4.2.2.1. Loại khớp hỏng nhõn tạo đó thay
Dựa vào phim Xquang khung chậu, chỳng tụi xỏc định loại khớp hỏng nhõn tạo đó thay lần đầu là toàn phần hay bỏn phần, cú hay khụng cú xi măng. Kết quả cho thấy phần lớn bệnh nhõn được thay khớp toàn phần (82%), chỉ cú 18% thay khớp bỏn phần. Tỉ lệ nhúm khớp cú xi măng và khụng xi măng cần phải thay lại là như nhau (p=0,672). Việc sử dụng xi măng vẫn là chủ đề được tranh luận nhiều nhất trong phẫu thuật thay khớp hỏng, và được coi là một yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Khớp hỏng khụng xi măng được cho là cú thể khắc phục được hiện tượng lỏng khớp thường thấy trong hệ thống khớp cú xi măng. Tuy nhiờn cho đến nay, tuổi thọ của khớp hỏng cú xi măng vẫn lõu hơn khớp khụng xi măng. Kết quả so sỏnh giữa cỏc quốc gia cú hệ thống theo dừi những bệnh nhõn thay khớp hỏng cho thấy tỉ lệ sử dụng khớp hỏng khụng xi măng càng cao thỡ tỉ lệ thất bại sau thay khớp càng cao.83
Smabrekke và cộng sự cũng nhận thấy tỉ lệ khớp khụng xi măng phải thay lại cao gấp 1,3 lần so với khớp cú xi măng.123 Tuy tỉ lệ khớp khụng xi măng và cú xi măng phải thay lại trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú sự khỏc biệt nhưng kết quả nghiờn cứu đó cho thấy thời gian giữa hai lần thay khớp của nhúm khớp cú xi măng dài hơn khớp khụng xi măng. Tuổi thọ của khớp khụng xi măng trung bỡnh là 37,3±37,6 thỏng, khớp cú xi măng là 121,0±68,6 thỏng (p<0,001) (bảng 3.2). Tuổi thọ khớp hỏng khụng xi măng của nghiờn cứu thấp hơn nhiều so với khớp hỏng cú xi măng khụng phải do khớp hỏng khụng xi măng khụng tốt mà nguyờn nhõn gõy giảm hoặc mất chức năng khớp hỏng trờn hai loại khớp khỏc nhau: nguyờn nhõn thay lại khớp hỏng cú xi măng chủ yếu do lỏng khớp; thay lại khớp khụng xi măng chủ yếu do thất bại mắc phải trong và sau phẫu thuật như sai sút kỹ thuật gõy trật khớp, chọn sai kớch cỡ khớp, góy xương quanh khớp do chấn thương, hay do chất lượng xương kộm gõy lỏng khớp.
4.2.2.2. Cỏc tổn thương xương và khớp hỏng nhõn tạo trờn phim Xquang
Chẩn đoỏn hỡnh ảnh là xột nghiệm quan trọng đối với những bệnh nhõn thay khớp hỏng, trong đú chụp phim Xquang khung chậu là xột nghiệm đầu tay khi bệnh nhõn xuất hiện triệu chứng đau sau mổ. Đõy là xột nghiệm đơn giản, rẻ tiền, dễ thực hiện, giỳp mang lại nhiều thụng tin về tỡnh trạng khớp hỏng nhõn tạo và tỡnh trạng xương quanh khớp như dấu hiệu lỏng khớp và khuyết xương quanh khớp, trật khớp, can xương lạc chỗ, góy xương quanh khớp, mũn khớp.124 Ngoài những dấu hiệu phổ biến như ngắn chõn, khuyết xương, chỳng tụi cũn thấy hỡnh ảnh lỳn chuụi xuất hiện ở 22% bệnh nhõn trước mổ. Ngoài nhúm lỏng khớp do tiến triển bệnh từ từ, hỡnh ảnh phim Xquang của những bệnh nhõn vào viện vỡ nguyờn nhõn cấp tớnh như trật khớp hay góy xương, góy chuụi đều thấy cú dấu hiệu khuyết xương mức độ khỏc nhau. Chỉ cú 5 bệnh nhõn (10%) khụng cú hỡnh ảnh khuyết xương quanh khớp, gồm 4 bệnh nhõn bị trật khớp sớm sau mổ (từ 1 ngày đến 6 thỏng) và 1 bệnh nhõn góy xương đựi sau mổ 1 năm.
