7. Bố cục đề tài
2.2.1. Kiểm soát chi thanh toán cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tạ
cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh.
2.2.1.1. Đánh giá rủi ro
- Kiểm soát chi BHYT tại cơ sở KCB chủ yếu dựa vào cán bộ giám định, tuy nhiên đội ngũ giám định viên tại BHXH huyện Vĩnh Thạnh chỉ có 01 ngƣời nhƣng phải kiểm soát 9 trạm y tế xã và 01 trung tâm y tế huyện. Trình độ chuyên môn về y dƣợc còn hạn chế, việc kiểm soát hồ sơ bệnh án
còn lỏng lẻo, chƣa đảm bảo yêu cầu của công tác giám định; chƣa linh hoạt trong quản lý, giải quyết triệt để các vấn đề vƣớng mắc nổi cộm tại cơ sở trong việc thẩm định chi phí KCB và thanh, quyết toán chi BHYT với các cơ sở y tế.
- Chƣa kiểm soát tốt tình trạng lạm dụng quỹ KCB:
+ Từ chính những ngƣời tham gia bảo hiểm y tế: cho ngƣời thân mƣợn thẻ đi KCB; đối tƣợng sử dụng thẻ BHYT đi khám nhiều lần để lấy thuốc, thông đồng với bác sỹ kê thêm chẩn đoán để chỉ định thêm thuốc, lợi dụng chính sách thông tuyến KCB trong tỉnh theo quy định của Luật BHYT để đi KCB nhiều lần tại nhiều cơ sở KCB trong ngày, trong tháng, trong năm.
+ Từ cơ sở KCB nhƣ: Bệnh nhân KCB ngoại trú nhƣng vẫn đƣợc nhân viên y tế lập HSBA để đƣa vào điều trị nội trú; những nhóm thuốc về nâng cao thể trạng cho ngƣời bệnh, thuốc có giá thành cao đƣợc kê cho nhân viên y tế và ngƣời nhà nhân viên y tế để đƣa ra ngoài tiêu thụ; kê nhiều chẩn đoán để chỉ định nhiều thuốc, DVKT cùng một lúc, nhất là ở đối tƣợng có mã quyền lợi không cùng chi trả BHYT (mã quyền lợi số 1, 2, 5), làm gia tăng chi phí KCB; lập khống HSBA để rút quỹ BHYT.
- Do chú trọng đến yêu cầu kịp tiến độ quyết toán hàng quý nên việc kiểm soát chi phí KCB chƣa chặt chẽ, còn mang tính hình thức.
- Các cơ sở KCB BHYT không chuyển kịp thời, đầy đủ thông tin lên hệ
thống dữ liệu của BHXH theo thời gian quy định nên các bệnh viện khác không
có thông tin trƣớc đó để kiểm chứng nên xảy ra tình trạng bệnh nhân đi khám
nhiều lần và cùng lúc tại nhiều bệnh viện khác nhau, có trƣờng hợp bệnh nhân nhập viện đồng thời hai bệnh viện, chƣa ra viện đã nhập viện ở bệnh viện khác.
- Thanh toán trùng lặp một ngƣời bệnh đƣợc đƣa vào danh sách thanh toán 2 lần trở lên vẫn còn;
điều kiện cho các cơ sở khám chữa bệnh ở tuyến xã kê khai khống để lấy tiền BHYT.
- Tình trạng lạm dụng quỹ từ nhân viên y tế lập hồ sơ nằm viện nhƣng thực tế vẫn đƣợc chấm công đi làm; nhiều đơn thuốc có tổng chi phí lớn đƣợc kê cho nhân viên y tế và ngƣời nhà nhân viên y tế, kê nhiều chẩn đón để tăng chi phí khám, chữa bệnh của một số cơ sở...
