Katsaros J, một trong những ngƣời tiên phong sử dụng vạt cánh tay ngoài tạo hình các khuyết phần mềm, trong đó có các khuyết hổng vùng đầu cổ với tỷ lệ vạt sống đạt 97.3%, chỉ có 4 vạt bị hoại tử chiếm 2.7%, bao gồm 3 vạt do tắc tĩnh mạch và 1 vạt do tắc động mạch sau mổ [69]. Sau đó vạt cánh tay ngoài đƣợc nhiều phẫu thuật viên nhƣ Sullivan M (1992) [114], Wax (1996) [122], Reinert S (2000) [101], Gellrich N (2000) [51] tiếp tục đƣợc nghiên cứu và sử dụng để tạo hình các khuyết hổng tổ chức trong khoang miệng và phần mềm đầu cổ với tỷ lệ vạt sống từ 95 đến 98%. Tới năm 2008, Faria Marquet đã có báo cáo sử dụng tới 210 vạt cánh tay ngoài tạo hình lƣỡi, hậu hàm, vòm miệng, hầu họng, niêm mạc má và môi với tỷ lệ thành công 95.2% [47]. Tác giả Thankappan và cộng sự (2011) đã sử dụng 48 vạt cánh tay ngoài tạo hình lƣỡi sau cắt ung thƣ với kết quả 93.8% vạt sống toàn bộ; có
6 bệnh nhân bị tắc tĩnh mạch cần bơm rửa và khâu nối lại trong đó 3 vạt bị hoại tử hoàn toàn và 1 vạt hoại tử 1 phần cần cắt lọc [118]. Đến những năm gần đây nhiều phẫu thuật viên nhƣ Yang X (2016) [129], Jeongseok Oh (2018) [66], Pastars K (2018) [97] công bố tỷ lệ sử dụng vạt cánh tay ngoài
thành công đạt từ 94.4% đến 100% trong tạo hình các khuyết tổ chức khoang miệng sau cắt ung thƣ.
Kết quả sớm sau phẫu thuật chúng tôi (bảng 3.21) đạt tỷ lệ vạt sống toàn bộ đạt 98.36% (60/61 vạt), chỉ có duy nhất 1 vạt (1.63%) hoại tử toàn bộ ngày thứ 5 sau phẫu thuật do tắc mạch dẫn lƣu thứ phát, không có trƣờng hợp nào hoại tử 1 phần vạt. Trong nghiên cứu của Vũ Minh Hiệp (2012) trên 30 bệnh nhân có khuyết hổng phần mềm chi thể có sử dụng vạt cánh tay ngoài đạt tỷ lệ thành công là 96.8% [5] tƣơng đƣơng với tỷ lệ thành công trong nghiên cứu của Nguyễn Huy Cảnh năm 2015 [1]. Tham khảo với những nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về chuyển ghép vạt cánh tay ngoài tự do chúng tôi thu nhận đƣợc những kết quả tƣơng tự.
Những biến chứng sớm tại nơi lấy vạt thƣờng gặp là nhiễm trùng, tụ máu, tụ dịch. Báo cáo của Marquet (2008) trên 210 trƣờng hợp lấy vạt cánh tay ngoài thấy có 9 bệnh nhân bị yếu vận động bàn tay và khủy tay chiếm 9.9%; 5 bệnh nhân bị tụ máu chiếm 2.5%; 3 bệnh nhân bị tụ dịch (1,4%) và có 1 bệnh nhân liền thƣơng muộn [47]. Trong nghiên cứu của Chang I (2016) trên 51 bệnh nhân nơi lấy vạt cánh tay ngoài có 1 bệnh nhân bị tụ máu sau phẫu thuật cần mở lấy máu tụ và 1 bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ cần sử dụng thêm kháng sinh đƣờng uống [31]. Sau phẫu thuật, nơi lấy vạt của chúng tôi không có bệnh nhân nào bị nhiễm trùng tay nơi lấy vạt, có 56 bệnh nhân vết mổ liền kỳ đầu, chiếm 91.80%, có 5 trƣờng hợp liền muộn do vết mổ căng phải cắt chỉ muộn.
