4.1.1. Nguồn cấp máu cho vạt
Vạt cánh tay ngoài được Song R phát hiện năm 1982 [110] và sau đó được Katsatos J [70] nghiên cứu giải phẫu một cách toàn diện. Tác giả nhận thấy động mạch nuôi là động mạch bên quay sau, là một nhánh của động mạch bên quay luôn được tìm thấy trên các tiêu bản phẫu tích. Tiếp sau đó có nhiều tác giả đã nghiên cứu giải phẫu vạt và thống nhất tính hằng định của cuống mạch vạt [78, 103, 131]. Tại Việt Nam, Trương Uyên Cường và cộng sự (năm 2008) [3], Vũ Minh Hiệp (2014) [6], Nguyễn Huy Cảnh (2015) [1] cũng có những công bố về giải phẫu cuống nuôi vạt cánh tay ngoài trên người Việt trưởng thành. Các tác giả đều nhận thấy động mạch nuôi vạt cánh tay ngoài động mạch bên quay sau, có nguyên ủy là động mạch bên quay. Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% động mạch vạt là động mạch bên quay sau, một trong hai nhánh tận của động mạch bên quay, xuất phát từ động mạch cánh tay sâu, kết quả nghiên này tương tự kết quả của các giả đã công bố.
4.1.2. Thành phần cuống vạt.
Thành phần cuống mạch vạt cánh tay ngoài trong nhiều nghiên cứu [78,
103, 131] luôn có 3 thành phần, gồm 1 động mạch, 2 tĩnh mạch tuỳ hành và thần kinh bì cánh tay ngoài. Dây thần kinh bì cánh tay ngoài được tách ra từ thần kinh quay trong rãnh xoắn xương cánh tay đi giữa cơ rộng ngoài và cơ rộng trong, sau đó xuyên qua cơ rộng ngoài đi vào cuống vạt, chi phối cảm giác cho da mặt dưới ngoài cánh tay.
4.5 đến 8 cm, trung bình 5,81 ± 0,96 cm cm. Kết quả này tương tự với các nghiên cứu trước đó của Trương Uyên Cường [3] là 5,96 cm, nhưng khác biệt với kết quả của Vũ Minh Hiệp [6] là 7,3 cm, Nguyễn Huy Cảnh [2] là 7,75 cm và Chang [97] là 7 cm. Sự khác biệt này có thể do các tác giả đã bóc tách cao hơn nguyên ủy để lấy độ dài tối đa của cuống mạch. Theo nghiên cứu của Wolff, khi bóc tách vén cơ tam đầu và phẫu tích lên trên cuống mạch có thể dài thêm từ 6 - 8 cm [125].
4.1.3. Đường kính của cuống mạch vạt.
Nghiên cứu trên các tiêu bản tươi, chúng tôi nhận thấy đường kính động mạch bên quay sau tại nguyên ủy nhỏ nhất 1.13 mm, lớn nhất là 1.51 mm, trung bình 1.36 ± 0.09 mm, tương đương với kết quả các nghiên cứu của Trương Uyên Cường [3] là 1,38 mm, của Vũ Minh Hiệp [6] là 1,41 mm, của Nguyễn Huy Cảnh [2] là 1,26 mm. Kích thước động mạch nuôi trong nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn so với kết quả nghiên cứu của Wolff [125] trên người Âu với đường kính của động mạch bên quay sau là 1,5 mm và của Chang [31] trên người Bắc Á là 1,7 mm, sự khác biệt này có lẽ do chủng tộc khác nhau và người Việt thường nhỏ bé hơn người Bắc Âu và Bắc Á.
