một số yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch.
Bảng 3.33. So sánh giá trị trung bình CAVI, nồng độ Hcy huyết tương theo tình trạng cĩ hay khơng yếu tố nguy cơ (n=111)
Đặc điểm yếu tố nguy cơ
CAVI (X± SD) Homocystein (µmol/L) (X± SD) Cĩ (n=103) 10,19 ± 2,01 39,4 ± 11,14 Khơng (n=8) 7,03 ± 1,65 26,73 ± 3,88 P < 0,001a < 0,001a aStudent’s T test
- Nhĩm bệnh nhân cĩ yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch cĩ giá trị trung bình CAVI và nồng độ trung bình Hcy cao hơn nhĩm khơng cĩ yếu tố nguy cơ, p< 0,001.
Bảng 3.34. Liên quan tăng CAVI, nồng độ Hcy huyết tương với cĩ hay khơng yếu tố nguy cơ (n=111)
Đặc điểm yếu tố nguy cơ
Tăng CAVI n (%) Tăng Homocystein n (%) Cĩ (n=103) 74 (100) 78 (75,7) Khơng (n=8) 0 (0) 1 (12,5) p, OR - p < 0,005 a OR = 21,84
aFisher’s exact test
- Nhĩm cĩ yếu tố nguy cơ 100% bệnh nhân tăng CAVI, ngược lại khơng cĩ BN nào tăng CAVI ở nhĩm khơng cĩ nguy cơ.
- Tỷ lệ bệnh nhân tăng Hcy huyết tương ở nhĩm cĩ yếu tố nguy cơ cao hơn nhĩm khơng cĩ yếu tố nguy cơ gấp 21,84 lần, p< 0,005.
Bảng 3.35. So sánh giá trị trung bình CAVI, nồng độ Hcy huyết tương theo số các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch (n=111)
Số các yếu tố CAVI (X± SD) Homocystein (µmol/L) (X± SD) Khơng (n=8) 7,03 ± 1,65 26,73 ± 3,88 1 (n=22) 9,75 ± 2,19 38,54 ± 10,23 2 (n=28) 10,03 ± 2,23 38,27 ± 11,15 3 (n=20) 10,17 ± 1,94 38,4 ± 12,27 4 (n=18) 10,86 ± 1,81 41,76 ± 11,13 ≥ 5 (n=15) 10,36 ± 1,62 41,28 ± 11,66 P < 0,005a < 0,05a
aOne-way ANOVA test
- Giá trị trung bình của CAVI và Hcy huyết tương tăng dần theo nhĩm bệnh nhân cĩ số các yếu tố nguy cơ cao hơn, p< 0,05.
Bảng 3.36. Liên quan tăng CAVI, nồng độ Hcy huyết tương với số các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch (n=111)
Số các yếu tố Tăng CAVIn (%) Tăng Homocysteinn (%)
Khơng (n=8) 0 (0) 1 (12,5) 1 (n=22) 12 (54,5) 18 (81,8) 2 (n=28) 20 (71,4) 21 (75) 3 (n=20) 15 (75) 12 (60) 4 (n=18) 16 (88,9) 15 (83,3) ≥ 5 (n=15) 11 (73,3) 12 (80) P < 0,001a < 0,005a aChi-Square test
- Tỷ lệ tăng CAVI, nồng độ Hcy huyết tương tăng dần từ nhĩm bệnh nhân cĩ 1 yếu tố nguy cơ đến 4 yếu tố nguy cơ, p< 0,05.
Bảng 3.37. So sánh giá trị trung bình CAVI, nồng độ Hcy huyết tương theo tình trạng cĩ hay khơng đái tháo đường (n=111)
Đặc điểm đái tháo đường
CAVI (X± SD) Homocystein (µmol/L) (X± SD) Cĩ (n=21) 10,85 ± 1,82 45,5 ± 10,33 Khơng (n=90) 9,75 ± 2,17 36,85 ± 10,88 P < 0,05a < 0,005a aStudent’s T test
- Giá trị trung bình CAVI, Hcy huyết tương ở nhĩm bệnh nhân ĐTĐ cao hơn nhĩm BN khơng ĐTĐ cĩ ý nghĩa, p< 0,05.