Vạt da - cân cánh tay ngoài có mối liên hệ mật thiết với ba dây thần kinh, đó là dây thần kinh quay, dây thần kinh bì cánh tay ngoài, dây thần kinh bì cẳng tay sau. Trong đó hai dây thần kinh đƣợc coi nhƣ nằm trong cuống là thần kinh bì cánh tay ngoài và thần kinh bì cẳng tay sau. Thần kinh bì cánh tay ngoài là một nhánh cảm giác đƣợc tách trực tiếp từ dây thần kinh quay
104
trong rãnh xoắn xƣơng cánh tay, xuyên qua đầu ngoài cơ tam đầu (ngay sau diện bám cơ delta) ra chi phối cảm giác da nửa dƣới mặt ngoài cánh tay. Dây thần kinh bì cánh tay ngoài xuất hiện thƣờng xuyên cùng với cuống mạch suốt trong quá trình phẫu tích. Thần kinh bì cẳng tay sau cũng là một nhánh của dây thần kinh quay cảm giác cho nửa trên mặt sau ngoài của cẳng tay. Dây thần kinh bì cẳng tay sau đƣợc tách ra trong khoảng 1-5 cm phía dƣới chỗ tách dây thần kinh bì cánh tay ngoài. Khi đến phía trên của lồi cầu ngoài, dây bì cẳng tay sau xuyên qua vách liên cơ để ra phía sau phân nhánh cảm giác cho da mặt trên sau của cẳng tay [125]. Vì vậy sau khi lấy vạt cánh tay ngoài rất dễ tổn thƣơng tới chức năng vận động của thần kinh quay và ảnh hƣởng tới cảm giác của vùng da cánh tay và cẳng tay. Nghiên cứu của chúng tôi không có trƣờng hợp nào tổn thƣơng thần kinh quay. Để thử chức năng thần kinh quay trong những ngày đầu sau phẫu thuật, chúng tôi cho bệnh nhận thử test nắm tay. Tất cả các bệnh nhân đều vận động tay tốt sau phẫu thuật, tuy nhiên có rối loạn và mất cảm giác mặt trên ngoài cẳng tay gặp ở 58/61 bệnh nhân, chiếm 95.08%, nguyên nhân chính do khi lấy vạt bắt buộc phải lấy cùng thần kinh bì cẳng tay ngoài hoặc thần kinh bì sau, ngoài ra còn nhiều trƣờng hợp cẳng bàn tay căng nề nhiều sau mổ cũng gây nên rối loạn cảm giác
Khoang miệng là vùng tạo hình phức tạp, do môi trƣờng trong khoang miệng có chứa nƣớc bọt mang nhiều vi khuẩn. Khâu tạo hình các khuyết hổng trong khoang miệng thƣờng gặp những biến chứng sớm nhƣ rò nƣớc bọt, nhiễm trùng, chảy máu, tụ máu, tụ dịch… Tác giả Marquet (2008) gặp nhiều nhất là nhiễm trùng, có 9/210 trƣờng hợp phải tháo bỏ vạt hoại tử trong đó có 2 trƣờng hợp tử vong sau phẫu thuật; tiếp đến là chảy máu sau phẫu thuật 4/210 trƣờng hợp và có 3/210 trƣờng hợp bị rò nƣớc bọt [47]. Thankappan (2011) cũng gặp biến chứng nhiễm trùng vùng nhận vạt trên 2 bệnh nhân và có 3 bệnh nhân phải tháo bỏ toàn bộ vạt do hoại tử, 1 bệnh nhân phải cắt lọc 1
phần vạt bị hoại tử do tắc mạch [98]. Trong nghiên cứu này (bảng 3.22) tại nơi nhận vạt có 55 trƣờng hợp liền thƣơng kỳ đầu, chiếm 90.16% và 4 trƣờng hợp, chiếm 6.55% có rò nƣớc bọt từ khoang miệng xuống vùng phẫu thuật gây viêm. Chúng tôi tiến hành vệ sinh khoang miệng nhiều lần trong ngày, bơm rửa dẫn lƣu dịch vùng cổ bị rò nƣớc bọt, vết mổ liền thƣơng sau 2 tuần. Có 1 trƣờng hợp khâu lại vết mổ và 1 trƣờng hợp tháo bỏ vạt do hoại tử. Chúng tôi dọn dẹp sạch vùng phẫu thuật, đắp gạc nƣớc muối lên vùng phẫu thuật trong khoang miệng, vết mổ tự biểu mô hóa chậm sau hơn 1 tháng.