4.2.2.3. Mức độ khuyết xương đựi và xương ổ cối
Khi dự định thay lại khớp, cần phải cú hệ thống phõn loại khuyết xương để giỳp thuận tiện trong việc trao đổi thụng tin, định hướng kĩ thuật và lựa chọn loại khớp để thay lại. Cú nhiều hệ thống phõn loại mức độ khuyết xương như phõn loại của D’Antonio, phõn loại Mallory, phõn loại SOFCOT, phõn loại Endoklink…, tuy nhiờn phõn loại Paprosky là phõn loại được sử dụng phổ biến nhất trong phẫu thuật thay lại khớp hỏng. Nghiờn cứu của chỳng tụi cũng sử dụng phõn loại Paprosky để đỏnh giỏ tổn thương khuyết xương trước mổ trờn phim chụp Xquang khung chậu. Kết quả bảng 3.9 và 3.10 cho thấy tổn thương khuyết xương hay gặp nhất là khuyết xương đựi độ II (34%) và khuyết xương ổ cối độ IIB (32%). Mức độ khuyết xương nhiều hay ớt là một trong những cơ sở để giỳp phẫu thuật viờn đưa ra quyết định thay lại toàn bộ hay một phần khớp hỏng nhõn tạo, cú hoặc khụng ghộp xương, loại dụng cụ sử dụng khi thay lại để gia tăng độ vững của khớp.
4.2.2.4. Ngắn chi trước mổ
Bờn cạnh mục tiờu giảm đau, khụi phục chức năng khớp hỏng với khoảng cỏch từ tõm chỏm đến mấu chuyển lớn phự hợp, thỡ chiều dài chõn là một mục tiờu quan trọng giỳp cho bệnh nhõn cú được chức năng khớp hỏng và dỏng đi bỡnh thường. Mặc dự kết quả sau mổ tốt nhưng theo thời gian, hiện tượng ngắn chi cú thể xảy ra do nhiều nguyờn nhõn như lỏng và xoay ổ cối, lỏng chuụi và lỳn chuụi, trật khớp, mũn lớp lút ổ cối gõy bỏn trật.
Bảng 3.8 cho thấy ngắn chi trước mổ là tỡnh trạng hay gặp của những bệnh nhõn phải thay lại khớp hỏng nhõn tạo. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú đến 90% bệnh nhõn bị ngắn chi với chờnh lệch chiều dài giữa hai chõn trung bỡnh là 21±14mm. 54% bệnh nhõn bị ngắn chi từ 1-20mm và 34% bệnh nhõn bị ngắn chi từ 21-40mm. Tỉ lệ chờnh lệch chiều dài hai chõn sau mổ thay khớp lần đầu dao động từ 1% đến 27%,125 với độ chờnh lệch từ 3-70mm,126 trung bỡnh khoảng 3-17mm. Chờnh lệch chiều dài hai chõn thường kết hợp với đau lưng và đau thần kinh toạ, viờm dõy thần kinh, rối loạn dỏng đi, trật khớp và lỏng khớp sớm, cú thể khiến bệnh nhõn khụng hài lũng và cần thay lại khớp.127 Djerf và cộng sự đó bỏo cỏo cú đến 50% bị chờnh lệch chiều dài hai chõn sau mổ thay khớp hỏng.128 Chờnh lệch chiều dài hai chõn khỏ thường gặp sau thay khớp hỏng, và bệnh nhõn thường dễ nhận thấy dài chi hơn ngắn chi.129 Đa số bệnh nhõn cú mức chờnh lệch chiều dài chi khụng đỏng kể thường cú ớt triệu chứng. Với mức chờnh lệch vừa phải, phần lớn bệnh nhõn cú thể kiểm soỏt được triệu chứng bằng cỏch đi giày chỉnh hỡnh. Tuy nhiờn, cú một số ớt bệnh nhõn, chủ yếu là bệnh nhõn cú chờnh lệch chiều dài hai chõn rừ rệt, cú thể bị tàn tật do đau hoặc suy giảm chức năng.130
4.3. Kết quả phẫu thuật
4.3.1. Đặc điểm phẫu thuật
4.3.1.1. Phõn bố bệnh nhõn phẫu thuật theo năm
Biểu đồ 3.2 cho thấy số lượng bệnh nhõn phẫu thuật thay lại khớp hỏng nhõn tạo cú xu hướng tăng lờn theo thời gian. Trong 3 năm đầu (2013-2015)
cú 16 bệnh nhõn thay lại khớp chiếm tỉ lệ 32%. Trong 3 năm sau (2016-2018), số bệnh nhõn thay lại khớp là 34 ca, chiếm tỉ lệ 68%, tức là tăng hơn 2 lần so với 3 năm đầu (p=0,015).