Bảng 3.38. Liên quan tăng CAVI, nồng độ Hcy huyết tương với cĩ hay khơng đái tháo đường (n=111)
Đặc điểm đái tháo đường
Tăng CAVI n (%) Tăng Homocystein n (%) Cĩ (n=21) 18 (85,7) 18 (85,7) Khơng (n=90) 56 (62,2) 61 (67,8) p, OR p < 0,05a OR = 3,643 p > 0,05a OR = 2,852 aChi-Square test
- Tỷ lệ tăng CAVI ở nhĩm cĩ ĐTĐ cao hơn gấp 3,643 lần nhĩm khơng cĩ, p< 0,05.
Bảng 3.39. So sánh giá trị trung bình CAVI, nồng độ Hcy huyết tương theo tình trạng cĩ hay khơng hút thuốc lá (n=111)
Đặc điểm hút thuốc CAVI (X± SD) Homocystein (µmol/L) (X± SD) Cĩ (n=21) 10,24 ± 1,87 43,88 ± 9,68 Khơng (n=90) 9,89 ± 2,21 37,23 ± 11,28 P > 0,05a < 0,05a aStudent’s T test
- Giá trị trung bình của CAVI ở nhĩm cĩ hút thuốc cao hơn, tuy nhiên khơng cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa so với nhĩm khơng hút thuốc.
- Tuy nhiên, nồng độ trung bình Hcy ở nhĩm cĩ hút thuốc cao hơn cĩ ý nghĩa nhĩm khơng hút thuốc, p< 0,05.
Bảng 3.40. Liên quan tăng CAVI, nồng độ Hcy huyết tương với cĩ hay khơng hút thuốc lá (n=111)
Đặc điểm hút thuốc Tăng CAVI n (%) Tăng Homocystein n (%) Cĩ (n=21) 16 (76,2) 18 (85,7) Khơng (n=90) 58 (64,4) 61 (67,8) p, OR p > 0,05a OR = 1,766 p > 0,05a OR = 2,852 aChi-Square test
- Tăng CAVI và Hcy khơng liên quan đến tình trạng cĩ hay khơng hút, p> 0,05.
Bảng 3.41. So sánh giá trị trung bình CAVI, nồng độ Hcy huyết tương theo tình trạng tăng huyết áp (n=111)
Đặc điểm huyết áp CAVI
(X± SD) Homocystein (µmol/L) (X± SD) Tăng (n=19) 11,6 ± 1,13 44,3 ± 8,2 Khơng (n=92) 9,62 ± 2,15 37,29 ± 11,46 P < 0,001a < 0,005a aStudent’s T test
- Giá trị trung bình CAVI và Hcy ở nhĩm THA cao hơn nhĩm khơng THA cĩ ý nghĩa, p< 0,001.
Bảng 3.42. Liên quan tăng CAVI, nồng độ Hcy huyết tương với tăng huyết áp (n=111)
Đặc điểm huyết áp Tăng CAVI
n (%) Tăng Homocystein n (%) Tăng (n=19) 19 (100) 19 (100) Khơng (n=92) 55 (59,8) 60 (65,2) p, OR p < 0,005a p < 0,005a aChi-Square test
- Nhĩm bệnh nhân suy thận mạn do THA cĩ giá trị trung bình và tỷ lệ tăng CAVI cũng như nồng độ Hcy cao hơn nhĩm bệnh nhân suy thận mạn khơng do nguyên nhân THA cĩ ý nghĩa, p< 0,005.