4.1.4. Số lượng nhánh xuyên lên da.
Ngay từ nghiên cứu đầu tiên về giải phẫu mạch nuôi vạt cánh tay ngoài, Katsaros [70] đã ghi nhận luôn có từ 4 đến 5 nhánh mạch xuyên được tách ra từ trục mạch nuôi vạt đi trong vách liên cơ ngoài lên cấp máu cho da mặt dưới ngoài cánh tay. Vào những thập niên sau đó có nhiều tác giả đã nghiên cứu tính ổn định của các nhánh xuyên vạt cánh tay ngoài. Năm 2000, Summers A
[115] nghiên cứu giải phẫu vi mạch máu của vạt cánh tay ngoài trên 12 tiêu bản xác tươi bằng kỹ thuật chụp mạch và phẫu tích cho thấy trên phim ở vùng
xuyên vách liên cơ ngoài tương tự như trên phim. Năm 2005, Kun Hwang và cộng sự [62] báo cáo kết quả nghiên cứu giải phẫu cho thấy các nhánh xuyên vách da luôn xuất hiện ở cả vùng cánh tay trong và cánh tay ngoài, trong đó vùng cánh tay ngoài có trung bình có 5,7 mạch xuyên trong vách liên cơ ngoài. Số mạch xuyên vách liên cơ ngoài tập trung trong 3 vòng tròn: L1 có đường kính 2,44 cm, cách mấu lồi cầu ngoài 6,8 cm; L2 có đường kính 2,85 cm và cách mấu lồi cầu ngoài 10,3 cm; L3 có đường kính 3,07 cm và cách mấu lồi cầu ngoài 17,9 cm. Năm 2016, Chang và cộng sự [31] xác định có từ 1 đến 3 mạch xuyên lên da từ cuống mạch nuôi vạt cánh tay ngoài, mạch xuyên thứ nhất cách điểm bám cơ delta 7,21,0 cm, mạch xuyên thứ hai là 9,91,2 cm, mạch xuyên thứ ba là 11,80,8 cm. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng: 3.4) cho thấy có 3 nhánh xuyên trên 15 tiêu bản (75%), có 4 nhánh xuyên trên 5 tiêu bản (35%). Đường kính các nhánh xuyên trung bình của nhánh 1 là 0,66±0,06 mm, nhánh 2 là 0,59±0,03 mm và nhánh 3 là 0,4±0,03 mm, nhánh xuyên thứ 4 quá nhỏ và số lượng chỉ có trên 5 tiêu bản nên chúng tôi không thực hiện đo đạc. Vị trí lên da của các nhánh xuyên được xác định tương đương với kết quả của 2 tác giả trên. Điều đó cho thấy vạt cánh tay ngoài là vạt mạch xuyên, có tính ổn định cao.
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG UNG THƯ KHOANGMIỆNG MIỆNG
4.2.1. Dịch tễ học
Theo Tổ chức ung thư toàn cầu, năm 2018 ước tính số ca mắc ung thư mới trong 185 quốc gia trên thế giới là 18,1 triệu, số tử vong là 9,6 triệu trường hợp. Ung thư khoang miệng và môi đứng thứ 18 trong 36 loại ung thư hay gặp có 354,864 ca mới, chiếm 2,0% và tử vong 177,384 ca chiếm 1,9%,
cũng tăng và do đó số ca mắc ung thư mới và tử vong cũng tăng, ước tính trong năm 2018 có 164,671 ca ung thư mới và 114,871 ca tử vong. Ghi nhận tại Bệnh viện K Hà Nội giai đoạn 2001 - 2004, tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở nam giới là 4,0/100.000 dân/năm, ở nữ giới là 2,7/100.000 dân/năm [4]. Nghiên cứu trên bệnh nhân ung thư biểu mô vảy đầu - cổ tại Trung tâm Ung Bướu Bệnh viện Trung ương Huế trong 5 năm 2010 - 2014 cho thấy ung thư khoang miệng và họng miệng chiếm 47,7%, trong đó ung thư lưỡi chiếm 12,6%, sàn miệng 10,9%, niêm mạc lợi hàm 5,4%, amydales 4,0% và
đáy lưỡi 3,4% [17].
