liên tục trong khoảng thời gian từ tháng 1/2018 (T1) đến tháng 12/2018 (T12) là 134 bệnh nhân (75,3%). Số bệnh nhân tham gia đánh giá kiến thức và hành vi tự chăm sóc là 117 bệnh nhân (65,7%). Nhóm nghiên cứu đánh giá tuân thủ dùng thuốc trên 70 bệnh nhân (39,3%).
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1.Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy tim tâm thu trong chương trình quản lý suy tim ngoại trú trong chương trình quản lý suy tim ngoại trú trong chương trình quản lý suy tim ngoại trú
- Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu
- Tỷ lệ các thuốc điều trị suy tim được sử dụng từ T1 đến T12
2.3.1.1. Phân tích chỉ định các nhóm thuốc được khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim tâm thu
- Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định các nhóm thuốc phù hợp với khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim tâm thu tại T1
- Lí do bệnh nhân không được chỉ định các nhóm thuốc được khuyến cáo tại thời điểm T1
2.3.1.2. Phân tích tính tiếp nối trong lựa chọn các thuốc điều trị suy tim
- Tỷ lệ bệnh nhân không thay đổi các thuốc điều trị suy tim từ T1 đến T12. - Thay đổi lựa chọn thuốc tại thời điểm tái khám.
- Ảnh hưởng của bác sĩ kê đơn tới thay đổi lựa chọn thuốc tại các thời điểm tái khám.
2.3.1.3. Phân tích liều các thuốc điều trị suy tim trên bệnh nhân suy tim tâm thu
- Tỷ lệ bệnh nhân đạt liều đích và tỷ lệ bệnh nhân đạt liều ≥ 50% liều đích của các thuốc điều trị suy tim tại T1 và T12.
- Phân tích xu hướng tăng liều trên bệnh nhân không thay đổi lựa chọn thuốc + Thay đổi liều ở các bệnh nhân không thay đổi lựa chọn thuốc.
+ Tỷ lệ bệnh nhân đạt liều đích và liều ≥ 50% liều đích trên bệnh nhân được tăng liều.
+ Lí do bệnh nhân không được tăng liều các thuốc điều trị suy tim
2.3.2.Phân tích đặc điểm kiến thức, hành vi tự chăm sóc và tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân suy tim tâm thu trong chương trình quản lý suy tim ngoại trú
2.3.2.1. Đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim ngoại trú
- Thẩm định bộ câu hỏi EHFScB – 9 trên bệnh nhân suy tim
+ Phân tích độ tin cậy cronbach’s alpha của bộ câu hỏi đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim (EHFScB – 9)
+ Xác định cấu trúc bộ câu hỏi EHFScB – 9 thông qua phân tích nhân tố khám phá (EFA)
+ Kiểm định cấu trúc bộ câu hỏi EHFScB – 9 thông qua phân tích nhân tố khẳng định (CFA)
- Đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân
+ Đánh giá chung về hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân
+ Đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân theo các phân nhóm hành vi
2.3.2.2. Đánh giá kiến thức của bệnh nhân suy tim ngoại trú
- Xác định cấu trúc của bộ câu hỏi DHFKS trên bệnh nhân suy tim
+ Phân tích độ tin cậy của bộ câu hỏi đánh giá kiến thức của bệnh nhân suy tim (DHFKS)
+ Phân nhóm kiến thức của bệnh nhân dựa trên phân nhóm hành vi tự chăm sóc của bộ câu hỏi EHFScB – 9
- Đánh giá kiến thức của bệnh nhân suy tim theo các phân nhóm + Đánh giá chung về kiến thức của bệnh nhân suy tim
+ Đánh giá kiến thức của bệnh nhân theo các phân nhóm kiến thức
2.3.2.3. Phân tích tương quan giữa kiến thức và hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim ngoại trú
- Mối tương quan giữa kiến thức và hành vi tự chăm sóc chung
2.3.2.4. Đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân suy tim ngoại trú
- Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân theo phương pháp đếm số lượng thuốc (pill count)
- Tương quan kết quả đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân dựa trên hai phương pháp đếm số lượng thuốc và bộ câu hỏi EHFScB – 9.