Bảng 3.43. So sánh giá trị trung bình CAVI, nồng độ Hcy huyết tương theo mức độ kiểm sốt huyết áp (n=111)
Mức độ kiểm sốt huyết áp CAVI (X± SD) Homocystein (µmol/L) (X± SD) Đạt (n=23) 8,13 ± 2,18 28,05 ± 8,73 Khơng đạt (n=66) 10,44 ± 1,87 41,22 ± 10,23 P < 0,001a < 0,001a aStudent’s T test
- Giá trị trung bình của CAVI, Hcy ở nhĩm kiểm sốt HA khơng đạt mục tiêu cao hơn nhĩm bệnh nhân kiểm sốt HA đạt mục tiêu, p< 0,001.
Bảng 3.44. Liên quan tăng CAVI, nồng độ Hcy huyết tương với mức độ kiểm sốt huyết áp (n=111)
Mức độ kiểm sốt huyết áp Tăng CAVI n (%) Tăng Homocystein n (%) Đạt (n=23) 3 (13) 3 (13) Khơng đạt (n=66) 71 (80,7) 76 (86,4) p, OR p < 0,001a OR = 0,036 p < 0,001a OR = 0,024 aChi-Square test
- Nhĩm bệnh nhân kiểm sốt huyết áp kém cĩ tỷ lệ tăng CAVI, tăng nồng độ Hcy cao hơn nhĩm bệnh nhân kiểm sốt huyết áp tốt cĩ ý nghĩa, p< 0,001.
Bảng 3.45. So sánh giá trị trung bình CAVI, nồng độ Hcy huyết tương theo tình trạng cĩ hay khơng thừa cân, béo phì (n=111)
Đặc điểm BMI CAVI
(X± SD)
Homocystein (µmol/L)
(X± SD) Thừa cân béo phì
(n=17) 9,71 ± 1,63 38,76 ± 10,77
Khơng (n=94) 10,00 ± 2,23 38,44 ± 11,4
P > 0,05a > 0,05a
aStudent’s T test
- Giá trị trung bình CAVI, nồng độ Hcy ở nhĩm thừa cân, béo phì khác biệt khơng cĩ ý nghĩa so với nhĩm bệnh nhân khơng thừa cân, bép phì, p> 0,05.
Bảng 3.46. Liên quan tăng CAVI, nồng độ Hcy huyết tương với cĩ hay khơng thừa cân, béo phì (n=111)
Đặc điểm BMI Tăng CAVI
n (%)
Tăng Homocystein
n (%) Thừa cân béo phì
(n=17) 10 (58,8) 13 (76,5) Khơng (n=94) 64 (68,1) 66 (70,2) p, OR p > 0,05a OR = 0,67 p > 0,05a OR = 1,379 aChi-Square test
Khơng thấy mối liên quan giữa CAVI, nồng độ Hcy huyết tương với thừa cân và béo phì.
Bảng 3.47. So sánh giá trị trung bình CAVI, nồng độ Hcy huyết tương theo chỉ số AIP (n=111) Mức độ nguy cơ CAVI (X± SD) Homocystein (µmol/L) (X± SD) Thấp: AIP < 0,11 (n=54) 9,5 ± 2,2 37,2 ± 10,13 Trung bình: AIP: 0,11 đến 0,21 (n=15) 9,98 ± 1,82 35,42 ± 11,14 Nguy cơ cao: AIP >
0,21 (n=42) 10,54 ± 2,08 41,24 ± 12,32
P > 0,05a > 0,05a
aOne-way ANOVA test
- Giá trị trung bình CAVI, nồng độ Hcy huyết tương ở các nhĩm theo các mức AIP khác nhau khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê, p> 0,05.
Bảng 3.48. Liên quan tăng CAVI, nồng độ Hcy huyết tương với chỉ số AIP (n=111)
Mức độ
nguy cơ Tăng CAVIn (%) Tăng Homocysteinn (%)
Thấp: AIP < 0,11
(n=54) 29 (53,7) 39 (72,2)
Trung bình: AIP: 0,11
đến 0,21 (n=15) 10 (66,7) 10 (66,7)
Nguy cơ cao: AIP >
0,21 (n=42) 35 (83,3) 30 (71,4)
P < 0,01a > 0,05a
aChi-Square test
- Tỷ lệ tăng CAVI tăng dần theo mức tăng của chỉ số AIP cĩ ý nghĩa thống kê, với p< 0,01.
