7. Bố cục đề tài
2.1. TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN VĨNH THẠNH
2.1.1. Quá trình hình thành và phát triển của cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện
Cùng với sự ra đời của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ƣơng, Bảo hiểm xã hội các huyện, thị xã trực thuộc tỉnh trong cả nƣớc. Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh đƣợc thành lập theo Quyết định số 79/QĐ/TC-CB ngày 27/7/1995 của Tổng Giám Đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam và chính thức đi vào hoạt động vào tháng 10/1995. Với nhiệm vụ cơ bản là tổ chức triển khai thực hiện các chính sách pháp luật về BHXH, BHYT, BHTN, góp phần đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn huyện Vĩnh Thạnh.
Đƣợc sự phân cấp quản lý của Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định, Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh hiện đang quản lý thu 262 đơn vị và 1.830 ngƣời tham gia BHXH bắt buộc; 1.025 ngƣời tham gia BHXH tự nguyện; 1.432 ngƣời tham gia BHTN; 32.501 ngƣời tham gia BHYT, tỷ lệ bao phủ BHYT trên địa bàn huyện đạt 100% dân số.
2.1.2. Chức năng, nhiệm vụ của cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện
2.1.2.1. Vị trí, chức năng của BHXH huyện Vĩnh Thạnh
- Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh là cơ quan trực thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định có trụ sở đặt tại huyện Vĩnh Thạnh, có chức năng giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh tổ chức thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; quản lý thu, chi bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện theo quy định.
diện của Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định và chịu sự quản lý hành chính nhà nƣớc trên địa bàn của Ủy ban nhân dân huyện Vĩnh Thạnh.
- Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh có tƣ cách pháp nhân, có con dấu, tài khoản và trụ sở riêng.
2.1.2.2. Nhiệm vụ của BHXH huyện
- Tổ chức thực hiện các nhiệm vụ theo phân cấp của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định.
- Kiểm tra, giải quyết các kiến nghị, khiếu nại về việc thực hiện chế độ, chính sách BHXH, BHYT, BHTN đối với các tổ chức, cá nhân tham gia và các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT theo quy định.
- Thực hiện chƣơng trình, kế hoạch cải cách hành chính theo chỉ đạo; tổ chức thực hiện giao dịch điện tử về lĩnh vực BHXH, BHYT theo quy định.
- Quản lý, lƣu trữ hồ sơ giải quyết các chế độ BHXH, BHYT; hƣớng dẫn nghiệp vụ về BHXH, BHYT cho các tổ chức, cá nhân tham gia.
- Chủ trì, phối hợp với các cơ quan nhà nƣớc, các tổ chức chính trị - xã hội trên địa bàn, với các tổ chức, cá nhân tham gia BHXH, BHYT, BHTN để giải quyết các vấn đề có liên quan đến việc thực hiện các chế độ BHXH, BHYT, BHTN theo quy định.
- Đề xuất, kiến nghị, phối hợp với cơ quan nhà nƣớc có thẩm quyền thanh tra, kiểm tra các tổ chức, cá nhân trong việc thực hiện các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.
- Quản lý viên chức, lao động hợp đồng của Bảo hiểm xã hội huyện. - Thực hiện các nhiệm vụ khác do Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định giao.
2.1.3. Đặc điểm tổ chức quản lý tại cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện
2.1.3.1. Cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh
Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh có Giám đốc, các Phó Giám đốc và 03 Tổ nghiệp vụ, bao gồm:
- Tổ Thu - Cấp sổ, thẻ và Kiểm tra;
- Tổ Thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội và Tiếp nhận & Quản lý hồ sơ; - Tổ Kế toán - Chi trả và Giám định bảo hiểm y tế.
Tổ Nghiệp vụ thuộc Bảo hiểm xã hội huyện do Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh quyết định thành lập sau khi đƣợc Tổng Giám đốc phê duyệt.