Về độ tuổi mắc ung thư khoang miệng có sự dao động giữa các tác giả, từ 50 đến 80 tuổi là lứa tuổi thường gặp nhiều nhất [4, 16, 86]. Theo Waseem Jerjes (2010) lứa tuổi trung bình mắc ung thư khoang miệng ở Mỹ là 62 tuổi [67]. Nghiên cứu của Song X (2010) có độ tuổi trung bình ung thư khoang miệng là 51 tuổi [128]. Các báo cáo gần đây của Joeng W (2017) [65], Pastars K (2018) [97], Piazza C (2019) [98] cho thấy các bệnh nhân ung thư khoang miệng có độ tuổi trung bình từ 52 đến 59,5 tuổi, giao động trong khoảng 26 tuổi đến 80 tuổi, tỷ lệ mắc giữa nam và nữ từ 2,2/1 đến 3,8/1. Tại Việt Nam năm 2005, Nguyễn Hữu Phúc [10] có hồi cứu 310 trường hợp điều trị ung thư lưỡi tại Bệnh viện ung bứu Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 1999 - 2001 cho thấy tuổi trung bình của ác bệnh nhân là 57,9 tuổi, tỷ lệ mắc nam trên nữ là 1,7/1. Năm 2018, Phạm Nguyên Tường [17 ] khảo sát tỷ lệ và đặc điểm ung thư biểu mô vảy đầu cổ trên 599 bệnh nhân tại Bệnh viện trung ương Huế giai đoạn 2010 - 2014 cho thấy độ tuổi dao động từ 7 đến 95 tuổi, trung bình là 56,53 tuổi, trong đó bệnh nhân trẻ dưới 45 tuổi chiếm 11,5% với tỷ lệ nam nữ là 3/1. Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân có độ tuổi
8,18% bệnh nhân độ tuổi dưới 45 tuổi. Điều này phù hợp với nhận xét của các giả trên thế giới về xu hướng gia tăng bệnh ở người trẻ tuổi.
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng và giai đoạn bệnh
Chẩn đoán xác định ung thư khoang miệng cần dựa vào việc khai thác tiền sử phát hiện yếu tố nguy cơ, thăm khám lâm sàng, các dấu hiệu cận lâm sàng, và kết quả giải phẫu bệnh. Các triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện muộn và không điển hình, ở giai đoạn sớm các dấu hiệu lâm sàng mờ nhạt, thường là những mảng bám cứng trắng (bạch sản) hay các đám màu đỏ nhạt (hồng sản) lau bằng gạc không hết, những vết trợt loét nhỏ, hoặc những nốt sùi nhô cao [4]… Những dấu hiệu đó thường bị nhầm lẫn với một số bệnh lành tính của niêm mạc như nấm, virus [102]… vì vậy bệnh nhân và những bác sĩ không có kinh nghiệm thường bỏ qua hoặc điều trị sai hướng. Cũng có những dấu hiệu như lung lay răng, viêm lợi bệnh nhân thường tới khám và điều trị răng. Có những khối u chỉ là dấu hiệu trợt loét nông trên bề mặt nhưng có xu hướng phát triển lan rộng, xâm lấn sâu vào các cơ quan lân cận. Thường khi các triệu chứng trở nên rõ ràng hơn như loét hoại tử, đau nhiều gây khó ăn, khó nói bệnh nhân mới tới khám, lúc đó bệnh thường đã ở giai đoạn 2 hoặc giai đoạn 3 trở lên. Trong nghiên cứu của Hàn Thị Vân Thanh (2013) đa số (34.2%) các bệnh nhân đến khám và điều trị vào tháng thứ 3, 19.5% đến khám vào tháng 6 - 9 tháng và có 7.3% đến khám sau 12 tháng [15]. Nguyễn Anh Khôi (2017) nghiên cứu về ung thư lưỡi cho thấy thời gian phát hiện u trung bình từ 20 ngày đến 12 tháng, trung bình 4.1 ± 3.3 tháng [8]. Các bệnh nhân trong nghiên cứu trong nghiên cứu của chúng tôi có thời gian phát hiện bệnh dao động từ 1 đến 12 tháng, trung bình 4.9 ± 3.58 tháng, trong đó 59% ở 3 tháng đầu của bệnh, 18.0% ở các tháng từ 3 đến 6 tháng, nhưng
với kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước thì lô bệnh nhân trong nghiên cứu này đã được khám và phát hiện bất thường trong khoang miệng theo cùng một trình tự thời gian tương đương nhau. Về các dấu hiệu lâm sàng, bệnh nhân thường chú ý nhiều đến những dấu hiệu đau, rát và tăng tiết nước, chiếm lần lượt 85.2% và 65.6% (bảng: 3.10). Những vết loét lâu liền, điểm sùi vướng cũng là nguyên nhân đưa bệnh nhân tới khám chiếm 63.9% và 57.3%. Về vị trí của tổn thương, trong lô nghiên cứu chúng tôi gặp tổn thương vùng lưỡi di động nhiều hơn, trong đó rìa lưỡi 72.1%, đầu lưỡi 4.9%. Tiếp đến là u sàn miệng 7/61 trường hợp chiếm tỷ lệ 11,47%, u niêm mạc má và hậu hàm 5/61 trượng hợp (8,26%) và 2/61 trường hợp (3,27%) có khối u vùng gốc lưỡi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không khác biệt nhiều với kết quả của Nguyễn Anh Khôi với 100% u có dạng loét và sùi, u bờ lưỡi chiếm 86.7%, bụng lưỡi và lưng lưỡi 12.3%. Jatin Shah (2020) về tỷ lệ ung thư các cơ quan khoang miệng trong giai đoạn 1985 - 2015 tại Hoa Kỳ với 51% u lưỡi, 14% khối u vùng sàn miệng, 6% khối u vùng tam giác hậu hàm và 7% là các khối u vùng niêm mạc má [106].
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào ở giai đoạn I (bảng 3.14), số lượng bệnh nhân nhiều nhất ở giai đoạn II 37/61 (60,7%) bệnh nhân, sau đó là giai đoạn III có 16/61 (26,2%) bệnh nhân và 8/61 (13,1%) bệnh nhân ở giai đoạn IV. Nghiên cứu của Marquet năm 2008 khối u có kích thước từ 1 đến 4 cm chiếm 72.4%, tương đương giai đoạn I và II, chỉ có 27.6% u lớn hơn 4 cm, tương đương giai đoạn III và IV [47]. Nghiên cứu của Thankapan K năm 2011 gặp chủ yếu bệnh nhân u có kích thước từ T1 và T2 chiếm 95,8% [118]. Nghiên cứu của Pastars K năm 2018 gặp 71% bệnh nhân có u ở giai đoạn T3 [97]. Trong nghiên cứu của Hàn Thị Vân Thanh u được
(T1), trong khoảng 2 - 4 cm (T2) và trên 4 cm (T3), cách phân loại này không khác biệt nhiều so với phân loại theo giai đoạn bệnh của chúng tôi.
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM SAU PHẪU THUẬT CẮT UNG THƯ KHOANG MIỆNG BẰNG VẠT CÁNH TAY NGOÀI
4.3.1. Phẫu thuật cắt u nạo vét hạch.
Trong nhiều thập niên gần đây phẫu thuật là phương pháp điều trị chuẩn mực đối với các trường hợp mắc u ác tính, trong đó bao gồm cả các trường hợp mắc u ác vùng khoang miệng [107]. Phẫu thuật có khả năng cắt triệt để khối u, nạo vét các hạch vùng làm giảm tối đa tái phát u cũng như ngăn ngừa di căn xa, tuy nhiên để đạt được kết quả tối đa như mong muốn cần có sự phối hợp với các phương pháp khác như xạ và hóa trị. Việc xác định vị trí và kích thước khối u có vai trò quyết định diện cắt u và kế hoạch tạo hình lại các bộ phận, cơ quan bị cắt bỏ do u. Thăm khám lâm sàng để nhận biết vị trí u, hình thể, mối liên quan với các cơ quan tổ chức lân cận nhưng để biết độ sâu của u và mức độ xâm nhiễm cần phải có thêm các xét nghiệm hình ảnh là phim chụp CT Scan, phim cộng hưởng từ MRI và PET/CT, từ đó đưa ra quyết định cắt u. Phim chụp CT Scan có tiêm thuốc cản quang giúp xác định mức độ xâm lấn của khối u vào hệ thống cơ sâu và có hoặc không có liên quan tới xương hàm. Hình ảnh trên phim MRI cho thấy các tổn thương mô mềm được rõ và chính xác hơn. Có thể phát hiện khối u dưới niêm mạc rõ ràng [93, 106]. Phim chụp CT Scan và MRI cũng có thể cho ta thấy được khả năng di căn hạch cổ, PET/CT có khả năng phát hiện hạch di căn cao hơn, tuy nhiên do chi phí cao nên chúng tôi vẫn chưa chỉ định một cách thường quy.
