TRỊ
1. Phác đồ bộ y tế:
Theo hướng dẫn của Bộ y tế, đối với bệnh nhân viêm màng não mủ có suy giảm miễn dịch chỉ định đầu tay là Ampixilin + ceftazidime, hoặc chỉ định thay thế bằng
Vancomycin +ampixilin* +ceftazidime[5].
Bác sĩ chỉ định Meropenem + Vancomycin là chưa phù hợp với phác đồ bộ y tế. Tuy nhiên trong trường hợp này bác sĩ áp dụng theo phác đồ sử dụng kinh nghiệm của bệnh viện Chợ Rẫy phối hợp Meropenem và Vancomycin[6]:
Đối tượng Lựa chọn đầu tay Lựa chọn thay thế Ghi chú Người > 50 Tuổi hoặc có bệnh ác tính, suy giảm miễn dịch, nghiện rượu Ceftriaxon 2g TM mỗi 12h( hoặc Ceftazidime 2g TM mỗi 8h hoặc Cefotaxime 2g TM mỗi 4g + Vancomycin 15-20mg/kg TTM mỗi 8-12g) Meropenem 2g TTM mỗi 8g + Vancomycin 15-20 mg/kg TTM mỗi 8- 12h. Nếu dị ứng với PNC: Chloramphenicol 12.5mg/kg TM mỗi 6 giờ + TMP/ SMX 8- 10mg/kg( theo liều TMP)+ Vancomycin 15-20mg/kg TTM mỗi 8-12h Vancomycin 15- 20mg/kg TTM mỗi 8-12h để dạt nồng độ đáy 15-20ug/ml Không dùng Vancomycin đơn độc trong điêu trị viêm màng não
Bác sĩ không chỉ định lựa chọn đầu tay do bệnh nhân đã điều trị kháng sinh ở tuyến dưới dẫn đến nguy cơ kháng kháng sinh, đồng thời kết quả xét nghiệm ngày 8/4 lúc 00h45: DNT 580tb/mm3 tăng cao so với mức bình thường vì vậy bác sĩ đã chỉ định phác đồ thay thế meropenem + vancomycin =>Là hợp lý để can thiệp kịp thời, tránh biến chứng do
viêm màng não.
Trong trường hợp,không có kết quả vi sinh cần chẩn đoán phân biệt với viêm não do Virus thông qua chỉ số xét nghiệm :chỉ số viêm không tăng, DNT trong, protein tăng nhẹ < 1 g/l, bạch cầu tăng, bạch cầu lympho thường chiếm ưu thế => Trong kết quả xét
nghiệm 07/4 và 08/4, chỉ số bạch cầu, lympho ở mức bình thường nên bác sĩ có thể loại trừ nguyên nhân do virus tuy nhiên cần chỉ định thêm xét nghiệm chỉ số viêm CRP để phân biệt.
2. Kháng sinh meropenem:
Pimenem 1g (1g) x 4 lọ, Truyền tĩnh mạch XX giọt/phút, (4h-12h)[7] ; Natri clorid 0.9%
100ml (0.9%/100ml) x 2 chai,TTM hòa pimenem
Chỉ định: Thuốc được dùng đơn độc hay phối hợp với các thuốc khác để điều trị trong trường hợp viêm màng não nhiễm khuẩn cấp tính
Liều dùng: người lớn: 2g mỗi 8g Cách dùng: Truyền tĩnh mạch
Nhận xét:
- Chỉ định, cách dùng phù hợp,
- Liều dùng: Chưa phù hợp theo bác đồ bệnh viện Chợ Rẫy và tờ hướng dẫn sử dụng: 2g mỗi 8g.
cần xem xét giảm liều dùng cho bệnh nhân 3. Kháng sinh vancomycin
Valbivi 1.0g (1g) x 2 lọ, Truyền tĩnh mạch XX giọt/phút, (4h-12h mai); Natri clorid 0.9%
250ml (0.9%/250ml) x 2 chai, TTM hòa Valbivi
Chỉ định: Thuốc đặc biệt được sử dụng cho các trường hợp nhiễm khuẩn do tụ cầu kháng
methicillin ở người bệnh bị áp xe não, viêm màng não( theo dược thư)
Liều dùng: Người lớn 500mg, cứ 6 giờ/lần hoặc 1g cứ 12 giờ/lần Nhận xét:
- Chỉ định phù hợp
- Liều dùng chưa phù hợp:
‘’Với cân nặng bệnh nhân: 40kg theo phác đồ bệnh viện Chợ Rẫy hoặc căn cứ tờ hướng dẫn sử dụng liều dùng: 1g/1 lần mỗi 8-12h’’
Kết quả xét nghiệm 7/4/2021: creatinin giảm dưới mức bình thường => Chức năng thận suy giảm.
=> Cần cân nhắc xem xét việc chỉnh liều cho bệnh nhân để tránh tác dụng phụ.
Các lưu ý khi sử dụng kháng sinh:
- Meropenem: Hỏi kĩ bệnh nhân từng dị ứng với nhóm kháng sinh beta-lactam; Viêm đại tràng kết mạc giả; Co giật hoặc các phản ứng bất lợi trên TKTW. - Vancomycin: Theo dõi chức năng thận thường xuyên; Tốc độ truyền TM chậm
trách các tác dụng phụ: hạ huyết áp và đau tim; Theo dõi triệu chứng bất thường như: ngứa, nổi mẩn hạt… nguy cơ xảy ra hội chứng người đỏ do Vancomycin.