Tại Việt Nam cho đến nay chưa cú hệ thống quản lý và theo dừi cỏc bệnh nhõn thay khớp hỏng nờn hiện tỉ lệ bệnh nhõn phải thay lại khớp hỏng chưa được thống kờ. Trờn thế giới, ước tớnh tỉ lệ thay khớp hỏng trong vũng 15 năm đầu tiờn khoảng 1%.114
Tại Anh, cú khoảng 5-6% bệnh nhõn phải thay lại khớp hỏng nhõn tạo. Theo nghiờn cứu của Kerzner và cộng sự, tỉ lệ lỏng khớp vụ khuẩn phải thay lại khớp hỏng nhõn tạo giai đoạn 2014-2019 tăng cao hơn so với giai đoạn 2009-2013.131
Tại Mỹ, số ca phẫu thuật thay khớp hỏng hiện đang nằm trong những phẫu thuật phỏt triển nhanh nhất. Mặc dự phẫu thuật cú tỉ lệ thành cụng cao nhưng vẫn cú khoảng 12% đến 17% bệnh nhõn cần thay lại khớp tại một số thời điểm trong suốt tuổi thọ của khớp hỏng nhõn tạo. Ước tớnh đến năm 2030 tỉ lệ thay lại khớp hỏng cú thể tăng lờn vào khoảng 43% đến 70% tại Mỹ.132 Với sự phỏt triển về số lượng khớp hỏng nhõn tạo được thay hàng năm và tuổi thọ nhất định của khớp hỏng, bệnh nhõn thay khớp hỏng ngày trẻ, trong tương lai số bệnh nhõn phải thay lại khớp hỏng tại Việt Nam cú thể sẽ ngày càng tăng.
4.3.1.2. Thời gian phẫu thuật
Đối với những ca thay khớp hỏng lần đầu, thời gian phẫu thuật mong đợi thường khoảng 60-90 phỳt. Theo Smabrekke, thời gian phẫu thuật của một ca thay khớp hỏng lần đầu kộo dài khoảng 93 phỳt.123 Phẫu thuật thay lại khớp hỏng cú những điểm khỏc biệt so với phẫu thuật thay khớp hỏng lần đầu và thường gặp nhiều khú khăn. Nhỡn chung, thời gian của một ca thay lại khớp hỏng thường kộo dài hơn thay khớp lần đầu do phẫu thuật thay lại khớp cần nhiều thời gian hơn để phẫu tớch bộc lộ khớp hỏng cũ, cõn bằng phần mềm khú hơn do xơ hoỏ tổ chức xung quanh khớp. Một số trường hợp thỏo khớp cũ gặp khú khăn, cần phải mở cửa sổ xương để lấy chuụi khớp cũ, hoặc phải ghộp thờm xương, kết hợp xương để làm tăng độ vững của khớp, nờn
cũng làm thời gian phẫu thuật kộo dài hơn. Thời gian trung bỡnh của một ca thay lại khớp hỏng trong nghiờn cứu của Zheng là 187,2 ± 63,9 phỳt (từ 113 đến 335 phỳt).80
Trung bỡnh một ca thay lại khớp trong nghiờn cứu của chỳng tụi kộo dài 97,3 phỳt (từ 60 đến 150 phỳt), ngắn hơn so với kết quả của Zheng cú thể do tổn thương xương trong nghiờn cứu của Zheng phức tạp hơn với 79% bệnh nhõn khuyết xương đựi độ II, III, IV theo Paprosky và 21% góy xương đựi độ B2 và B3 theo Vancouver. Kết quả ở bảng 3.14 cho thấy cú sự khỏc biệt rừ rệt về thời gian phẫu thuật giữa cỏc kĩ thuật thay lại khớp hỏng, dài nhất là thay lại khớp toàn phần (115,3±17,3 phỳt/ca), tiếp đến là thay lại khớp bỏn phần (87,0±18,6 phỳt/ca). Phẫu thuật thay lại chỏm và/hoặc lút ổ cối là ngắn nhất (70,0±10,0 phỳt/ca). Việc sử dụng xi măng để cố định cỏc thành phần khớp hỏng nhõn tạo cũng ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật. Trong nhúm thay lại khớp bỏn phần, thời gian thay lại khớp cú xi măng dài hơn rừ rệt so với thay lại khớp khụng xi măng (98,8±24,7 phỳt và 82,1±13,1 phỳt, p=0,03). Xột trong toàn bộ 50 đối tượng nghiờn cứu, thời gian 1 ca thay khớp cú xi măng là 106,8±25,6 phỳt, dài hơn so với thời gian của 1 ca thay khớp khụng xi măng (93,6±21,4 phỳt). Tuy nhiờn, cú thể do cỡ mẫu trong nghiờn cứu chưa đủ lớn nờn sự khỏc biệt chưa thật sự rừ rệt (p=0,071).