4.3.5. Kết quả xa sau phẫu thuật.
4.3.5.1. Liên quan sự sống còn và giai đoạn bệnh
Trong nghiên cứu này các bệnh nhân đƣợc chúng tôi theo dõi từ khi vào viện đến khi kết thúc nghiên cứu, thời gian theo dõi từ 4 tháng đến 77 tháng, trung bình 39.13 ± 21.08 tháng. Sau phẫu thuật 3 tuần các bệnh nhân đƣợc chuyển tới điều trị hóa, xạ trị bổ trợ. Trong 3 tháng đầu sau phẫu thuật chúng tôi không nhận thấy có bệnh nhân tử vong, từ tháng thứ 6 đến tháng thứ 12 có 6 bệnh nhân tử vong, trong đó 2 bệnh nhân tử vong ở giai đoạn III và 4 bệnh nhân ở giai đoạn IV do u tái phát nhanh. Thời điểm sau tháng thứ 12 đến tháng thứ 24 có thêm 7 bệnh nhân tử vong, trong đó có 3 bệnh nhân tử vong ở giai đoạn III và 4 bệnh nhân giai đoạn IV, sau tháng thứ 24 có thêm 1 trƣờng hợp tử vong ở giai đoạn IV. Tính chung đến thời điểm làm báo cáo này có 47/61 (77.04%) bệnh nhân sống sót, 14/61 (22,95%) bệnh nhân đã tử vong. Thời gian theo dõi trung bình của 47 bệnh nhân còn sống là 46.25 tháng, chủ yếu bệnh lý ở giai đoạn II là 100%, giai đoạn III là 62,5%, không có bệnh nhân giai đoạn IV. Bệnh nhân tử vong chỉ xảy ra ở các giai đoạn muộn, 37,5% bệnh nhân giai đoạn III tử vong và 100% bệnh nhân giai đoạn IV, thời gian sống sau mổ của bệnh nhân này từ 5 tháng đến 24 tháng, trung bình 16,78 tháng. Nguyên nhân tử vong đƣợc xác định 8 trƣờng hợp bệnh ở giai
106
đoạn cuối, 4 trƣờng hợp do di căn hạch cổ và 2 trƣờng hợp tái phát do các bệnh nhân không tuân thủ các điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật. Tỷ lệ sống sót ở các giai đoạn bệnh lý sau phẫu thuật cắt rộng khối u ác tính khoang miệng nới riêng, vùng đầu cổ nói chung và tạo hình bằng vạt tự do đã đƣợc nhiều tác giả công bố cho thấy các bệnh nhân ở giai đoạn I, II thì có thể kiểm soát ung thƣ từ 70 đến 80%, ở giai đoạn III và IV chỉ kiểm soát đƣợc 20 đến 30% [4, 53, 93]. Năm 2000, Gellrich N [51] có báo cáo về sử dụng vạt cánh tay ngoài tạo hình các khuyết hổng khoang miệng sau cắt ung thƣ lƣỡi, sàn miệng, niêm mạc má, xƣơng hàm dƣới và hầu họng với thời gian theo dõi sau mổ 18 tháng nhận thấy có 4 trên tổng số 23 bệnh nhân bị tử vong do tình trạng bệnh lý ở giai đoạn muộn. Năm 2010, Engel H [46] trong báo cáo theo dõi các bệnh nhân mắc ung thƣ lƣỡi có kích thƣớc T khác nhau, 43.3% T2, 25.9% T3, 30.8% T4 với các giai đoạn bệnh khác nhau đƣợc cắt u và tạo hình lƣỡi bằng vạt đùi trƣớc ngoài, thời gian theo dõi các bệnh nhân sau phẫu thuật trung bình 46.2 tháng (từ 2 tháng đến 166.8 tháng) cho thấy có 71/104 (63.46%) bệnh nhân sống sót, 38/104 (36.53%) bệnh nhân tử vong với thời gian sống trung bình 42,3 tháng (6,4 tháng đến 166,8 tháng). Năm 2015, Chang EI tổng kết quá trình điều trị cho 268 bệnh nhân bị ung thƣ lƣỡi các giai đoạn khác nhau, trong đó có 59 trƣờng hợp cắt một phần lƣỡi, 86 trƣờng hợp cắt nửa lƣỡi, 28 trƣờng hợp cắt gần toàn bộ và 24 trƣờng