2.4. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ
2.4.1.Chống chỉ định các thuốc ACEI/ARB và BB
Chống chỉ định của các thuốc ACEI/ARB và BB được đánh giá dựa trên Phụ lục đính kèm Hướng dẫn điều trị suy tim của Hội tim mạch học châu Âu năm 2016 [55].
2.4.1.1. Chống chỉ định của các thuốc ACEI/ARB
- Tiền sử phù mạch
- Hẹp động mạch thận 2 bên
- Phụ nữ có thai hoặc ý định có thai
2.4.1.2. Chống chỉ định của các thuốc BB
- Block nhĩ thất độ II và độ III - Thiếu máu cục bộ ở các chi - Hen phế quản.
2.4.2.Liều đích các thuốc điều trị suy tim
Liều đích của các thuốc điều trị suy tim được xác định dựa trên Hướng dẫn điều trị suy tim của Hội tim mạch học châu Âu 2016 [55] và cập nhật hướng dẫn điều trị năm 2017 của ACCF/AHA [91].
Bảng 2.1. Liều đích các thuốc điều trị suy tim [55], [91]
Thuốc Liều khởi đầu (mg) Liều đích (mg)
ACEI Captopril 6,25 × 3 50 × 3 Enalapril 2,5 × 2 20 × 2 Lisinopril 2,5 – 5,0 20 – 35 ARB Losartan 50 150 Valsartan 40 × 2 160 × 2 BB Bisoprolol 1,25 10 Metoprolol (CR/XL)* 12,5 – 25 200 Nebivolol 1,25 10 MRA Spironolacton 25 50 Chẹn kênh If Ivabradin 5 × 2 7,5 × 2
*CR/XL: giải phóng kiểm soát/giải phóng kéo dài.
2.4.3.Công thức tính mức lọc cầu thận ước tính (eGFR)
Mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) của bệnh nhân được tính theo công thức MDRD [47], cụ thể:
eGFR (ml/phút/1,73m2) = 186 × (SCr × 0,0113)-1,154 × tuổi-0,203 (× 0,742 nếu là nữ) trong đó: SCr nồng độ creatinin máu (µmol/L)
2.4.4.Lí do bệnh nhân không được tăng liều các thuốc điều trị suy tim
Lí do bệnh nhân không tăng liều các thuốc điều trị suy tim được đánh giá dựa trên Hướng dẫn điều trị suy tim của Hội tim mạch châu Âu 2016 [55].
2.4.4.1. Lí do bệnh nhân không tăng liều các thuốc ACEI/ARB
- Kali máu > 5,0 mmol/L
- HATT < 90 mmHg hoặc huyết áp thấp có triệu chứng
2.4.4.2. Lí do bệnh nhân không tăng liều các thuốc BB
- Bệnh nhân có dấu hiệu sung huyết: mệt mỏi, khó thở - HATT < 90 mmHg hoặc huyết áp thấp có triệu chứng - Bệnh nhân kiểm soát nhịp tim 50 – 70 nhịp/phút
2.4.4.3. Lí do bệnh nhân không tăng liều các thuốc MRA
- Kali máu > 5,0 mmol/L
- Creatinin > 221 µmol/L hoặc eGFR < 30 ml/phút/1,73m2
2.4.5.Đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim
2.4.5.1. Bộ câu hỏi đánh giá hành vi tự chăm sóc EHFScB – 9
Hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân được đánh giá dựa trên bộ câu hỏi EHFScB – 9 được Nguyễn Ngọc Huyền dịch sang tiếng Việt vào năm 2011[51]. Phiên bản tiếng Việt của bộ câu hỏi EHFScB – 9 có thể download miễn phí tại trang cá nhân của tác giả trên website của trường đại học Linköping, Thụy Điển [102].