Tổ Nghiệp vụ có chức năng giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện thực hiện các nhiệm vụ đƣợc giao đối với từng lĩnh vực chuyên môn, nghiệp vụ theo quy định của Tổng Giám đốc.
Tổ Nghiệp vụ chịu sự quản lý, điều hành trực tiếp của Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện.
2.1.3.2. Mô hình tổ chức bộ máy Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh
Sơ đồ 2.1. Mô hình tổ chức bộ máy Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh
Bộ phận kế toán GIÁM ĐỐC Bộ phận quản lý thu Bộ phận giám định chi BHYT Bộ phận cấp sổ, thẻ Bộ phận chế độ bảo hiểm xã hội Bộ phận TNHS và trả KQ TTHC Tổ kế toán - Chi trả và Giám định BHYT Tổ thu - Sổ thẻ và kiểm tra Tổ Thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội và Tiếp nhận & Quản lý hồ
sơ
2.1.3.3. Tổ chức quản lý tại cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh
Các Tổ Nghiệp vụ do Tổ trƣởng quản lý, điều hành theo chế độ thủ trƣởng. Tổ trƣởng chịu trách nhiệm trƣớc Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện và trƣớc pháp luật về toàn bộ hoạt động của Tổ. Giúp Tổ trƣởng có các Phó Tổ trƣởng. Tổ trƣởng và Phó Tổ trƣởng do Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh bổ nhiệm, miễn nhiệm, điều động theo tiêu chuẩn chức danh và quy trình bổ nhiệm, miễn nhiệm do Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định.
- Viên chức thuộc Tổ Nghiệp vụ có trách nhiệm thực hiện nhiệm vụ do Tổ trƣởng giao; chịu trách nhiệm trƣớc Tổ trƣởng, trƣớc Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện và trƣớc pháp luật về nhiệm vụ đƣợc giao.
- Biên chế của các Tổ Nghiệp vụ do Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện quyết định theo quy định hiện hành của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bảo hiểm xã hội tỉnh trong tổng số biên chế đƣợc giao của Bảo hiểm xã hội huyện.
Tổ Thu - Cấp sổ, thẻ và Kiểm tra
- Tổ chức thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế của các tổ chức, cá nhân trên địa bàn theo quy định của pháp luật và theo phân cấp quản lý của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Tham mƣu giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện ký hợp đồng với các tổ chức làm đại lý thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo quy định; quản lý hệ thống đại lý thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo phạm vi đƣợc giao.
- Kiểm tra, đối chiếu danh sách, thẩm định hồ sơ đối tƣợng tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế theo phân cấp; tổng hợp báo cáo số đối tƣợng tham gia và số thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.
- Cung cấp đầy đủ và kịp thời thông tin về việc đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế khi cơ quan nhà nƣớc có thẩm quyền hoặc tổ chức, cá nhân tham gia yêu cầu theo quy định của pháp luật và quy
định của Ngành.
- Tổ chức kiểm tra, đối chiếu hồ sơ, dữ liệu thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế; tổ chức thực hiện cấp sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế và ghi, xác nhận, chốt sổ bảo hiểm xã hội của ngƣời tham gia theo quy định; cấp và quản lý giấy xác nhận thời gian đóng bảo hiểm thất nghiệp chƣa hƣởng.
- Thực hiện các nhiệm vụ khác đƣợc Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện giao.
Tổ Thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội và Tiếp nhận & Quản lý hồ sơ
- Tổ chức thực hiện giải quyết các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp; quản lý các đối tƣợng hƣởng chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp theo đúng quy định của pháp luật và của Ngành.
- Tổ chức thực hiện kiểm tra, tiếp nhận hồ sơ liên quan đến việc tham gia và hƣởng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế của các tổ chức, cá nhân theo quy định.