hợp cắt toàn bộ lƣỡi, thời gian theo dõi trung bình 29 tháng kết quả cho thấy có 46.9% bệnh nhân sống không bệnh, 5.6% sống với bệnh lý, 34% chết do ung thƣ tái phát và 10.4% chết vì các nguyên nhân khác. Tác giả có nhận xét tỷ lệ sống còn có liên quan mật thiết với giai đoạn bệnh lý và kích thƣớc u, bệnh lý ở giai đoạn muộn, kích thƣớc u lớn thì cơ hội sống còn của bệnh nhân giảm [32]. Tại Việt Nam, Trần Thanh Phƣơng (2012) có báo cáo 73 trƣờng hợp ung thƣ lƣỡi và sàn miệng ở giai đoạn sớm I, II, III, đƣợc cắt u và tạo hình bằng các phƣơng pháp
kinh điển. Các bệnh nhân đƣợc theo dõi liên tục, sau 3 năm có 64/73 (87,67%) bệnh nhân sống sót, 9/73 (12,32%) bệnh nhân tử vong do các bệnh lý khác nhau [11]. So sánh tỷ lệ sống còn của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi 77.0%, khả quan hơn kết quả của Engel H và Chang EI nhƣng kém hơn so với Gellrich N và Trần Thanh Phƣơng, điều này có thể lý giải do bệnh nhân trong các lô nghiên cứu ở giai đoạn II là chủ yếu, do đó tỷ lệ sống sót cao hơn, ngoài ra thời gian theo dõi sau mổ dài hay ngắn cũng ảnh hƣởng đáng kể đến tỷ lệ sống còn. Về nguyên nhân tử vong sau phẫu thuật, nhiều tác giả cho rằng do bệnh lý và giai đoạn u, chúng tôi cũng nhận thấy các bệnh nhân mổ ở giai đoạn muộn có thời gian sống còn sau mổ ngắn, điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hữu Phúc (2005) cho thấy đối với giai đoạn đoạn muộn u tái phát 66.7% trong 12 tháng đầu sau điều trị bằng các phƣơng pháp khác nhau [10].
4.3.5.2. Kết quả tạo hình khoang miệng
4.3.5.2.1. Kết quả phục hồi chức năng nói
Phẫu thuật cắt rộng khối u ác tính khoang miệng trƣớc tiên nhằm cứu sống bệnh nhân, việc duy trì chất lƣợng sống cho ngƣời bệnh cũng vô cùng quan trọng và đƣợc nhiều phẫu thuật viên quan tâm. Những khuyết hổng tổ chức nhƣ lƣỡi, sàn miệng, má, thành hầu họng… ảnh hƣởng rất nhiều đến các chức năng nói, giao tiếp xã hội và chức năng nhai nuốt, đảm bảo cung cấp dinh dƣỡng cho cơ thể, do vậy phẫu thuật tạo hình ngoài che phủ khuyết hổng, tạo dựng lại các cơ quan bộ phận khoang miệng bị cắt bỏ còn nhằm phục hồi chức năng và thẩm mỹ các cơ quan này. Các phẫu thuật viên đã đánh giá chức năng nói, nuốt dựa trên hình dạng, thể tích và mức độ di động của lƣỡi sàn miệng tạo hình cùng với phần còn lại của lƣỡi. Gillrich N chia bệnh nhân tạo hình khoang miệng thành 3 nhóm theo vị trí và diện khuyết, nhóm I gồm các bệnh nhân cắt u rìa lƣỡi và sàn miệng, nhóm II gồm các bệnh nhân
108