- Thiếu giám định viên thƣờng trực tại cơ sở khám chữa bệnh, cơ quan BHXH còn chủ quan trong việc kiểm soát chi phí tại các cơ sở khám chữa bệnh, chƣa có nhiều buổi kiểm tra đột xuất, ngoài giờ hành chính các bệnh nhân điều trị nội trú tại buồng bệnh, việc kiểm tra các thông tin trong HSBA với các sổ sách có liên quan đến công tác thu dung bệnh nhân, cập nhật chi phí về thuốc, VTYT, DVKT cho ngƣời bệnh chƣa nhiều, tạo lỗ hổng cho cơ sở KCB trục lợi quỹ KCB BHYT; Thiếu cán bộ công nghệ thông tin để kịp thời kiểm soát chi phí bình quân của nhóm thuốc, DVKT hàng tháng tại các bệnh viện cùng tuyến, cùng hạng trên địa bàn tỉnh, từ đó đƣa ra kế hoạch kiểm soát chi phí KCB phù hợp trong thời gian tới.
- Việc bố trí giám định viên phối hợp với cơ sở KCB để kiểm soát tại khu vực đón tiếp bệnh nhân của cơ quan BHXH thực hiện chƣa tốt do thiếu nhân lực, vì vậy còn có tình trạng bệnh nhân mƣợn thẻ BHYT khi đi KCB hoặc bệnh nhân trình thủ tục KCB không đầy đủ nhƣng vẫn hƣởng chi phí KCB BHYT đúng tuyến… gây thất thoát nguồn quỹ BHYT.
2.2.1.2. Quy trình kiểm soát chi thanh toán cơ sở KCB BHYT
*Quy trình kiểm soát chi thanh toán cơ sở KCB BHYT được thực hiện như Sơ đồ 2.2 Kiểm soát chi BHYT.
Bộ phận tiếp đón của cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm kiểm soát thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh của ngƣời bệnh theo đúng quy định. Sau khi kiểm tra, kiểm soát hồ sơ hợp lệ, bộ phận tiếp đón sẽ chuyển bệnh nhân vào
các khoa phòng chuyên môn để khám, chữa bệnh, đồng thời tổ chức thu một phần viện phí mà ngƣời bệnh phải đóng theo mã quyền lợi hƣởng BHYT theo đúng quy định trƣớc khi ngƣời bệnh ra viện, phần còn lại cơ sở khám chữa bệnh tổng hợp theo mẫu 79a-HD, 80a-HD đề nghị cơ quan BHXH thanh toán.
Giám định viên phụ trách cơ sở KCB sẽ tiếp nhận chứng từ, số liệu từ phía cơ sở khám chữa bệnh gửi đề nghị thanh toán, tiến hành kiểm soát, đối chiếu với cơ sở dữ liệu thanh toán của cơ sở khám chữa bệnh đề nghị. Khi phát hiện sai phạm của cơ sở khám chữa bệnh, giám định viên có quyền từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng quy định. Sau khi kiểm soát xong giám định viên lập danh sách thẩm định đƣợc duyệt theo mẫu 79b-HD, 80b-HD để lập các mẫu biểu quyết toán theo quy định.
Bộ phận kế toán căn cứ chứng từ chi thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT của bộ phận Giám định BHYT gửi, thực hiện thanh, quyết toán và tạm ứng kinh phí cho cơ sở KCB.
* Quy trình kiểm soát chi BHYT thực hiện như sau
Sơ đồ 2.2. Quy trình kiểm soát chi BHYT tại BHXH huyện Vĩnh Thạnh (Nguồn BHXH huyện Vĩnh Thạnh)
Ngƣời bệnh Cơ sở KCB Bộ phận Giám
định viên Tổ tổng hợp Bộ phận Kế toán - Thẻ BHYT - Giấy tờ thay thế thẻ BHYT - Thẻ BHYT - Giấy tờ thay thế thẻ BHYT Kiểm tra CSDL Chi Nhập liệu -Chứng từ thanh toán KCB - CSDL - Mẫu 25a/bhyt - Mẫu 26a/bhyt Kiểm tra, đối chiếu Lập - Mẫu 25b/bhyt - Mẫu 26b/bhyt - Bảng thẩm định Lâp các mẫu: - Mẫu 12/bhyt - Mẫu C27/bhyt - Mẫu C28/bhyt Tiếp nhận - Mẫu 12/bhyt - Mẫu C27/bhyt - Mẫu C28/bhyt Giám đốc huyện duyệt (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
Ghi chú:
(1) Ngƣời bệnh khi đến khám tại cơ sở khám chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT hoặc giấy tờ thay thế thẻ BHYT.