- Chưa thấy sự khác biệt về tỷ lệ tăng của Hcy với các mức tăng của chỉ số AIP, p> 0,05.
Bảng 3.49. Tương quan giữa CAVI và nồng độ Hcy huyết tương với nồng độ cholesterol, LDL-C và chỉ số sinh xơ vữa động mạch (n=111)
- Khơng cĩ mối tương quan giữa CAVI và nồng độ Hcy huyết tương với nồng độ cholesterol và LDL-C huyết tương.
- Tuy nhiên, cĩ mối tương quan thuận mức độ chưa chặt chẽ giữa CAVI, nồng độ Hcy huyết tương với chỉ số sinh xơ vữa động mạch, hệ số tương quan r lần lượt là: 0,239 và 0,223, p< 0,05.
Chỉ số đánh giá CAVI Phương trình tương quan
r P
Cholesterol (mmol/l) 0,045 > 0,05 -
LDL-C (mmol/l) -0,021 > 0,05 -
Chỉ số AIP 0,239 < 0,05 CAVI = 1,442*AIP + 9,766
Chỉ số đánh giá Homocystein
(µmol/L) Phương trình tương quan
Cholesterol (mmol/l) -0,064 > 0,05 -
LDL-C (mmol/l) -0,169 > 0,05 -
Bảng 3.50. Hồi quy logistic các yếu tố liên quan tăng CAVI
Yếu tố Odds ratio
(OR) Khoảng tin cậy 95% p
Tuổi (Nam > 45
hoặc nữ > 55) 7,099 2,149 – 23,456 < 0,005a
Thừa cân, béo phì 0,286 0,077 – 1,065 > 0,05 Tăng cholesterol 0,252 0,057 – 1,122 > 0,05
AIP ≥ 1,1 8,040 2,272 – 28,446 < 0,005a
Homocystein 1,125 1,064 – 1,189 < 0,001a
a Backward selection
Mơ hình hồi qui logistic đa biến: log( ) = 1,96*Tuổi (nam > 45 hoặc nữ > 55) – 1,251*Thừa cân, béo phì – 1.379*Tăng Cholesterol + 2,084*AIP ≥ 1,1 + 0,117*Homocystein – 5,344.
- Trong các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch thì tuổi, tăng chỉ số sinh xơ vữa động mạch và Hcy huyết tương là những yếu tố độc lập liên quan đến tăng CAVI, p< 0,01.
- Những yếu tố thừa cân béo phì, tăng cholesterol máu khơng phải là yếu tố độc lập liên quan đến tăng CAVI ở bệnh nhân TNT chu kỳ.
Bảng 3.51. Hồi quy logistic các yếu tố liên quan tăng Hcy
Yếu tố Odds ratio(OR) Khoảng tin cậy 95% P
Giảm Protein 14,755 0,556 – 391,425 > 0,05
Giảm Albumin 0,178 0,036 – 0,878 < 0,05a
CAVI 1,444 1,133 – 1,841 < 0,005a
Cĩ yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch
11,717 1,083 – 126,819
< 0,05a
a Backward selection
Mơ hình hồi qui logistic đa biến: log( ) = 2,692*Giảm Protein - 1,726*Giảm Albumin + 0,368*CAVI + 2,461*Cĩ yếu tố nguy cơ – 4,855
- Trong các đặc điểm bệnh nhân, giảm albumin máu, tăng CAVI và sự cĩ mặt của yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch là những yếu tố độc lập liên quan đến tăng nồng độ Hcy, p< 0,05.
- Giảm protein máu khơng phải là yếu tố nguy cơ độc lập tăng nồng độ Hcy huyết tương ở bệnh nhân TNTchu kỳ.