Bộ câu hỏi EHFScB – 9 gồm 9 câu hỏi liên quan đến các hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân như kiểm soát dịch, xử trí dấu hiệu suy tim tăng nặng, tuân thủ dùng thuốc và luyện tập. Sau khi thử nghiệm bộ câu hỏi EHFScB – 9, nhóm nghiên cứu sửa đổi cách cho điểm: 5 điểm tương ứng “Tôi hoàn toàn đồng ý” và 1 điểm trương ứng “Tôi rất không đồng ý”.
Bảng 2.2. Bộ câu hỏi đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim (EHFScB – 9) Câu hỏi Tôi hoàn toàn đồng ý Tôi đồng ý Tôi không có ý kiến gì Tôi không đồng ý Tôi rất không đồng ý 5 4 3 2 1
1. Tôi tự theo dõi cân nặng hàng ngày 2. Nếu bị khó thở, tôi sẽ liên lạc với bác sĩ
hoặc điều dưỡng
3. Nếu chân/ bàn chân của tôi bị phù, tôi sẽ gọi bác sĩ hoặc điều dưỡng
4. Nếu tôi tăng 2kg trong 1 tuần, tôi sẽ gọi bác sĩ hoặc điều dưỡng
5. Tôi hạn chế lượng dịch đưa vào hàng ngày (không quá 1,5-2 lít /ngày)
6. Nếu tôi thấy mệt mỏi tăng lên, tôi sẽ liên lạc với bác sĩ hoặc điều dưỡng
7. Tôi ăn nhạt
8. Tôi uống thuốc theo đơn bác sĩ 9. Tôi tập luyện thường xuyên
2.4.5.2. Đánh giá chung về hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim:
Đánh giá chung về hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân thông qua tổng điểm của 9 câu hỏi. Tổng điểm hành vi của bệnh nhân dao động từ 9 – 45. Hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân được đánh giá ở mức tốt nếu tổng điểm hành vi của bệnh nhân từ 36 – 45 điểm [51], [85].
2.4.5.3. Đánh giá trên các phân nhóm hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim
Dựa vào kết quả thẩm định cấu trúc bộ câu hỏi, các hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân sẽ được chia thành các phân nhóm hành vi. Với mỗi phân nhóm, bệnh nhân được đánh giá hành vi ở mức tốt nếu điểm của tất cả các câu hỏi trong phân nhóm trên 4 điểm [51].
2.4.6.Đánh giá kiến thức của bệnh nhân suy tim ngoại trú
2.4.6.1. Bộ câu hỏi đánh giá kiến thức của bệnh nhân suy tim
Kiến thức của bệnh nhân suy tim trong nghiên cứu được đánh giá dựa trên bộ câu hỏi đánh giá kiến thức suy tim Hà Lan (The Dutch Heart Failure Knowledge Scale - DHFKS)[79]. Bộ câu hỏi DHFKS được phát triển bởi Van der Wal năm 2005 bao gồm 15 câu hỏi dạng MCQ. Mỗi câu hỏi có 3 lựa chọn trong đó chỉ có 1 lựa chọn được tính 1 điểm, các lựa chọn sai/thiếu được tính 0 điểm. Nội dung của các câu hỏi DHFKS được xây dựng dựa trên các nhóm hành vi tự chăm sóc của bộ câu hỏi EHFScB.
Năm 2011, nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Huyền đã dịch bộ câu hỏi đánh giá kiến thức của bệnh nhân suy tim sang phiên bản tiếng Việt và đã được chấp nhận bởi nhóm tác giả Van der Wal [51].