4.3.1.3. Phương phỏp vụ cảm
Thay khớp hỏng là một phẫu thuật lớn, cú thời gian phẫu thuật thường dài và lượng mỏu mất thường nhiều hơn so với cỏc phẫu thuật chấn thương chỉnh hỡnh núi chung. So với phẫu thuật thay khớp lần đầu, phẫu thuật thay lại khớp hỏng kộo dài hơn và gặp nhiều khú khăn hơn, nguy cơ tổn thương mạch mỏu và thần kinh cao hơn, là thỏch thức khụng chỉ đối với phẫu thuật viờn mà cả bỏc sĩ gõy mờ. Do đú, vụ cảm trong phẫu thuật thay lại khớp hỏng luụn cần được chuẩn bị và thực hiện cẩn thận để đảm bảo tối đa an toàn cho cuộc mổ. Lựa chọn phương phỏp vụ cảm cần dựa vào cỏc yếu tố như tỡnh trạng bệnh toàn thõn, chỉ định của phẫu thuật thay lại khớp hỏng, kĩ thuật thay khớp, thời gian và lượng mỏu mất dự kiến.
Nghiờn cứu của Tirumala cho thấy phương phỏp gõy tờ tuỷ sống cú nhiều ưu điểm hơn gõy mờ toàn thõn khi thay lại khớp hỏng trong việc rỳt ngắn thời gian phẫu thuật, giảm lượng mỏu mất trong mổ, giảm biến chứng khi nằm viện và giảm thời gian nằm viện.133 Tuy nhiờn, gõy tờ tuỷ sống chỉ cú tỏc dụng trong khoảng thời gian nhất định. Với tư thế phẫu thuật phải nằm nghiờng bờn đối diện cú thể khiến bệnh nhõn khụng thoải mỏi khi phẫu thuật kộo dài. Vỡ vậy trong những trường hợp phẫu thuật kộo dài cần sử dụng phương phỏp gõy mờ toàn thõn phối hợp với gõy tờ tuỷ sống hoặc tờ ngoài màng cứng để giảm chảy mỏu.134 Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, hai phương phỏp vụ cảm được sử dụng là gõy tờ tuỷ sống và gõy mờ toàn thõn, trong đú gõy tờ tuỷ sống vẫn là phương phỏp vụ cảm được sử dụng trong phần lớn cỏc ca thay lại khớp (72%). Gõy mờ nội khớ quản được sử dụng cho 28% bệnh nhõn. Do sự cải tiến về mặt kĩ thuật và phẫu thuật được thực hiện bởi phẫu thuật viờn giàu kinh nghiệm nờn thời gian phẫu thuật trung bỡnh khụng quỏ dài (khoảng 97 phỳt/ca), đa số ca mổ kộo dài khụng quỏ 2 tiếng nờn gõy tờ tuỷ sống vẫn là phương phỏp vụ cảm được lựa chọn chủ yếu vỡ kĩ thuật này khụng mất nhiều thời gian và rỳt ngắn thời gian hồi sức sau mổ.