- Chuyển hồ sơ tiếp nhận đến các đơn vị chuyên môn, nghiệp vụ liên quan giải quyết và nhận lại kết quả giải quyết từ các đơn vị để trả lại cho các tổ chức, cá nhân; theo dõi, đôn đốc các đơn vị chuyên môn thực hiện đúng quy định.
- Hƣớng dẫn, tƣ vấn các vấn đề liên quan đến thủ tục hồ sơ, chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế theo yêu cầu của tổ chức, cá nhân.
- Thực hiện công tác lƣu trữ hồ sơ, tài liệu theo quy định.
- Thực hiện các nhiệm vụ khác đƣợc Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện giao.
Tổ Kế toán - Chi trả và Giám định bảo hiểm y tế
- Tham mƣu giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện ký hợp đồng với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ
thuật theo quy định của pháp luật đƣợc phân cấp; giám sát việc thực hiện hợp đồng, cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và bảo vệ quyền lợi ngƣời tham gia bảo hiểm y tế; chống lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế. Tham mƣu giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu đối với các cơ sở giáo dục quốc dân theo phân cấp thu.
- Chủ trì, phối hợp với các đơn vị liên quan xây dựng, tổng hợp và lập dự toán thu, chi bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế và chi quản lý bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội huyện.
- Thẩm định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và ngƣời có thẻ bảo hiểm y tế.
- Tổ chức thực hiện công tác chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế theo quy định; từ chối việc đóng hoặc chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế không đúng quy định. Tổ chức thực hiện giải quyết các chế độ và quản lý các đối tƣợng hƣởng chế độ bảo hiểm y tế theo đúng quy định của pháp luật và của Ngành.
- Thực hiện các nhiệm vụ khác đƣợc Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện giao.
2.1.4. Tổ chức kế toán tại cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh
Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh hiện có 01 Kế toán trƣởng và 01 kế toán viên, thực hiện chế độ hạch toán kế toán, chế độ hóa đơn, chứng từ, sổ sách kế toán, chế độ báo cáo tài chính theo các quy định tại Thông tƣ số 107/TT-BTC ngày 10/10/2017 của Bộ Tài chính về hƣớng dẫn chế độ kế toán hành chính sự nghiệp; Thông tƣ số 102/2018/TT-BTC ngày 14 /11/2018 hƣớng dẫn hạch toán kế toán các nghiệp vụ kinh tế phát sinh liên quan đến hoạt động bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế (BHYT), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) và các hoạt động khác của cơ quan bảo hiểm xã hội (sau đây
gọi chung là hoạt động bảo hiểm xã hội). Bên cạnh đó còn có các thông tƣ, quyết định, công văn hƣớng dẫn của Bộ Tài Chính -Bảo hiểm xã hội Việt Nam về chế độ quản lý tài chính, tài sản trong hoạt động của ngành theo từng thời kỳ.
- Các chứng từ chủ yếu liên quan đến hoạt động chi thanh toán bảo hiểm y tế: Nhóm chứng từ do ngƣời thanh toán bảo hiểm y tế nộp; Nhóm chứng từ do cơ sở khám, chữa bệnh có đăng ký hợp đồng bảo hiểm y tế nộp; Nhóm chứng từ do cơ quan BHXH lập. Việc thanh toán các chứng từ chi BHYT đều thực hiện qua phần mềm liên thông dữ liệu chuyển từ bộ phận giám định vào phần mềm kế toán tập trung của ngành BHXH.
Bộ phận Kế toán BHXH huyện có nhiệm vụ tổng hợp, báo cáo dữ liệu hàng tháng, quý, năm lên phòng Kế hoạch tài chính BHXH tỉnh để tổng hợp báo cáo ra BHXH Việt Nam theo quy định.
