Trong nhiều thập niên gần đây phẫu thuật là phƣơng pháp điều trị chuẩn mực đối với các trƣờng hợp mắc u ác tính, trong đó bao gồm cả các trƣờng hợp mắc u ác vùng khoang miệng [107]. Phẫu thuật có khả năng cắt triệt để khối u, nạo vét các hạch vùng làm giảm tối đa tái phát u cũng nhƣ ngăn ngừa di căn xa, tuy nhiên để đạt đƣợc kết quả tối đa nhƣ mong muốn cần có sự phối hợp với các phƣơng pháp khác nhƣ xạ và hóa trị. Việc xác định vị trí và kích thƣớc khối u có vai trò quyết định diện cắt u và kế hoạch tạo hình lại các bộ phận, cơ quan bị cắt bỏ do u. Thăm khám lâm sàng để nhận biết vị trí u, hình thể, mối liên quan với các cơ quan tổ chức lân cận nhƣng để biết độ sâu của u và mức độ xâm nhiễm cần phải có thêm các xét nghiệm hình ảnh là phim chụp CT Scan, phim cộng hƣởng từ MRI và PET/CT, từ đó đƣa ra quyết định cắt u. Phim chụp CT Scan có tiêm thuốc cản quang giúp xác định mức độ xâm lấn của khối u vào hệ thống cơ sâu và có hoặc không có liên quan tới xƣơng hàm. Hình ảnh trên phim MRI cho thấy các tổn thƣơng mô mềm đƣợc rõ và chính xác hơn. Có thể phát hiện khối u dƣới niêm mạc rõ ràng [93, 106]. Phim chụp CT Scan và MRI cũng có thể cho ta thấy đƣợc khả năng di căn hạch cổ, PET/CT có khả năng phát hiện hạch di căn cao hơn, tuy nhiên do chi phí cao nên chúng tôi vẫn chƣa chỉ định một cách thƣờng quy.
94
Phẫu thuật triệt căn thƣờng đƣợc hiểu là cắt đủ rộng u và tổ chức xung quanh u đảm bảo diện cắt không còn tế bào ung thƣ, đƣờng cắt cách rìa khối u từ 1 cm trở lên đƣợc cho là an toàn. Theo Iseli (2012) và Vincent A (2019) với u lƣỡi để đảm bảo không còn sót u thì phải cắt cách chu vi khối u khoảng từ 1,5 đến 2 cm [63, 120]. Nghiên cứu của Luca Calabrese (2011) cho thấy để có đƣợc diện mổ an toàn, không còn tế bào u thì nên cắt cả khối, nhƣ đối với lƣỡi nên cắt cả nửa lƣỡi cùng niêm mạc sàn miệng cùng các thành phần liên quan [27]. Tuy nhiên, quan niệm cắt u đã có sự thay đổi từ khi Brierley JD (2016) đƣa ra phiên bản thứ 8 về phân loại u ác tính theo TNM, trong đó tính đến chiều sâu xâm nhiễm. Theo tác giả nếu u có kích thƣớc T1 thì mức độ xâm nhiễm dƣới 5 mm, T2 từ 5 đến 10 mm và T3 có mức độ xâm nhiễm trên 10 mm, có thể nhận ra ở giai đoạn này u xâm nhiễm đến các cơ ngoài và trong lƣỡi. Nhƣ vậy, phẫu thuật chuyển từ không gian 2 chiều sang không gian 3 chiều, tức tính cả độ sâu của u. Cesare Piazza (2016) xem xét lại tất cả các trƣờng hợp cắt u lƣỡi tại khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện đại học y Brescia, Ý từ năm 2011 đến 2014 cho thấy các trƣờng hợp cắt bỏ toàn bộ vùng tổ chức có khối u cùng các tổ chức liên quan theo chiều sâu loại bỏ đƣợc hoàn toàn u cùng khả năng phát tán của tế bào ác tính [98]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành cắt u theo không gian 3 chiều gồm toàn bộ vùng tổ chức chứa khối u cùng niêm mạc sàn miệng, mạch máu, thần kinh, các cơ xung quanh u. Chúng tôi kiểm tra diện cắt u bằng cách lấy các mẫu bệnh phẩm ít nhất tại 5 điểm của diện cắt, gồm đáy, thành trƣớc sau, thành phải, trái làm giải phẫu bệnh tức thì để khẳng định diện cắt không còn u. Diện khuyết hổng chúng tôi thu đƣợc (bảng 3.14) khuyết do cắt u lƣỡi là chính 48/61 trƣờng hợp, trong đó diện khuyết 1/2 lƣỡi chiếm 45.9% tổng số bệnh nhân; khuyết 3/4 lƣỡi chiếm 27.86%; khuyết toàn bộ lƣỡi 3,27%; khuyết sàn miệng 11.47%; khuyết niêm mạc má 8,19%.
