiên cứu sửa đổi cách cho điểm: 5 điểm tương ứng “Tôi hoàn toàn đồng ý” và 1 điểm trương ứng “Tôi rất không đồng ý”.
Bảng 2.2. Bộ câu hỏi đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim (EHFScB – 9) Câu hỏi Tôi hoàn toàn đồng ý Tôi đồng ý Tôi không có ý kiến gì Tôi không đồng ý Tôi rất không đồng ý 5 4 3 2 1
1. Tôi tự theo dõi cân nặng hàng ngày 2. Nếu bị khó thở, tôi sẽ liên lạc với bác sĩ
hoặc điều dưỡng
3. Nếu chân/ bàn chân của tôi bị phù, tôi sẽ gọi bác sĩ hoặc điều dưỡng
4. Nếu tôi tăng 2kg trong 1 tuần, tôi sẽ gọi bác sĩ hoặc điều dưỡng