(2),(3) Bộ phận tiếp đón nhận thẻ và giấy tờ thay thế thẻ BHYT kiểm soát, kiểm soát thẻ nếu hợp lệ bệnh nhân sẻ đƣợc khám và chi phí khám, chữa bệnh đƣợc nhập vào phần mềm Thống kê chi phí khám chữa bệnh của BHXH cấp hoặc có thể phần mềm của cơ sở KCB.
(4) Thu 1 phần tiền khám chữa bệnh của ngƣời bệnh theo đúng đối tƣợng, đúng tuyến đƣợc quy định trong Quyết định 82/QĐ-BHXH ngày 20/01/2010 của Tổng Giám đốc.
(5) Bộ phận lập hồ sơ thanh toán của cơ sở KCB sẽ chuyển hồ sơ cho bộ phận giám định BHYT trực tiếp giám định thanh toán tiền BHYT tại cơ sở KCB.
(6),(7) Bộ phận giám định BHYT kiểm soát chứng từ, đối chiếu với CSDL quản lý chi để thanh toán lại cho cơ sở KCB.
(8),(9) Sau khi kiểm soát, đối chiếu, bộ phận giám định tiến hành lập bảng, số liệu đã thẩm định về cho tổ tổng hợp.
(10),(11) Bộ phận tổng hợp nhận số liệu từ giám định viên quản lý tại các cơ sở KCB BHYT gửi về lên mẫu báo cáo trình Giám đốc duyệt chi.
(12),(13) Sau khi các biểu mẫu báo cáo dùng làm chứng từ thanh toán cho cơ sở KCB đƣợc duyệt sẽ gửi về phong Kế hoạch tài chính, Bộ phận kế toán sẻ thực hiện chi thanh toán BHYT cho các cơ sở KCB.
* Quy trình thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB BHYT
Quy trình chi trả chi phí KCB BHYT đƣợc thực hiện theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22 tháng 12 năm 2014 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Ban hành quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong KCB. Quy trình đƣợc mô tả nhƣ sau:
sở KCB BHYT nhập thông tin ngƣời KCB.
Bƣớc 2: Cơ sở KCB xác thực đối tƣợng tham gia BHYT.
Bƣớc 3: Cơ sở KCB truy cập chức năng kiểm tra thông tin thẻ BHYT do cơ quan BHXH cung cấp để kiểm tra.
Bƣớc 4: Cơ sở KCB thực hiện các nghiệp vụ KCB.
Bƣớc 5: Cơ sở KCB kết xuất dữ liệu KCB BHYT và đóng gói thành Hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT (Hồ sơ).
Bƣớc 6: Cơ sở KCB gửi đồng thời Hồ sơ về BHXH và Bộ Y tế.
Bƣớc 7: Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ tiến hành giám định và trả kết quả giám định cho cơ sở KCB, Sở Y tế, Bộ Y tế thông qua cổng giám định của cơ quan BHXH.
(Nguồn BHXH huyện Vĩnh Thạnh)
Hàng tháng, sau khi chốt số liệu KCB BHYT trong tháng (trƣớc ngày 10 của tháng tiếp theo) cơ sở KCB lập danh sách (chi tiết, tổng hợp) ngƣời bệnh và chi phí KCB BHYT phát sinh trong tháng gửi cơ quan BHXH (tỉnh hoặc huyện theo phân cấp quản lý) để đề nghị thanh toán (nhƣ trình bày trong
Phụ lục 1).