2.4.6.2. Đánh giá kiến thức của bệnh nhân
Tổng điểm của bệnh nhân dao động từ 0 đến 15 điểm. Bệnh nhân được coi có kiến thức tốt nếu tổng điểm kiến thức ≥ 10 [16], [30], [95].
2.4.7.Đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân
Tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân được đánh giá dựa trên phương pháp đếm số lượng thuốc (pill-count) [42], [90]. Nhóm nghiên cứu ghi nhận số lượng thuốc còn lại của bệnh nhân tại thời điểm tái khám và tổng số đơn vị thuốc bệnh nhân được chỉ định trong khoảng thời gian giữa 2 lần tái khám:
- Tổng số thuốc nhận là số thuốc điều trị suy tim trong đơn thuốc ngoại trú gần nhất của bệnh nhân.
- Số thuốc còn lại là số thuốc được ghi nhận trong lần tái khám đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân
- Số đơn vị thuốc/ngày của bệnh nhân được ghi nhận dựa trên đơn thuốc ngoại trú gần nhất.
Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc (PCAR) của bệnh nhân được tính theo công thức:
𝑃𝐶𝐴𝑅 = 𝑇ổ𝑛𝑔 𝑠ố 𝑡ℎ𝑢ố𝑐 𝑛ℎậ𝑛 − 𝑠ố 𝑡ℎ𝑢ố𝑐 𝑐ò𝑛 𝑙ạ𝑖
Trong trường hợp bệnh nhân tái khám muộn theo lịch hẹn và không còn thuốc dư, bệnh nhân được phỏng vấn về việc sử dụng các thuốc mua ngoài đơn kê. Nếu bệnh nhân có sử dụng thêm các thuốc mua ngoài thì tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân được tính theo công thức:
𝑃𝐶𝐴𝑅 = 𝑇ổ𝑛𝑔 𝑠ố 𝑡ℎ𝑢ố𝑐 𝑛ℎậ𝑛 + 𝑠ố 𝑡ℎ𝑢ố𝑐 𝑑ù𝑛𝑔 𝑡ℎê𝑚
𝑆ố đơ𝑛 𝑣ị 𝑡ℎ𝑢ố𝑐/𝑛𝑔à𝑦 × 𝑠ố 𝑛𝑔à𝑦 𝑔𝑖ữ𝑎 2 𝑙ầ𝑛 𝑡á𝑖 𝑘ℎá𝑚 × 100%
Tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân được tính trên tất cả thuốc điều trị suy tim được kê đơn bao gồm: ACEI/ARB, BB, MRA, furosemid, hydroclorothiazid, ivabradin và digoxin. Bệnh nhân được coi là tuân thủ dùng thuốc tốt khi PCAR ≥ 80% [75].
2.4.8.Một số quy ước khác trong nghiên cứu
- Bệnh nhân được quy ước tăng liều các thuốc điều trị suy tim nếu bệnh nhân có tăng liều một trong các thuốc ACEI/ARB, BB, ivabradin và MRA tại bất cứ thời điểm nào từ T1 đến T12.
- Bệnh nhân được quy ước giữ nguyên/giảm liều các thuốc điều trị suy tim nếu bệnh nhân giữ nguyên/giảm liều hoặc ngừng sử dụng các thuốc ACEI/ARB, BB, ivabradin và MRA tại bất cứ thời điểm nào từ T1 đến T12
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0 và SPSS AMOS 20.0. Biến số định tính được mô tả dưới dạng tần suất và tỷ lệ phần trăm. Biến số định lượng được mô tả dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn đối với biến phân bố chuẩn và trung vị, khoảng tứ phân vị đối với biến phân bố không chuẩn.
Phân tích Chi bình phương được sử dụng để so sánh tỷ lệ bệnh nhân thay đổi lựa chọn thuốc giữa nhóm bệnh nhân có cùng bác sĩ kê đơn và thay đổi bác sĩ kê đơn tại các thời điểm tái khám.