Nạo vét hạch triệt căn đƣợc Jawdinsky nghiên cứu từ năm 1888, đây là phƣơng pháp phù hợp điều trị ngăn chặn việc di căn ung thƣ theo hệ thống bạch huyết. Theo Kelner (2014), Sara A (2016) và D’cruz (2018) mặc dù trên lâm sàng không phát hiện thấy hạch cổ, thậm chí trên phim chụp CT Scan, MRI và cả PET/CT cũng không phát hiện ra các hạch di căn thì ung thƣ khoang miệng giai đoạn sớm vẫn có khả năng rất cao di căn hạch âm thầm ở các nhóm hạch vùng I, II và III, tỷ lệ sống còn đặc hiệu do bệnh trong 5 năm sẽ giảm từ 90% xuống còn 65%. Để tăng khả năng sống còn sau mổ, nếu u nguyên phát ở bên và phía sau trong khoang miệng cần nạo vét hạch ở vùng tam giác cổ trên xƣơng móng cùng bên, nếu u ở giữa hoặc xung quanh đƣờng giữa thì vét hạch đầy đủ cả vùng tam giác cổ 2 bên [31, 38, 105]. Guo (2014) đã so sánh hiệu quả của nạo vét hạch cổ chọn lọc vùng tam giác cổ trên xƣơng móng và nạo vét hạch cổ triệt căn cải biên với những bệnh nhân chƣa có biểu hiện hạch trên lâm sàng thấy rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát cũng nhƣ tỷ lệ sống còn giữa 2 nhóm này, tuy nhiên nạo vét hạch cổ chọn lọc ít biến chứng hơn nạo vét hạch cổ triệt căn [54]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu phẫu thuật cắt ung thƣ khoang miệng cho thấy Hàn Thị Vân Thanh tiến hành vét hạch vùng cho 46.3% bệnh nhân, còn Nguyễn Anh Khôi vét hạch cho 100% số bệnh nhân với các nhóm hạch 1,2,3 và cả nhóm 4 do vậy tỷ lệ tái phát u của hai tác giả này là khác nhau. Trong nghiên cứu này (bảng 3.14) chúng tôi nạo vét hạch cổ chọn lọc trên toàn bộ 61 bệnh nhân với tỷ lệ vét hạch 1 bên là 85.2%, hai bên cổ là 14.8%. Các bệnh nhân giai đoạn II đƣợc nạo vét hạch cổ 1 bên 100%, các bệnh nhân giai đoạn III có 75% vét hạch cổ 1 bên và 25% vét hạch cổ 2 bên khi u có dấu hiệu xâm nhiễm qua đƣờng giữa, các bệnh nhân giai đoạn IV có 37.5% đƣợc nạo vét hạch cổ 1 bên và 62.5% vét hạch cổ 2 bên. Nhƣ vậy, chúng tôi có cùng quan điểm về vét hạch cổ chọn lọc trong ung thƣ khoang miệng tƣơng tự các tác giả trên .
96
4.3.2. Kết quả lấy vạt cánh tay ngoài
Bóc tách lấy vạt cánh tay ngoài đƣợc tiến hành song song với phẫu thuật vét hạch, cắt u khoang miệng để tiết kiệm thời gian phẫu thuật. Vạt đƣợc thiết kế sao cho đủ diện tích để che phủ khuyết hổng sau khi cắt u, do vậy cần đo đạc kích thƣớc cũng nhƣ diện tích thiếu hụt một cách chính xác. Năm 2000, Reinrt S đã sử dụng 35 vạt cánh tay ngoài để tạo hình các khuyết tổ chức khoang miệng sau cắt ung thƣ lƣỡi, sàn miệng, má, lợi hàm… và nhận thấy vạt có thể lấy với chiều rộng từ 6 đến 8 cm, tƣơng đƣơng 1/3 chu vi cánh tay để có thể khâu vết mổ trực tiếp sau lấy vạt [101]. Cũng năm 2000, Gellrich N và cộng sự sử dụng vạt cánh tay ngoài có kích thƣớc trung bình 6 x 8,5 cm để che phủ các khuyết khoang miệng sau cắt ung thƣ [51]. Đến năm 2008, Marques Faria đã sử dụng 210 vạt da cánh tay ngoài để tạo hình các khuyết hổng sau cắt ung thƣ đầu cổ với kích thƣớc dài rộng trung bình của vạt là 4x2 cm và 17x8 cm [47]. Đây là số lƣợng vạt rất lớn mà một tác giả sử dụng, chứng tỏ vạt cánh tay ngoài rất phù hợp để tạo hình các khuyết hổng tổ chức vùng đầu cổ. Năm 2011, Thankappa có báo cáo sử dụng vạt da cân cánh tay ngoài tạo hình lƣỡi cho 48 bệnh nhân sau khi cắt khối u ác tính trên 48 bệnh nhân với kích thƣớc vạt tác giả sử dụng có bề rộng trung bình là 4,6 cm và bề dài là 5,8 cm [118]. Năm 2016, Yang và cộng sự vạt cánh tay ngoài đƣợc bóc có độ dài cuống mạch trung bình là 9 và 9,5 cm [118, 129]. Các tác giả trong nƣớc nhƣ Nguyễn Tài Sơn [13], Vũ Minh Hiệp [5], Nguyễn Huy Cảnh [2] đã lấy vạt có kích thƣớc trung bình 6,7 x 12,5 cm để che phủ các khuyết tổ chức vùng đầu cổ và chi trên. Trong nghiên cứu này chúng tôi đã sử dụng 61 vạt da cân cánh tay ngoài với độ dài cuống mạch trung bình: 5,67 ± 0,87 cm, kích thƣớc vạt nhỏ nhất là 5 × 8 cm, lớn nhất là 8 × 18 cm, trung bình là 5.8 × 14.5 cm. Nhƣ vậy chúng tôi sử dụng vạt cánh tay ngoài với kích thƣớc tƣơng đƣơng với các tác giả trong và ngoài nƣớc để tạo hình các khuyết tổ chức sau
cắt ung thƣ khoang miệng. Về dạng vạt sử dụng trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng 56/61 vạt da và 5/61 vạt phức hợp da cân cơ cánh tay ngoài. Vạt phức hợp da cân cơ đƣợc sử dụng với các khuyết hổng sau cắt bỏ toàn bộ hay gần toàn bộ lƣỡi cùng sàn miệng. Khối cơ đi kèm vạt da cân có tác dụng độn nâng cao sàn miệng, tránh ứ đọng nƣớc, thức ăn trong khoang miệng sau phẫu thuật. Điều này cũng tƣơng đồng với tác giả Faria M. (2008) sử dụng vạt da cân cánh tay ngoài có lấy thêm cơ tam đầu trong tạo hình khuyết hổng khoang miệng sau cắt u trong các trƣờng hợp cắt toàn bộ lƣỡi - sàn miệng [47].
