7. Bố cục đề tài
1.2.5. Nguyên tắc kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế
-Theo đúng các quy định của Luật BHYT và các văn bản pháp quy có liên quan đến chính sách chi trả BHYT. Thông qua chính sách bảo hiểm y tế thể hiện rõ quan điểm của Đảng, Nhà nƣớc và địa phƣơng góp phần chia sẻ gánh nặng, rủi ro cho ngƣời bệnh không may bị ốm đau, bệnh tật, đảm bảo an sinh xã hội.
-Chi trung thực, đúng đối tƣợng trong phạm vi cho phép: Ngƣời dân có tham gia đóng góp vào quỹ BHYT thì mới đƣợc hƣởng các dịch vụ y tế do quỹ BHYT chi trả. Bảo hiểm y tế là sự thay thế hay bù đắp một phần thu nhập cho ngƣời tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh dựa trên cơ sở quỹ bảo hiểm y tế do sự đóng góp của các bên tham gia bảo hiểm y tế và sự bảo hộ của Nhà nƣớc theo quy định của pháp luật. Ngƣời tham gia bảo hiểm y tế đến thời gian nào thì đƣợc giải quyết chế độ bảo hiểm y tế đến thời gian đó. Để đảm bảo thanh toán đúng, kịp thời chế độ bảo hiểm y tế cho ngƣời thụ hƣởng nhằm ổn định đời sống, tránh gây ra việc thất thoát quỹ BHYT.
- Đảm bảo tính công bằng trong chi trả, nhất là quyền lợi hƣởng của ngƣời tham gia BHYT, không để ngƣời bệnh phải chi trả thêm những chi phí thuốc, dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi đƣợc hƣởng theo quy định.
- Kiểm soát chi bảo hiểm y tế thể hiện sự linh động, hợp lý, không máy móc, rập khuôn nhƣng đảm bảo không trái quy định.
1.3. NỘI DUNG KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI
1.3.1. Kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT với cơ sở khám chữa bệnh
Việc kiểm soát chi phí KCB BHYT tại cơ sở KCB nhằm mục đích kiểm soát chi phí KCB BHYT, đảm bảo chi đúng, đủ, chính xác, kịp thời, bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT, tránh những gian lận, trục lợi từ người
bệnh, từ cơ sở KCB làm thất thoát nguồn quỹ KCB BHYT. Bên cạnh đó còn kịp thời chấn chỉnh các cơ sở KCB có tỷ lệ sử dụng dự toán cao, cơ cấu chi phí gia tăng bất hợp lý.
1.3.1.1. Quy trình thanh toán chi phí KCB BHYT
Quy trình thanh toán chi phí KCB BHYT đƣợc phản ánh qua Sơ đồ 1.4.
(Nguồn BHXH huyện Vĩnh Thạnh)
Sơ đồ 1.4. Quy trình thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB
Ghi chú:
(1) Ngƣời tham gia BHYT khi bị ốm đau hoặc không may gặp rủi ro về sức khỏe sẽ tới cơ sở khám chữa bệnh trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ tại khu vực tiếp đón bệnh nhân để đƣợc KCB BHYT theo quy định.
(2) Cơ sở KCB tiếp nhận và chuyển ngƣời bệnh vào khoa khám chuyên môn để thực hiện KCB theo quy định của luật KCB. Sau đó chuyển Bảng kê chi phí KCB ngoại, nội trú theo mẫu số 01/BV (Phụ lục 03), mẫu 02/BV (Phụ lục 04) và Danh sách ngƣời bệnh BHYT KCB ngoại, nội trú đề nghị thanh toán theo mẫu số 79a - HD (Phụ lục 05), 80a-HD (Phụ lục 06) kèm cơ sở dữ liệu cho giám định viên phụ trách cơ sở KCB.
(3) Giám định viên sẽ kiểm soát, đối chiếu bảng kê chi phí khám chữa bệnh với cơ sở dữ liệu do cơ sở khám chữa bệnh BHYT đƣa lên.
(4) Giám định viên kiểm soát thẻ, giấy tờ tùy thân và giải đáp những vƣớng mắc cho đối tƣợng BHYT.
Giám định viên Đối tƣợng BHYT Cơ sở KCB Tổng hợp Kế hoạch- Tài chính (1) (2) (3) (5) (8) (4) (7) (6) (9)
(5) Sau khi đã kiểm soát xong chứng từ thanh toán của cơ sở khám chữa bệnh gửi lên, giám định viên sẽ gửi file dữ liệu và danh sách ngƣời bệnh BHYT KCB ngoại, nội trú đƣợc duyệt theo mẫu số C79b-HD (Phụ lục 07), mẫu C80b-HD (Phụ lục 08) cho tổ tổng hợp của phòng Giám định BHYT.