Cơ quan BHXH tiến hành giám định để xác định chi phí chấp nhận thanh toán và chi phí không chấp nhận thanh toán, sau đó thông báo kết quả giám định cho cơ sở KCB (xem Phụ lục 2).
2.2.1.3. Thủ tục kiểm soát
- Kiểm soát tại khu vực tiếp đón bệnh nhân:
+ Giám định viên thƣờng trực tại bệnh viện phối hợp với bộ phận tiếp đón bệnh nhân của cơ sở KCB kiểm soát thẻ BHYT, đảm bảo thẻ phải do cơ quan bảo hiểm xã hội phát hành, thẻ còn nguyên vẹn, không rách nát, tẩy xóa, sửa chữa; kiểm soát giấy tờ tùy thân có ảnh gồm: Chứng minh nhân dân, giấy phép lái xe, thẻ học sinh sinh viên, thẻ công chức, viên chức, thẻ đảng viên… với thẻ bảo hiểm y tế của ngƣời bệnh, đảm bảo đúng ngƣời, đúng thẻ. Đối với trẻ em dƣới 6 tuổi, kiểm tra giấy chứng sinh, giấy khai sinh, giấy chứng nhận hoặc xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã và giấy tờ tùy thân của ngƣời giám hộ để đảm bảo tính hợp pháp theo quy định.
+ Phối hợp với cơ sở KCB kiểm soát thông tin trên thẻ BHYT với thông tin trên phần mềm tiếp nhận BHYT do BHXH Việt Nam cung cấp nhƣ: ngày cấp, giá trị sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế; tên, tuổi, năm sinh, giới tính ngƣời bệnh, mã cơ sở đăng ký KCB ban đầu… khớp đúng.
+ Kiểm soát giấy chuyển tuyến (nếu có), đảm bảo đúng mẫu theo quy định của Bộ Y tế, không bị rách nát, tẩy xóa, sửa chữa; con dấu và chữ ký của đại diện hợp pháp của cơ sở khám chữa bệnh nơi chuyển bệnh nhân đi theo đúng Quy chế bệnh viện do Bộ Y tế ban hành. Đối chiếu các thông tin trên giấy
chuyển viện với thẻ BHYT, các loại giấy tờ tùy thân khác của ngƣời bệnh. Kiểm soát, xác định ngày chuyển viện phù hợp với ngày vào viện.
+ Kiểm soát tính hợp lý của giấy hẹn khám lại; giấy đăng ký tạm trú; giấy công tác trong trƣờng hợp ngƣời bệnh sử dụng các loại giấy tờ trên để thay thế giấy chuyển tuyến.
Tuy nhiên, việc bố trí giám định viên phối hợp với cơ sở KCB để kiểm soát tại khu vực đón tiếp bệnh nhân của cơ quan BHXH thực hiện chƣa tốt do thiếu nhân lực, vì vậy còn có tình trạng bệnh nhân mƣợn thẻ BHYT khi đi KCB hoặc bệnh nhân trình thủ tục KCB không đầy đủ nhƣng vẫn hƣởng chi phí KCB BHYT đúng tuyến… gây thất thoát nguồn quỹ BHYT.
- Kiểm soát tại khu vực điều trị nội trú
Giám định viên của cơ quan BHXH sẽ xuống các khoa phòng khu vực dành cho bệnh nhân điều trị nội trú của Bệnh viện để thực hiện kiểm soát nhƣ:
+ Kiểm soát số lƣợng bệnh nhân có tên trong sổ theo dõi bệnh nhân điều trị nội trú, sổ cấp phát thuốc với số lƣợng bệnh nhân đang nằm điều trị thực tế tại buồng bệnh, số bệnh nhân nằm ghép hai, ghép ba.