Về kích thƣớc và diện tích khuyết hổng, năm 1995 Jacobson M có bảng phân nhóm các khuyết tổ chức khoang miệng và bảng tính giá trị trung bình cho từng vị trí [64]. Tác giả chia 5 nhóm: Nhóm I gồm khuyết 2/3 lƣỡi trƣớc và đôi khi phần ba lƣỡi sau với diện tích khuyết trung bình 40 cm² và cần vạt ghép có diện tích khoảng 50 cm²; Nhóm II khuyết sàn miệng và bụng lƣỡi với diện khuyết trung bình 21 cm² cần vạt rộng 42 cm²; Nhóm III khuyết đầu lƣỡi và lợi răng, huyệt răng hàm dƣới rộng trung bình 35,5 cm² cần vạt rộng 45 cm²; Nhóm IV khuyết gốc lƣỡi và thành hầu rộng 30 cm² cần vạt rộng 42 cm² và Nhóm V khuyết niêm mạc má và hậu hàm, lợi hàm dƣới rộng 30 cm² và cần vạt rộng 42 cm². Đây là phân nhóm hợp lý và thuận lợi đƣợc nhiều tác giả trên thế giới ứng dụng để thiết kế vạt cũng nhƣ đánh giá chức năng sau phẫu thuật. Năm 2004, Huang tạo hình các khuyết khoang miệng bằng vạt cẳng tay quay có diện tích trung bình 53.7 cm², bằng vạt đùi trƣớc ngoài có diện tích 68.2 cm², sự khác biệt này là do độ dày của vạt đùi trƣớc ngoài lớn hơn vạt cẳng tay quay nên diện tích phải lớn hơn. Năm 2007, Song Y tạo hình lƣỡi, sàn miệng, niêm mạc má và hậu hàm cho bệnh nhân ung thƣ khoang miệng bằng các vạt cánh tay ngoài có diện tích từ 35 đến 54 cm², trung bình 44 cm² [111], diện tích này nhỏ hơn của Jacobson chắc là do vạt cẳng tay quay mỏng hơn vạt cánh tay ngoài. Năm 2013, Klinkenberg M có báo cáo sử dụng vạt cánh tay ngoài để tạo hình các khuyết phần mềm với diện tích trung bình 69.7
98
cm², đủ để đóng vết mổ trực tiếp nơi lấy vạt [77]. Ở bảng 3.14 chúng tôi phân loại các bộ phận khuyết theo vị trí và mức độ cắt u, từ đó tính ra diện tích vạt cần lấy, kết quả vạt có diện tích nhỏ nhất 31.4 cm², lớn nhất 94.2 cm² và với diện tích vạt trung bình là 62.42 ±11.14 cm². Diện tích vạt cánh tay ngoài trong nghiên cứu của chúng tôi tƣơng đƣơng với diện tích vạt trong nghiên cứu của các tác giả trong nƣớc và ngoài nƣớc đã công bố, điều này có thể lý giải diện khuyết sau cắt u của chúng tôi cũng giống nhƣ các tác giả khác theo nguyên tắc cắt u tới giới hạn lành, đảm bảo diện cắt không còn sót các tế bào ung thƣ. Kimata 2003 [76] khuyên nên lấy vạt rộng hơn khuyết tổ chức 30%, chúng tôi cùng quan điểm cần lấy vạt rộng hơn diện khuyết, tuy nhiên chỉ rộng hơn từ 10 đến 15%.
Về xử lý nơi lấy vạt, các tác giả đều có nhận định nếu bề rộng của vạt dƣới 6 cm, tƣơng đƣơng 1/3 bề rộng cánh tay thì có thể đóng vết mổ trực tiếp nơi lấy vạt, các trƣờng hợp rộng hơn thì cần ghép da bổ xung, tránh khâu ép làm ảnh hƣởng đến lƣu thông máu của cẳng bàn tay. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.15), các vạt đƣợc lấy có bề rộng từ 4 đến 8 cm nên có 52/61 trƣờng hợp khâu đóng trực tiếp, chiếm 85,24%; 9/61 trƣờng hợp ghép da bổ xung, chiếm 14,75%. Đây là các trƣờng hợp lấy vạt rộng tối đa để che phủ các khuyết rộng niêm mạc má hậu hàm và trong khuyết hổng toàn bộ lƣỡi sàn miệng, những trƣờng hợp bề ngang 8 cm là quá rộng đối ngƣời có thể trạng nhỏ bé nên cần ghép da bổ xung.
Đối chiếu với kết quả phẫu tích vạt cánh tay ngoài trên xác tƣơi, trên lâm sàng bóc vạt chúng tôi quan sát bằng mắt thƣờng thấy vạt luôn hiện hiện từ 3 đến 4 nhánh mạch xuyên vách liên cơ ngoài lên da. Tuy chƣa có điều kiện sử dụng vạt dƣới dạng xẻ đôi theo giải phẫu các nhánh xuyên vách, nhƣng chúng tôi cho rằng việc khảo sát trên giải phẫu góp phần nâng cao sự hiểu biết về vạt cánh tay ngoài, cải thiện kỹ năng bóc vạt và chứng minh lựa chọn
sử dụng vạt trong che phủ khuyết phần mềm trong khoang miệng sau cắt ung thƣ là đúng đắn.