(6) Tổ tổng hợp có nhiệm vụ kiểm soát, đối chiếu lại số liệu và bảng báo cáo của giám định viên gửi lên.
(7), (8) Từ số liệu của giám định viên gửi lên về tổ tổng hợp sẽ lập bảng tổng hợp thanh toán đa tuyến nội, ngoại tỉnh theo mẫu số 88-HD (Phụ lục 09), Thông báo tổng hợp kinh phí KCB và chi phí phát sinh ngoài cơ sở theo mẫu số 81-HD (Phụ lục 10) và Biên bản thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế mẫu C82-HD (Phụ lục 11) về cho các cơ sở khám chữa bệnh và phòng Kế hoạch - Tài chính.
(9) Phòng Kế hoạch - Tài chính dựa vào bảng báo cáo từ tổ tổng hợp và các chứng từ có liên quan sẽ cấp kinh phí cho các cơ sở khám chữa bệnh BHYT hàng quý theo quy định.
1.3.1.2. Nội dung kiểm soát thanh toán KCB BHYT
a. Kiểm soát tại khu vực tiếp đón bệnh nhân
* Nội dung kiểm soát tại khu vực đón tiếp bệnh nhân gồm:
- Phối hợp với cơ sở KCB kiểm tra giấy tờ tùy thân có ảnh đối chiếu với thẻ BHYT của ngƣời bệnh, đảm bảo đúng ngƣời, đúng thẻ.
- Kiểm tra thông tin trên thẻ BHYT với thông tin trên phần mềm tiếp nhận BHYT do BHXH Việt Nam cung cấp có khớp đúng không.
- Kiểm tra giấy khai sinh, giấy chứng nhận hoặc xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã để đảm bảo tính hợp pháp, phù hợp với đối tƣợng là trẻ em dƣới 6 tuổi, kiểm tra các loại giấy tờ trên khi đi KCB với giấy tờ tùy thân của ngƣời giám hộ.
- Kiểm tra giấy chuyển tuyến, đảm bảo đúng mẫu theo quy định của Bộ Y tế, không bị rách nát, tẩy xóa, sửa chữa, con dấu và chữ ký của đại diện hợp
pháp của cơ sở khám chữa bệnh nơi chuyển bệnh nhân đi theo đúng Quy chế bệnh viện do Bộ Y tế ban hành. Đối chiếu các thông tin trên giấy chuyển viện với thẻ BHYT các loại giấy tờ tùy thân khác của ngƣời bệnh. Kiểm soát, xác định ngày chuyển viện phù hợp với ngày vào viện.
- Kiểm tra tính hợp lý của giấy hẹn khám lại, giấy đăng ký tạm trú, giấy công tác trong trƣờng hợp ngƣời bệnh sử dụng các loại giấy tờ trên để thay thế giấy chuyển tuyến.
b. Kiểm soát tại khu vực điều trị nội trú
* Nội dung kiểm soát tại khu vực điều trị nội trú gồm:
- Kiểm tra xác định số ngày nằm điều trị thực tế của ngƣời bệnh tại buồng bệnh: Căn cứ quy định của Bộ Y tế, ghi chép trong bệnh án, phiếu theo dõi, chăm sóc ngƣời bệnh để xác định chính xác số ngày nằm điều trị nội trú của ngƣời bệnh. Lƣu ý xác định thời gian chờ phẫu thuật và ngày ra viện của ngƣời bệnh.
- Xác định chính xác việc thanh toán tiền giƣờng đối với ngƣời bệnh nằm ghép, nằm trên cáng đối chiếu với số tiền ngày giƣờng đề nghị thanh toán BHYT.
- Xác định chính xác số ngày giƣờng hồi sức tích cực (ICU), hồi sức cấp cứu (HSCC) đối với các trƣờng hợp ngƣời bệnh nằm tại các khoa, phòng này: Căn cứ chẩn đoán, diễn biến bệnh ghi trên hồ sơ, bệnh án, phiếu theo dõi, chăm sóc ngƣời bệnh để xác định tính hợp lý của thời gian nằm điều trị tại giƣờng bệnh ICU, HSCC.
- Kiểm tra việc chỉ định và thực hiện các DVKT, kết quả cận lâm sàng, các thủ thuật y học cổ truyền, phục hồi chức năng, phải ghi cụ thể vị trí thực hiện trên cơ thể và thời gian thực hiện.
- Kiểm tra việc thực hiện các quy định khi chuẩn bị và thực hiện phẫu thuật, thủ thuật (Biên bản hội chẩn, Phiếu cam kết phẫu thuật, thủ thuật, Phiếu
gây mê hồi sức, cách thức phẫu thuật, thủ thuật), đảm bảo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã thực hiện đúng theo quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật, đối chiếu với quy định về phân loại phẫu thuật, thủ thuật của Bộ Y tế để xác định tính chính xác loại phẫu thuật, thủ thuật đề nghị thanh toán BHYT.