từ 1 cm trở lên được cho là an toàn. Theo Iseli (2012) và Vincent A (2019) với u lưỡi để đảm bảo không còn sót u thì phải cắt cách chu vi khối u khoảng từ 1,5 đến 2 cm [63, 120]. Nghiên cứu của Luca Calabrese (2011) cho thấy để có được diện mổ an toàn, không còn tế bào u thì nên cắt cả khối, như đối với lưỡi nên cắt cả nửa lưỡi cùng niêm mạc sàn miệng cùng các thành phần liên quan [27]. Tuy nhiên, quan niệm cắt u đã có sự thay đổi từ khi Brierley JD (2016) đưa ra phiên bản thứ 8 về phân loại u ác tính theo TNM, trong đó tính đến chiều sâu xâm nhiễm. Theo tác giả nếu u có kích thước T1 thì mức độ xâm nhiễm dưới 5 mm, T2 từ 5 đến 10 mm và T3 có mức độ xâm nhiễm trên 10 mm, có thể nhận ra ở giai đoạn này u xâm nhiễm đến các cơ ngoài và trong lưỡi. Như vậy, phẫu thuật chuyển từ không gian 2 chiều sang không gian 3 chiều, tức tính cả độ sâu của u. Cesare Piazza (2016) xem xét lại tất cả các trường hợp cắt u lưỡi tại khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện đại học y Brescia, Ý từ năm 2011 đến 2014 cho thấy các trường hợp cắt bỏ toàn bộ vùng tổ chức có khối u cùng các tổ chức liên quan theo chiều sâu loại bỏ được hoàn toàn u cùng khả năng phát tán của tế bào ác tính [98]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành cắt u theo không gian 3 chiều gồm toàn bộ vùng tổ chức chứa khối u cùng niêm mạc sàn miệng, mạch máu, thần kinh, các cơ xung quanh u. Chúng tôi kiểm tra diện cắt u bằng cách lấy các mẫu bệnh phẩm ít nhất tại 5 điểm của diện cắt, gồm đáy, thành trước sau, thành phải, trái làm giải phẫu bệnh tức thì để khẳng định diện cắt không còn u. Diện khuyết hổng chúng tôi thu được (bảng 3.14) khuyết do cắt u lưỡi là chính 48/61 trường hợp, trong đó diện khuyết 1/2 lưỡi chiếm 45.9% tổng số bệnh nhân; khuyết 3/4 lưỡi chiếm 27.86%; khuyết toàn bộ lưỡi 3,27%; khuyết sàn miệng 11.47%; khuyết niêm mạc má 8,19%.
bạch huyết. Theo Kelner (2014), Sara A (2016) và D’cruz (2018) mặc dù trên lâm sàng không phát hiện thấy hạch cổ, thậm chí trên phim chụp CT Scan, MRI và cả PET/CT cũng không phát hiện ra các hạch di căn thì ung thư khoang miệng giai đoạn sớm vẫn có khả năng rất cao di căn hạch âm thầm ở các nhóm hạch vùng I, II và III, tỷ lệ sống còn đặc hiệu do bệnh trong 5 năm sẽ giảm từ 90% xuống còn 65%. Để tăng khả năng sống còn sau mổ, nếu u nguyên phát ở bên và phía sau trong khoang miệng cần nạo vét hạch ở vùng tam giác cổ trên xương móng cùng bên, nếu u ở giữa hoặc xung quanh đường giữa thì vét hạch đầy đủ cả vùng tam giác cổ 2 bên [31, 38, 105]. Guo (2014) đã so sánh hiệu quả của nạo vét hạch cổ chọn lọc vùng tam giác cổ trên xương móng và nạo vét hạch cổ triệt căn cải biên với những bệnh nhân chưa có biểu hiện hạch trên lâm sàng thấy rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát cũng