cắt u đầu lƣỡi và sàn miệng trƣớc, nhóm III gồm các bệnh nhân cắt u thành hầu và vòm mềm. Đánh giá kết quả chức năng nói sau tạo hình bằng vạt cánh tay ngoài tác giả cho thấy các bệnh nhân nhóm I phần còn lại của lƣỡi nhiều hơn, lƣỡi mới di động tốt ở đại bộ phận các bệnh nhân nên khả năng nói và nuốtphục hồi tốt hơn nhóm II, chỉ có số ít có rối loạn chức năng phát âm ở mức trung bình. Các bệnh nhân nhóm II nói ngọng nhiều hơn do đầu lƣỡi tạo hình ít tiếp xúc với vòm miệng. Các bệnh nhân nhóm III khả năng phát âm và nói ít bị ảnh hƣởng nhất do lƣỡi còn nguyên vẹn, chỉ có số ít do hầu họng bị thu hẹp và vòm mềm không di động nên chức năng nói bị ảnh hƣởng, thậm chí có 1 trƣờng hợp bị sặc khi nói, nuốt [51]. Kimata (2003) đánh giá chức năng sau phẫu thuật tạo hình lƣỡi sàn miệng bằng các vạt tự do khác nhau đi đến nhận xét hình dạng và thể tích của vạt ghép có vai trò quan trọng để phục hồi các chức năng nói, nuốt của bệnh nhân sau phẫu thuật. Tác giả phân loại lƣỡi tạo hình thành 4 loại dựa trên hình dạng và thể tích lƣỡi tạo hình: nhô cao, nhô trung bình, phẳng và lõm, từ đó đánh giá chức năng nói và nuốt, kết quả cho thấy những trƣờng hợp lƣỡi tạo hình có độ nhô cao và trung bình thì phát âm tốt hơn những bệnh nhân có lƣỡi phẳng và lƣỡi lõm. Tác giả đƣa khuyến cáo nên lấy vạt lớn hơn khuyết hổng nhất, trên ngƣời châu Á bề ngang của vạt nên từ 9 đến 10 cm mới giải quyết đƣợc độ nhô của lƣng lƣỡi [76]. Hsiao HT (2003) cho rằng tạo hình lƣỡi sàn miệng phải đạt đƣợc mức độ phát âm và nuốt thức ăn tốt mà không ảnh hƣởng đến chức năng thở [61].
Đánh giá chức năng sau phẫu thuật của các bệnh nhân trong lô nghiên cứu của mình, tác giả dựa trên các băng ghi âm và ghi hình bệnh nhân thực hiện các chức năng nói và nuốt một lƣợng nƣớc nhất định sau đó ghi nhận kết quả theo thang điểm từ 7 đến 1. Kết quả thu đƣợc về chức năng nói chỉ có 3/16 bệnh nhân phát âm và nói nhƣ bình thƣờng đƣợc 6 - 7 điểm, 11 bệnh nhân đạt 4 - 5 điểm và 2 bệnh nhân đạt 2 điểm, nhƣ vậy đại bộ phận bệnh nhân phát âm sau
mổ có chút ảnh hƣởng và có 2 bệnh nhân khó khăn khi phát âm [61]. Chien CY (2006) trong báo cáo về 39 trƣờng hợp cắt toàn bộ và gần toàn bộ lƣỡi và đƣợc tạo hình bằng vạt cẳng tay quay và đùi trƣớc ngoài cho thấy 89.7% bệnh nhân nói hiểu đƣợc nhƣng còn nhiều từ không rõ do còn khe hở giữa vạt ghép và vòm miệng. Tác giả đi đến kết luận khả năng phục hồi chức năng nói của bệnh nhân sau phẫu thuật không phụ thuộc vào loại vạt ghép mà phụ thuộc vào hình dạng và thể tích vạt trong khoang miệng [34]. Năm 2018, Manneli và cộng sự [84] có báo cáo đánh giá phục hồi chức năng lƣỡi trên 62 bệnh nhân mắc ung thƣ lƣỡi, kết quả theo dõi trung bình 27.24 tháng cho thấy 65% bệnh nhân nói bình thƣờng sau phẫu thuật, 26% nói gần bình thƣờng và 9% nói nhịu nhiều. Theo phân loại của tác giả những bệnh nhân thuộc nhóm I và II, chỉ khuyết 1/3 lƣỡi đến khuyết nửa lƣỡi và không bao gồm đầu lƣỡi, thì khả năng phục hồi chức năng nói tốt hơn nhóm IV và V là nhóm khuyết hơn nửa lƣỡi và kèm khuyết sàn miệng. Nguyễn Anh Khôi năm 2019 có đánh giá chức năng của lƣỡi đƣợc tạo hình bằng vạt da cân đùi trƣớc ngoài, kết quả cho thấy về chức năng nói, sau phẫu thuật 1 tháng có 4/13 bệnh nhân phát âm đạt 4/4 điểm, 9/13 bệnh nhân đạt