- Kiểm tra việc thực hiện quy định về hội chẩn trƣớc khi sử dụng thuốc có dấu (*) trừ trƣờng hợp cấp cứu, kết quả hội chẩn phải đƣợc ghi trong Sổ hội chẩn của khoa, phòng điều trị và Trích Biên bản hội chẩn đƣợc lƣu trong HSBA.
- Kiểm tra tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị: Căn cứ vào hƣớng dẫn điều trị, hƣớng dẫn sử dụng thuốc do Bộ Y tế ban hành; quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật; danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong KCB.
- Kiểm tra các trƣờng hợp ngƣời bệnh tự đến khám bệnh, chữa bệnh, đƣợc xác định tình trạng lúc nhập viện là “cấp cứu”. Xem xét các dấu hiệu
lâm sàng, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, thuốc, DVKT đã chỉ định cho ngƣời bệnh khi đến khám để xác định đúng mức hƣởng BHYT đối với các trƣờng hợp này.
c. Kiểm soát chi phí KCB BHYT qua việc phân tích dữ liệu, thống kê tổng hợp, thanh toán thuốc, vật tư y tế và giám định chuyên đề
* Nội dung kiểm soát chí phí KCB BHYT qua phân tích dữ liệu, thống kê tổng hợp, thanh toán thuốc, vật tƣ y tế và giám định chuyên đề gồm:
- Kiểm soát phân tích so sánh, đánh giá số liệu chi KCB BHYT gia tăng bất thƣờng hằng tháng/quý/năm của từng cơ sở KCB.
- Kiểm soát, kiểm tra hợp đồng KCB, chứng chỉ hành nghề của nhân viên y tế thực hiện đúng quy trình chuyên môn không.
- Kiểm soát mã KCB của Y, Bác sĩ khám tại các cơ sở y tế.
- Giám định theo chuyên đề (thanh toán tiền vật tƣ y tế cơ sở KCB BHYT theo thực tế sử dụng, kéo dài ngày điều trị, chỉ định xét nghiệm chẩn
đoán hình ảnh rộng rãi, dùng thuốc giá cao…). Qua giám định chuyên đề nếu có phát sinh những chi phí không phù hợp sẽ thực hiện loại trừ.
d. Kiểm soát chi phí KCB BHYT trên bảng kê đề nghị BHXH thanh toán chi phí KCB nội trú, ngoại trú với hồ sơ bệnh án tại cơ sở KCB
Kiểm soát bảng kê chi phí KCB BHYT theo mẫu 01/BV, 02/BV trú với hồ sơ bệnh án tại cơ sở KCB là một trong những khâu quan trọng trong quy trình chi chế độ BHYT. Kiểm soát chặt chẽ việc giám định HSBA thì càng ngăn ngừa đƣợc sự thất thoát nguồn quỹ BHYT. Việc kiểm soát, giám định và duyệt hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB phải đảm bảo các yếu tố pháp lý và phải đúng đối tƣợng thụ hƣởng BHYT. Cụ thể:
- Kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT nội trú
Hàng quý, giám định viên tiếp nhận Bảng kê đề nghị thanh toán chi phí KCB nội trú (mẫu 02/BV) và danh sách đề nghị thanh toán chi phí KCB ngoại trú (mẫu 79a-HD) có đầy đủ chữ ký, kèm theo file dữ liệu điện tử theo quy định, đồng thời giám định viên sử dụng phần mềm giám định BHYT do BHXH Việt Nam cung cấp để thực hiện việc kiểm soát. Cụ thể:
+ Đối chiếu các thông tin hành chính của ngƣời bệnh, chẩn đoán, mã chẩn đoán trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú theo mẫu số 02/BV và Bệnh án để xác định sự trùng khớp về dữ liệu.
+ Kiểm tra chữ ký xác nhận của ngƣời bệnh trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh (đối với ngƣời ký thay phải ghi rõ mối quan hệ với ngƣời bệnh) và ngƣời đại diện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định.
+ Kiểm soát việc đối chiếu giữa bảng kê mẫu số 02/BV với HSBA, sổ cấp thuốc cho bệnh nhân, phiếu công khai chi phí thuốc, vật tƣ y tế gồm có số lƣợng, chủng loại; sổ theo dõi thực hiện thủ thuật, phẫu thuật; các sổ xét nghiệm, sổ chẩn đoán hình ảnh.
chép trong bệnh án, phiếu theo dõi, chăm sóc ngƣời bệnh để xác định chính xác số ngày nằm điều trị nội trú của ngƣời.