Ngày 13/4 :
Kết quả XN dịch não tủy lần 2: BC 60 TB/mm3 Sinh hóa DNT bình thường
-> Bệnh nhân có đáp ứng tốt phác đồ điều trị, giảm các triệu chứng đau đầu, chóng mặt.
Ngày 14/4: Ngưng y lệnh vancomycin: do bệnh nhân xuất hiện triệu chứng: nổi mẩn đỏ
da vùng mặt, ngực, bụng kèm ngứa
-Bệnh nhân xuất hiện triệu chứng:
- Căn cứ vào kết quả:
+ XN DNT(BC 60 TB/mm3) cải thiện
+ XN sinh hóa 12/4( glucose CSF, lactate dịch) bình thường => Nhận xét:
Bắt đầu sử dụng vancomycin từ ngày 8/4: Liều dùng chưa hợp lý -> Vì vậy cần xem xét việc giảm liều, hòa loãng;truyền chậm kết hợp sử dụng dimedrol trước khi truyền và đánh giá tình trạng bệnh nhân trước khi ngưng y lệnh => Ngừng y lệnh Vancomycin là chưa
phù hợp . Tuy nhiên bệnh nhân đã có cải thiện các chỉ số XN, triệu chứng => có thể xem xét ngưng.
23/04/2021: BỆNH NHÂN RA VIỆN
PHẦN IV. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ SAU KHI RA VIỆN
Vấn đề của bệnh nhân (theo mức độ ưu tiên) Nhận xét (cần thêm)
1 Theo dõi di chứng viêm màng
não
Viêm màng não thường để lại di chứng nguy hiểm nên cần phải theo dõi[7]
2 Theo dõi loét dạ dày - tá tràng Dự phòng loét dạ dày tá tràng. tràng.
3 TD Dị ứng kéo dài
Vancomycin
4
Tuân thủ điều trị của bs sau ra viện (uống theo đúng đơn, tái khám, theo dõi tại nhà)
Vấn đề 1: Theo dõi di chứng viêm màng não. 1. Mục tiêu điều trị
Ngắn hạn Các chỉ số sinh hóa- máu bình thường
Dài hạn Theo dõi di chứng: suy giảm nhận thức, suy
giảm thần kinh, động kinh, mất thính lực.
Các di chứng thần kinh sau viêm màng não trong các nghiên cứu lâm sàng
2. Phác đồ điều trị
Thuốc: PANAGIN Chi tiết trong đơn ra viện
ở dưới
3. Theo dõi tác dụng phụ
Hạ huyết áp
Nôn mửa, buồn nôn, tiêu chảy, khó chịu ở khu vực của tuyến tụy
Nhuận tràng quá mức
Nếu thấy xuất hiện triệu chứng bên cần gặp dược sĩ tư vấn.
4. Lời khuyên bệnh nhân
- Theo dõi thường xuyên các triệu chứng đau đầu, chóng mặt, động kinh. Tái khám kịp thời
- Vệ sinh cá nhân sạch sẽ.
- Ăn uống cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng, nâng cao thể trạng.
- Phát hiện và điều trị sớm các nhiễm trùng mũi họng
Đối với các bệnh nhân có tiền sử viêm màng não, rất dễ tái phát lại do vi khuẩn dễ xâm nhập qua hàng rào máu não.
Vấn đề 2: Theo dõi Loét dạ dày 1. Mục tiêu điều trị
Ngắn hạn
Giảm tác dụng phụ khi điều trị bằng kháng sinh trong thời gian dài gây biến chứng viêm loét dạ dày.
Dài hạn
Dự phòng loét dạ dày tá tràng, viêm dạ dày cấp tính và triệu chứng viêm dạ dày mạn tính, loét thực quản
2. Phác đồ điều trịA.T Sucralfate 1000mg A.T Sucralfate 1000mg
Uống 1 gói x 2 lần/ngày, uống khi bụng đói
Bidisubtilis ( 100 triệu CFU)
Uống (23g-9g)
Chi tiết trong đơn ra viện ở dưới
- Táo bón.
- Ỉa chảy, buồn nôn, nôn, đầy bụng, khó tiêu, đầy hơi, khô miệng. Ngứa, ban đỏ. Hoa mắt, chóng mặt, mất ngủ, buồn ngủ.
- Đau lưng, đau đầu.
-Nếu có các triệu chứng bất thường bên thì nên ngưng thuốc.
4. Lời khuyên bệnh nhân
- Bổ sung dinh dưỡng đầy đủ cho bệnh nhân - Chế độ ăn uống, sinh hoạt hợp lý
Vấn đề 3: TD Dị ứng kéo dài Vancomycin Nhận xét (cần thêm) 1. Mục tiêu điều trị
Ngắn hạn Loại bỏ các triệu chứng ngứa, nổi ban đỏ
Dài hạn Cắt phản ứng dị ứng chậm của vancomycin 2. Phác đồ điều trị
Desloratadin (Aerius Tab 5mg) 5mg Uống tối 1 viên (Sau ăn) x 7 viên
Kết hợp thuốc kháng H1 và H2 có hiệu quả dự phòng cao hơn so với việc sử dụng thuốc kháng H1 đơn độc [8]
3. Theo dõi tác dụng phụ
- Mệt mỏi, khô miệng, và nhức đầu
4. Lời khuyên bệnh nhân