Phân tích cronbach’s alpha được thực hiện để đánh giá độ tin cậy của bộ câu hỏi. Bộ câu hỏi có hệ số cronbach’s alpha trên 0,7 được coi là chấp nhận. Hệ số cronbach’s alpha trên 0,8 cho thấy bộ câu hỏi có độ tin cậy cao. Hệ số tương quan biến - tổng thể hiện mối tương quan giữa mỗi câu hỏi với tổng thể bộ câu hỏi. Các
câu hỏi có hệ số tương quan biến – tổng nhỏ hơn 0,3 bị loại trước khi thực hiện phân tích nhân tố khám phá (EFA) [25].
Phân tích nhân tố khám phá (EFA) được sử dụng để xác định cấu trúc của bộ câu hỏi. Để kiểm tra tính phù hợp của dữ liệu với phân tích EFA, kiểm định Bartlett và Kaiser – Meyer – Olkin (KMO) được thực hiện. Dữ liệu phù hợp với phân tích EFA nếu hệ số KMO ≥ 0,5 và kiểm định Bartlett có p < 0,05. Phân tích EFA được sử dụng trong nghiên cứu với phương pháp trích nhân tố “principal component analysis” và phép quay vuông góc varimax. Các phân nhóm hành vi trong cấu trúc bộ câu hỏi được xác định dựa trên hệ số tải của các câu hỏi [87].
Sau khi xây dựng được cấu trúc của bộ câu hỏi, phân tích nhân tố khẳng định (CFA) được sử dụng để đánh giá mức độ phù hợp của cấu trúc bộ câu hỏi với kết quả tự đánh giá của bệnh nhân. Mô hình được coi phù hợp nếu kết quả CFA thỏa mãn đồng thời các yêu cầu sau: χ2 / df < 3, SRMR < 0,05, RMSEA < 0,08 và CFI > 0,9 [25].
Phân tích tương quan Pearson được sử dụng để đánh giá mối tương quan giữa các biến định lượng phân bố chuẩn. Đối với biến định lượng phân bố không chuẩn, tương quan giữa các biến được kiểm định bằng phân tích tương quan Spearman. Các biến định lượng có tương quan với nhau nếu giá trị p < 0,05.
CHƯƠNG 3.KẾT QUẢ
3.1. PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU TRONG CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ 3.1.1.Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu lựa chọn được 134 bệnh nhân cho mục tiêu 1 và 117 bệnh nhân cho mục tiêu 2. Đặc điểm chung của bệnh nhân ở mục tiêu 1 và mục tiêu 2 được trình bày trong Bảng 3.1.
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu
Đặc điểm
Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1
(N=134)
Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2 (N=117) Tuổi 62,9 ± 10,2 63,6 ± 12,9 Giới tính Nữ 63 (47,0) 50 (42,7) Nam 71 (53,0) 67 (57,3) Nơi sống Thành phố 82 (61,2) 80 (68,4) Nông thôn 52 (38,8) 37 (31,6) Bệnh mắc kèm Tăng huyết áp 80 (59,7) 66 (56,4)
Bệnh cơ tim giãn 44 (32,8) 42 (35,9)
Bệnh mạch vành 42 (31,3) 35 (29,9)
Nhồi máu cơ tim 32 (23,9) 32 (27,4)
Rung nhĩ 26 (19,4) 28 (23,9)
Bệnh van tim 18 (13,4) 18 (15,4)
Nhận xét: Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mục tiêu 1 và mục tiêu 2 khá tương đồng. Bệnh nhân trong nghiên cứu có độ tuổi tương đối trẻ (63 tuổi). Nghiên
cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ lớn bệnh nhân có bệnh tim thực thể như: bệnh cơ tim giãn, bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, rung nhĩ và bệnh van tim.
3.1.2.Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị suy tim từ T1 đến T12
Trong thời gian từ T1 đến T12, chúng tôi ghi nhận 1608 lượt kê đơn trên 134