2.2. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN VĨNH THẠNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN VĨNH THẠNH
Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh là một trong những huyện miền núi đƣợc Nhà nƣớc cấp thẻ BHYT nên tỷ lệ ngƣời tham gia BHYT cao chiếm gần 99% so với tỷ lệ dân số toàn huyện tính đến ngày 31/12/2020. Vì vậy tỷ lệ số lƣợt bệnh nhân đi KCB và chi phí KCB BHYT phát sinh tại các cơ sở KCB có ký hợp đồng mà BHXH huyện phải chi trả cũng gia tăng qua các năm. Nguyên nhân là do số ngƣời tham gia BHYT tại huyện cao và việc triển khai các DVKT mới tại các bệnh viện ngày một nhiều, cộng thêm tác động lớn của việc thay đổi giá viện phí theo Thông tƣ liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC của Bộ Y tế - Bộ Tài chính ngày 29/10/2015 có hiệu từ ngày 01/03/2016, Thông tƣ số 15/2018/TT-BYT của Bộ y tế ngày 30/05/2018 có hiệu lực từ ngày 15/07/2018, Thông tƣ số 39/2018/TT-BYT của Bộ Y tế ngày 30/11/2018 có hiệu lực từ ngày 15/1/2019 và Thông tƣ số 13/2019/TT-BYT về việc sửa đổi, bổ sung một số
điều của Thông tƣ số 39/2018/TT-BYT 30/11/2018 của BYT quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hƣớng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí KCB trong một số trƣờng hợp đã làm gia tăng tất cả các đơn giá dịch vụ khám bệnh tại các bệnh viện, đây là nguyên nhân dẫn đến số tiền thanh toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tăng cao, nhƣ trong Bảng 2.1.
Bảng 2.1. Tổng hợp chi KCB BHYT tại cơ sở KCB từ năm 2017 đến năm 2020
TT Năm Tổng số lƣợt ngƣời hƣởng chế độ BHYT Tổng số tiền thanh toán chi phí KCB BHYT (đồng) Số tiền BHXH từ chối thanh toán (đồng) Ghi chú 1 2017 71.579 16.110.537.129 401.484.127 Số tiền từ chối tự động qua hệ thống và chủ động qua công tác giám định. 2 2018 73.030 17.608.081.144 662.450.702 3 2019 65.658 17.567.656.269 661.165.940 4 2020 63.746 17.263.611.070 299.617.328 (Nguồn: BHXH huyện Vĩnh Thạnh)
Số tiền từ chối thanh toán của BHXH huyện đối với chi phí KCB BHYT cơ sở đề nghị thanh toán, cho thấy tình trạng gian lận, trục lợi quỹ của cơ sở KCB ngày một tinh vi và cần có sự nỗ lực rất lớn của BHXH huyện trong công tác kiểm soát chi BHYT.
2.2.1. Kiểm soát chi thanh toán cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh. cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh.
2.2.1.1. Đánh giá rủi ro
- Kiểm soát chi BHYT tại cơ sở KCB chủ yếu dựa vào cán bộ giám định, tuy nhiên đội ngũ giám định viên tại BHXH huyện Vĩnh Thạnh chỉ có 01 ngƣời nhƣng phải kiểm soát 9 trạm y tế xã và 01 trung tâm y tế huyện. Trình độ chuyên môn về y dƣợc còn hạn chế, việc kiểm soát hồ sơ bệnh án
còn lỏng lẻo, chƣa đảm bảo yêu cầu của công tác giám định; chƣa linh hoạt trong quản lý, giải quyết triệt để các vấn đề vƣớng mắc nổi cộm tại cơ sở trong việc thẩm định chi phí KCB và thanh, quyết toán chi BHYT với các cơ sở y tế.
- Chƣa kiểm soát tốt tình trạng lạm dụng quỹ KCB:
+ Từ chính những ngƣời tham gia bảo hiểm y tế: cho ngƣời thân mƣợn thẻ đi KCB; đối tƣợng sử dụng thẻ BHYT đi khám nhiều lần để lấy thuốc, thông đồng với bác sỹ kê thêm chẩn đoán để chỉ định thêm thuốc, lợi dụng