sử dụng đó có thể:
▪ Giảm sự chi trả trọn đời hoặc bất kỳ phúc lợi nào khác của Medicaid;
▪ Khiến các gia đình phải chi trả các dịch vụ y tế cần thiết (dù cho là được cung cấp trong trường học hoặc bối cảnh khác) mà đáng lẽ ra phải được Medicaid của trẻ chi trả.
▪ Tăng phí bảo hiểm (nếu có) hoặc dẫn đến chấm dứt các phúc lợi hoặc bảo hiểm; hoặc
▪ Có nguy cơ mất khả năng đủ điều kiện về nhà ở và các khước từ dựa trên cộng đồng, dựa vào các chi phí tổng hợp về chăm sóc sức khỏe.
• RÚT LẠI ĐỒNG THUẬN
• Nếu quý vị đồng ý cho khu học chánh tiết lộ thông tin nhận dạng cá nhân của con mình cho cơ quan Nhà nước có trách nhiệm quản lý Medicaid của con quý vị, thì theo luật liên bang quý vị có quyền rút lại sự đồng thuận đó tại bất kỳ thời điểm nào.
• Nếu quý vị không muốn khu học chánh tiếp tục gửi hóa đơn của chương trình bảo hiểm và phúc lợi công cộng cho chương trình giáo dục đặc biệt và các dịch vụ liên quan theo IDEA của quý vị hoặc con quý vị, thì quý vị phải rút lại sự đồng thuận cho phép khu học chánh có thể tiếp cận các khoản trợ cấp Medicaid của con quý vị. Bằng cách rút lại sự đồng thuận, quý vị đang chấm dứt quyền tiếp cận phúc lợi công cộng hoặc chương trình bảo hiểm của Tiểu bang của khu học chánh. Việc rút lại đồng thuận này có hiệu lực khi khu học chánh nhận được đơn xin rút có chữ ký của quý vị.
Hoàn thành mục dưới đây CHỈ khi phụ huynh/người giám hộ rút lại đồng thuận cho phép tiếp cận với Medicaid của trẻ
RÚT LẠI ĐỒNG THUẬN
Tên Học Sinh: Ngày sinh_ / /
Mã số Medicaid
Với tư cách là phụ huynh/người giám hộ của học sinh trên, tôi rút lại đồng thuận cho phép khu học chánh tiếp cận với Medicaid của trẻ. Tôi hiểu rằng điều này có nghĩa là khu học chánh sẽ không thể sử dụng chương trình Medicaid của con tôi để chi trả cho chương trình giáo dục đặc biệt và các dịch vụ liên quan của con tôi nữa. Đơn rút đồng thuận này có hiệu lực từ ngày khu học chánh nhận được đơn Rút Lại Đồng Thuận có chữ ký của phụ huynh/người giám hộ.
Chữ ký của Phụ huynh Ngày hôm nay