+ Kiểm soát việc đối chiếu các khoản mục chi phí giữa bảng kê chi phí khám chữa bệnh nội trú 02/BV với danh mục đã đƣợc kiểm soát trên phần mềm Giám định BHYT mà BHXH tỉnh đã duyệt ánh xạ và áp dụng để thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh.
+ Kiểm soát số tiền cùng chi trả chi phí KCB của ngƣời bệnh tại bệnh viện: Căn cứ vào đối tƣợng tham gia bảo hiểm y tế, mã quyền lợi ghi trên thẻ bảo hiểm y tế, tình trạng vào viện của ngƣời bệnh là cấp cứu hay đúng tuyến để xác định bệnh nhân đƣợc hƣởng chi phí KCB đúng tuyến, trái tuyến đối chiếu với mức chi phí mà cơ sở khám chữa bệnh đề nghị.
+ Kiểm soát việc chỉ định thuốc, VTYT, DVKT đảm bảo đúng theo quy chế chuyên môn và các quy trình kỹ thuật do Bộ y tế quy định.
+ Kiểm soát số liệu thống kê thanh toán chi phí KCB nội trú hàng tháng, hàng quý: Giám định viên tiếp nhận danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú có đầy đủ chữ ký, kèm theo file dữ liệu điện tử theo quy định mẫu 80a-HD, đồng thời giám định viên sử dụng phần mềm giám định BHYT do BHXH Việt Nam cung cấp để thực hiện việc kiểm soát.
+ Hàng quý, kiểm soát đối chiếu số lƣợng bệnh nhân đƣợc cơ sở khám chữa bệnh đề nghị thanh toán chi phí trong kỳ gồm: Bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu, bệnh nhân đa tuyến đến nội ngoại tỉnh, bệnh nhân KCB trái tuyến, so sánh với kết quả tổng hợp theo tháng.
+ Kiểm soát, so sánh số ngày giƣờng bệnh đề nghị cơ quan BHXH thanh toán so với số giƣờng bệnh thực có tại cơ sở KCB.
- Kiểm soát chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại trú
Hàng quý, giám định viên tiếp nhận Bảng kê đề nghị thanh toán chi phí KCB ngoại trú (mẫu 01/BV) và danh sách đề nghị thanh toán chi phí KCB
ngoại trú (mẫu 79a-HD) có đầy đủ chữ ký, kèm theo file dữ liệu điện tử theo quy định, đồng thời giám định viên sử dụng phần mềm giám định BHYT do BHXH Việt Nam cung cấp để thực hiện việc kiểm soát, cụ thể:
+ Kiểm tra chữ ký xác nhận của ngƣời bệnh trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh (đối với ngƣời ký thay phải ghi rõ mối quan hệ với ngƣời bệnh) và ngƣời đại diện của cơ sở KCB theo quy định.
+ Kiểm soát chi phí các dịch vụ kỹ thuật: Các DVKT thực hiện cho bệnh nhân và đề nghị BHXH thanh toán phải đƣợc cấp có thẩm quyền phê duyệt, đƣợc chỉ định hợp lý và áp giá đề nghị thanh toán theo Thông tƣ của Bộ y tế ban hành áp dụng đối với từng hạng bệnh viện.
+ Kiểm soát chi phí thuốc, vật tƣ y tế: Đảm bảo đúng theo danh mục quy định của Bộ y tế, giá thanh toán đƣợc áp theo Thông báo kết quả đấu thầu thuốc, VTYT quốc gia và Thông báo kết quả đấu thầu thuốc, VTYT tại địa phƣơng. Đối chiếu tên, chủng loại và giá thuốc, vật tƣ y tế ghi trên bảng kê chi phí khám chữa bệnh ngoại trú mẫu số 01/BV với tên, chủng loại và giá của danh mục đã đƣợc kiểm soát trên phần mềm Giám định BHYT mà BHXH tỉnh đã duyệt ánh xạ và áp dụng để thanh toán cho cơ sở KCB.
+ Kiểm soát việc chỉ định thuốc, VTYT, DVKT đảm bảo đúng theo quy chế chuyên môn và các quy trình kỹ thuật do Bộ y tế quy định.
+ Kiểm soát số lƣợng bệnh nhân và số lƣợng dịch vụ kỹ thuật đã đƣợc thực hiện: Định kỳ cuối ngày, cuối tuần, cuối tháng, cuối quý thực hiện đối chiếu và chốt số liệu bệnh nhân ngoại trú, số lƣợng, chủng loại dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tƣ y tế… phục vụ cho việc thanh, quyết toán.
+ Kiểm soát bệnh nhân KCB nhiều lần trong ngày, trong tháng, trong quý; tách chi phí một lần khám chữa bệnh thành nhiều hồ sơ; thanh toán tiền khám bệnh nhiều chuyên khoa trong một lần khám chữa bệnh ngoại trú.