+ Kiểm soát đối chiếu số giƣờng bệnh hiện có trong một khoa với số giƣờng bệnh trên bảng kê chi phí đề nghị BHXH thanh toán: Căn cứ quy định của Bộ Y tế, ghi chép trong bệnh án, phiếu theo dõi, chăm sóc ngƣời bệnh để xác định chính xác số ngày nằm điều trị nội trú của ngƣời bệnh.
+ Kiểm soát thông tin hành chính trong HSBA với thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh để kiểm soát trƣờng hợp mƣợn thẻ BHYT khi điều trị nội trú.
+ Kiểm tra việc chỉ định và thực hiện các dịch vụ kỹ thuật, kết quả cận lâm sàng, các phẫu thuật, thủ thuật có đúng quy định hay không.
+ Kiểm soát tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị: Căn cứ vào hƣớng dẫn điều trị, hƣớng dẫn sử dụng thuốc, các quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật do Bộ Y tế ban hành; danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở KCB để đánh
giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong khám bệnh, chữa bệnh.
+ Kiểm soát đối tƣợng điều trị nội trú tại khoa phòng để xác định mức hƣởng và quyền lợi hƣởng BHYT cho ngƣời tham gia BHYT.
Thực tế việc kiểm soát của cơ quan BHXH tại khu vực điều trị nội trú tại cơ sở KCB trên địa bàn huyện mới chỉ mang tính xác suất, điển hình theo từng khoa phòng điều trị, chƣa thực hiện kiểm soát đƣợc 100% HSBA phát sinh, do số lƣợng HSBA quá lớn mà số lƣợng giám định viên lại chƣa đủ để đáp ứng yêu cầu công việc, dẫn đến tình trạng cơ sở KCB lập HSBA khống đối với các bệnh nhẹ chƣa cần đƣa vào điều trị nội trú để đề nghị BHXH thanh toán tiền giƣờng bệnh, kéo dài thời gian điều trị sau khi bệnh nhân đã ra viện, chỉ định các DVKT không phù hợp với tình trạng và diễn biến bệnh… Những trƣờng hợp này BHXH huyện chỉ phát hiện khi thực hiện kiểm tra tại các đơn vị sử dụng lao động (đối với các đối tƣợng là công chức, viên chức) hoặc kiểm tra trực tiếp HSBA khi thực hiện thẩm định chi phí KCB hàng quý trƣớc khi quyết toán, cụ thể:
+ BHXH huyện sẽ tiến hành kiểm tra đột xuất ngẫu nhiên HSBA nếu phát hiện sai sót, BHXH huyện sẽ tiến hành xuất toán.
+ BHXH huyện sẽ xác minh tại đơn vị sử dụng lao động bằng cách xem bảng lƣơng của đơn vị có trùng những ngày nằm viện của công chức, viên chức không.
- Kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên bảng kê chi phí KCB nội trú, ngoại trú
Kiểm soát bảng kê chi phí KCB BHYT nội, ngoại trú đƣợc xem là công việc chính của kiểm soát chi thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB. Khâu kiểm soát đƣợc thực hiện càng chặt chẽ thì sẽ ngăn ngừa đến mức thấp nhất sự thất thoát nguồn quỹ BHYT. Việc kiểm soát, giám định và duyệt hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB phải đảm bảo các yếu tố pháp lý và phải
đúng đối tƣợng thụ hƣởng BHYT. Cụ thể:
- Kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại trú:
Hàng quý, giám định viên tiếp nhận Bảng kê đề nghị thanh toán chi phí KCB ngoại trú (mẫu 01/BV) và danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú (Mẫu 79a-HD) có đầy đủ chữ ký, kèm theo file dữ liệu điện tử theo quy định, đồng thời giám định viên sử dụng phần mềm giám định BHYT do BHXH Việt Nam cung cấp để thực hiện việc kiểm soát, cụ thể:
+ Kiểm soát về thủ tục hành chính trên bảng kê thanh toán ngoại trú: