Song song với quá trình bóc tách, cô lập vạt ghép thì cũng diễn ra quá trình cắt u, nạo vét hạch và chuẩn bị mạch nuôi vạt. Vùng đầu cổ có hệ thống mạch máu phong phú, vị trí thuận và đƣờng kính các mạch máu tƣơng đƣơng với các mạch của vạt ghép, đặc biệt hầu hết các mạch nuôi đều có thể dễ dàng phẫu tích và bảo tồn khi nạo vét hạch cổ, cắt tuyến dƣới hàm. Neligan P và Sharaf B trong phần giải phẫu đầu cổ và các mạch nhận trong cuốn “Các vạt tổ chức và Tạo hình” của Fu Chan Wei đã liệt kê một loạt động mạch, tĩnh mạch vùng đầu cổ có thể sử dụng để cấp máu nuôi các vạt tạo hình [124]. Các tác nhận thấy động mạch giáp trạng trên, động mạch lƣỡi, động mạch mặt, động mạch thái dƣơng nông là những nhánh tách ra trực tiếp từ động mạch cảnh ngoài có lƣu lƣợng dòng chảy mạnh, gần với tổn thƣơng khoang miệng, tầng giữa và tầng dƣới mặt, đặc biệt có đƣờng kính khá phù hợp với các vạt tự do. Ngoài các nhánh động mạch chính còn các mạch nhƣ động mạch dƣới cằm, động mạch cổ ngang… là những nhánh thứ phát cũng có thể là nguồn cấp máu cho vạt ghép trong các trƣờng hợp vét hạch cổ rộng không còn nhánh mạch chính nêu trên. Các tĩnh mạch dẫn lƣu vạt là các tĩnh mạch tùy hành, gồm tĩnh mạch thái dƣơng, tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch lƣỡi, tĩnh mạch giáp trạng trên, tuy nhiên tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch thái dƣơng nông thƣờng nằm xa động mạch nên khi bóc tách động mạch dễ làm tổn thƣơng tĩnh mạch. Có thể sử dụng mạng các nhánh của tĩnh mạch cảnh ngoài để làm nguồn dẫn lƣu vạt [123]. Marques Faria [47] là ngƣời sử dụng số lƣợng vạt cánh tay ngoài nhiều nhất trong tạo hình đầu cổ, đã lựa chọn động mạch giáp trạng trên là nguồn cấp máu cho vạt ghép trên 50% các trƣờng hợp với giải thích động mạch này không bị tổn thƣơng sau khi nạo vét hạch cổ, có đƣờng kính tƣơng
100
đƣơng với đƣờng kính mạch máu vạt ghép. Lựa chọn thứ hai của tác giả là động mạch mặt cho 42,3% các trƣờng hợp, ngoài ra còn một số nguồn khác nhƣ động mạch thái dƣơng nông, động mạch cảnh ngoài, động mạch lƣỡi và động mạch cảnh chung cũng đƣợc sử dụng. Năm 2011, Thankappan K và cộng sự [118] báo cáo về kết quả sử dụng vạt cánh tay ngoài tạo hình lƣỡi đã sử dụng 2 động mạch làm nguồn nuôi vạt ghép, trong đó động mạch giáp trạng trên cho 40/48 trƣờng hợp, chiếm 83,3%, động mạch mặt sử dụng cho 8/48 trƣờng hợp, chiếm 16,7%. Còn tĩnh mạch, đã sử dụng tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch giáp trạng trên và tĩnh mạch cảnh trong để dẫn lƣu vạt. Tác giả cho rằng đƣờng kính động mạch, tĩnh mạch giáp trạng trên phù hợp với đƣờng kính động mạch, tĩnh mạch vạt cánh tay ngoài, trong trƣờng hợp cuống mạch ngắn thì sự lựa chọn là động mạch và tĩnh mạch mặt. Năm 2016, Yang và cộng sự [129] trong báo cáo về sử dụng vạt cánh tay ngoài cải biên tạo hình khoang miệng đã sử dụng động mạch giáp trạng trên cho 11/18 trƣờng hợp và sử dụng động mạch mặt cho 7/18 trƣờng hợp. Nhƣ vậy đại đa số các tác giả dựa trên sự vƣợt trội về dòng chảy của mạch nuôi đều lựa chọn động mạch giáp trạng trên là nguồn cấp máu ƣu tiên số một, sau đó đến động mạch mặt là nguồn cấp máu thứ hai. Trong nghiên cứu này chúng tôi đã lựa chọn nguồn cấp máu cho vạt ghép giống nhƣ các tác giả trên với động mạch giáp trạng trên là 70.49% và động mạch mặt là 29.51%. Tuy vậy, một số tác giả nhƣ Sun X [111], Pastars K [97] trong nghiên cứu của mình lựa chọn động mạch mặt làm nguồn cấp máu ƣu tiên số một sau đó mới đến động mạch giáp trạng trên với tỷ lệ từ 68 đến 93.7% là động mạch mặt và từ 6.25 đến 32% là động mạch giáp trạng trên với lý do cuống mạch vạt ghép ngắn, đƣờng kính mạch nhỏ nên động tĩnh mạch mặt là phù hợp hơn cả.