4.3.1.4. Cỏc kĩ thuật thay lại khớp hỏng
Thay lại khớp toàn phần và bỏn phần
Trong phẫu thuật thay lại khớp hỏng nhõn tạo, kĩ thuật mổ thay đổi tuỳ theo từng loại thành phần khớp cũ bị tổn thương, cú thể thay lại toàn phần (thay lại cả chuụi và ổ cối), thay lại bỏn phần (ổ cối hoặc chuụi), hoặc thay lại bộ phận chỏm và/hoặc lút ổ cối. Kết quả bảng 3.16 cho thấy thay lại bỏn phần chiếm tỉ lệ cao nhất là 54%, tiếp theo là thay lại toàn phần được thực hiện trờn 40% bệnh nhõn. Kết quả này tương tự với bỏo cỏo của Kuijpers với khoảng 70% trường hợp thay lại khớp hỏng là thay bỏn phần, chiếm tỉ lệ cao nhất trong cỏc kĩ thuật thay lại.135
Thay lại chuụi khớp
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 36 chuụi và 31 ổ cối được thay lại. Trong số 36 ca thay lại chuụi khớp, nguyờn nhõn hay gặp là lỏng khớp
(83,2%), sau đú là cỏc nguyờn nhõn khỏc gồm trật khớp (5,6%), góy xương quanh khớp (5,6%) và góy chuụi (5,6%). Trong nghiờn cứu của Rodgers, số lượng chuụi được thay lại ớt hơn so với thay lại chỏm và lút ổ cối, thay lại ổ cối, hoặc thay lại cỏc bộ phận khỏc của khớp nhõn tạo khỏc.113 Cỏc chỉ định thay lại chuụi trong nghiờn cứu của Rodgers bao gồm lỏng chuụi vụ khuẩn (34,6%), đặt lại khớp thỡ hai cho những ca nhiễm khuẩn quanh khớp nhõn tạo (26,2%), góy xương quanh khớp (6,1%), phản ứng tại chỗ với mảnh vụn kim loại (4,1%), mất vững (1,6%), thay khớp bipolar (0,9%) và nguyờn nhõn khỏc (0,7%). Tổn thương khuyết xương đựi theo phõn loại của Paprosky gồm 8,2% độ I, 13,8% độ II, 40,7% độ IIIA, 26,2% độ IIIB, 11,1% độ IV.113 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tổn thương khuyết xương vẫn là thỏch thức lớn đối với cỏc phẫu thuật viờn trong phẫu thuật thay lại khớp hỏng. Bảng 3.9 cho thấy khuyết xương đựi độ II và độ IIIA là hay gặp nhất (50%). Kết quả ở bảng 3.18 cho thấy tỉ lệ thay lại chuụi của nhúm cú khuyết xương đựi là 100%, cao hơn rừ rệt so với nhúm khụng khuyết xương đựi là 12,5% (p<0,001). Do hiện tượng tiờu xương đựi tạo ra khoảng cỏch giữa chuụi và xương, gõy ra hiện tượng lỏng chuụi nờn tỉ lệ thay lại chuụi ở nhúm cú khuyết xương đựi cao rừ rệt. Để khắc phục tỡnh trạng khuyết xương đựi trong phẫu thuật thay lại khớp hỏng nhõn tạo, nhiều loại chuụi với thiết kế khỏc nhau đó được sử dụng bao gồm chuụi cú xi măng, chuụi dài khụng xi măng, chuụi hỡnh trụ, chuụi một khối. Đối với những trường hợp tổn thương khuyết xương độ I và độ II theo Paprosky, cỏc loại chuụi trờn đều cho kết quả lõu dài tốt. Tuy nhiờn đối với những trường hợp khuyết xương độ IIIA, IIIB và độ IV theo Paprosky, loại chuụi hỡnh nờm, nhiều đoạn và cú rónh được cho là đạt được kết quả cố định khớp lõu dài tốt hơn.80
Thay lại ổ cối nhõn tạo
Thay lại thành phần ổ cối chiếm đến hơn 50% số ca thay lại khớp hỏng.136 Đỏnh giỏ đỳng tổn thương và xử lý tốt tổn thương khuyết xương ổ cối tại thời điểm phẫu thuật thay lại khớp là thỏch thức lớn đối với phẫu thuật viờn chỉnh hỡnh. Vỡ trong những trường hợp khuyết xương ổ cối nặng, phẫu
thuật thay lại thường rất khú khăn và phức tạp, khú đạt được vị trớ thoả đỏng của cỏc thành phần khớp dẫn đến làm tăng tỉ lệ trật khớp sau mổ. Wetters đó chỉ ra rằng tổn thương khuyết xương ổ cối từ độ III trở lờn sẽ cú nguy cơ khú khăn khi khụi phục lại tõm xoay của khớp hỏng và khú đạt được vị trớ phự hợp của ổ cối do cấu trỳc giải phẫu đó bị thay đổi.110 Do vậy để cú kết quả tốt, cần