Về phục hồi lƣu thông mạch máu trƣớc hay cố định vạt ghép vững chắc trƣớc thì có nhiều phẫu thuật viên nối mạch máu trƣớc khi khâu vạt vào ổ
nhận để giảm thời gian thiếu máu với điều kiện phẫu trƣờng mở tối đa và cho phép theo dõi tình trạng cấp máu của vạt ngay sau nối mạch trong khoảng thời gian còn lại của phẫu thuật [8]. Chúng tôi thực hiện khâu đóng 1 phần vạt vào ổ nhận để đảm bảo về vị trí, độ dài và hình dạng của cuống vạt trƣớc khi nối mạch máu. Có nhiều tĩnh mạch ở vùng cổ có thể sử dụng làm tĩnh mạch dẫn lƣu, tùy thuộc vào sự lựa chọn của từng phẫu thuật viên, tuy nhiên trên những bệnh nhân đã nạo vét hạch cổ các tĩnh mạch có thể lựa chọn sẽ hạn chế hơn. Chúng tôi sử dụng nhiều nhất là tĩnh mạch giáp trạng trên 52.45%, sau đó tĩnh mạch mặt 29.50% và tĩnh mạch cảnh ngoài đƣợc sử dụng 18.50%. Có sự khác biệt tƣơng đối với tác giả Thankappan (2011) với 58.9% là tĩnh mạch cảnh trong, 23.2% là tĩnh mạch giáp trạng trên và 17.9% là tĩnh mạch mặt [118], sự khác biệt này có thể do hậu quả các mức độ nạo vét hạch khác nhau trong 2 nghiên cứu.
Chúng tôi thực hiện kỹ thuật nối mạch mũi rời tận - tận với 2 mũi khâu chuẩn của Fu Chang Wei [124]. Khi 2 mũi khâu chuẩn đƣợc kéo căng, 2 mép trên của sẽ sát lại với nhau và các mép dƣới của mạch sẽ trùng xuống, mũi khâu tiếp theo sẽ đƣợc đặt ở chính giữa 2 mũi khâu chuẩn. Chúng tôi luôn kiểm soát mũi khâu sao cho luôn nhìn thấy thành sau của mạch, để tránh khâu xuyên thành sau. Với 2 mạch nối có kích thƣớc đƣờng kính khác nhau, chúng tôi cắt chéo đầu mạch có kích thƣớc nhỏ hơn để tăng diện tích tiếp xúc hoặc khâu thu nhỏ mép mạch máu lớn hơn để có kích thƣớc 2 mép của mạch tƣơng ứng nhau, sử dụng nƣớc muối Heparin bơm rửa lòng mạch trong suốt quá trình nối. Kỹ thuật khâu vắt nối mạch máu có thể thực hiện nhanh hơn, tuy nhiên thƣờng gây hẹp lòng mạch do bị kéo rút lại trong quá trình thắt chỉ. Cho đến nay nhiều phẫu thuật viên vi phẫu có những phƣơng thức theo dõi kết quả nối mạch khác nhau dựa trên lâm sàng và các trang thiết bị máy móc, chúng tôi theo dõi bằng cách quan sát màu sắc của vạt da sau phẫu thuật và nghe
102
mạch bằng doppler. Khi mối nối động mạch thông tốt, vạt da sẽ hồng hào, mềm mại, châm kim thấy rỉ máu đỏ tƣơi. Nghi ngờ tắc động mạch đƣợc nối khi vạt da có màu nhợt nhạt, lạnh, châm kim thấy không rỉ máu hoặc rỉ máu nhợt nhạt màu kèm huyết thanh, nghe doppler không thấy tiếng dòng chảy, tắc tĩnh mạch thƣờng có dấu hiệu vạt sẫm màu, phù nề căng cứng, châm kim rỉ máu đen. Kết quả nối mạch máu trong nghiên cứu này chúng tôi nối thông động mạch đạt 100% và nối thông tĩnh mạch 98,36%, có 1 trƣờng hợp (1.63%) tắc tĩnh mạch đƣợc phát hiện sau 48 tiếng. Chúng tôi xử lý mở mối nối bơm rửa và khâu nối lại.