Bảng 3.52. Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến các yếu tố tương quan đến CAVI và Hcy
Chỉ số đánh giá CAVI Phương trình tương quan
R2 P
Thời gian TNT (tháng)
0,308 < 0,01a CAVI = 0,009*Thời gian TNT - 0,111*Albumin + 13,823 Albumin (g/L)
Homocystein (µmol/L)
HDL-C (mmol/L)
0,398 0,001a< Homocystein = 0,057*Thời gianTNT - 11,281*HDL-C + 47,979 Thời gian TNT (tháng)
a Stepwise selection
Thời gian TNT và albumin là hai yếu tố trong mối liên quan đa biến với tăng CAVI, trong khi đĩ với tăng Hcy thì nồng độ HDL-C và thời gian TNT là những biến liên quan, p < 0,05.
Biểu đồ 3.8. Đường cong ROC dự báo tăng CAVI
Yếu tố AUC P Giá trị
Cut-off Độ nhạy Độ đặc hiệu Tuổi (Năm) 0,636 < 0,05 50,5 71,6% 56,8% Homocystein (µmol/L) 0,757 < 0,001 31,71 79,7% 64,9% AIP 0,648 < 0,05 0,145 56,8% 78,4%
Tuổi, nồng độ Hcy và AIP là 3 yếu tố dự báo tăng CAVI ở bệnh nhân TNT, trong đĩ nồng độ Hcy cĩ giá trị dự báo tốt hơn (diện tích dưới đường cong = 0,757).
Biểu đồ 3.9. Đường cong ROC dự báo tăng Homocystein
Yếu tố AUC P Giá trị
Cut-off Độ nhạy
Độ đặc hiệu
Thời gian thận
nhân tạo (tháng) 0,632 < 0,05 27,5 59,5% 68,8% Thời gian TNT là yếu tố dự báo tăng nồng độ Hcy huyết tương ở bệnh nhân TNT, p< 0,05.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
Dựa vào kết quả nghiên cứu về CAVI, nồng độ Hcy huyết tương và các
yếu tố liên quan đến xơ vữa động mạch được thực hiện trên 111 bệnh nhân BTMT GĐC lọc máu bằng TNT chu kỳ so sánh với 88 người khoẻ mạnh tương đồng về tuổi và giới chúng tơi cĩ một số bàn luận sau:
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
- Đặc điểm tuổi và giới: Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy
tuổi trung bình của nhĩm nghiên cứu là 54,22 ± 13,74 tuổi, trong đĩ tỷ lệ các nhĩm tuổi phân bố khơng đồng đều, chiếm tỷ lệ cao nhất là nhĩm bệnh nhân từ 40 đến < 60 tuổi, tiếp đến là nhĩm từ 60 tuổi trở lên chiếm 34,2%, nhĩm < 40 tuổi chỉ chiếm 14,4%. Khi so sánh với đặc điểm tuổi của các nghiên cứu về CAVI cũng như nồng độ Hcy, chúng tơi nhận thấy tuổi ở các nghiên cứu là khác nhau. Cũng nghiên cứu về nồng độ Hcy ở bệnh nhân TNT, nghiên cứu của Sharabas I. và cộng sự năm 2016 [92] cĩ tuổi trung bình là 59,31 tuổi, Wang C.S. và cộng sự năm 2019 [96] tuổi trung bình là 73,1 ± 6,4 tuổi. Nghiên cứu về Hcy ở bệnh nhân THA năm 2020, Nguyễn Minh Tâm [101] cho thấy tuổi trung bình là 67,16 ± 6,44 tuổi. Nghiên cứu về CAVI tác giả Hitsumoto T. và cộng sự [98] cho thấy tuổi trung bình là 74 tuổi. Như vậy, tuổi các nghiên cứu khác nhau cĩ thể ảnh hưởng đến tỷ lệ và mức độ biến đổi nồng độ Hcy cũng như CAVI.
Phân bố về giới trong nghiên cứu của chúng tơi tương đối đồng đều với nam chiếm 49,5% và nữ chiếm 50,5%. Tỷ lệ nam và nữ ở các nghiên cứu sẽ khác nhau liên quan đến bệnh lý mắc phải cũng như phân bố tại các bệnh viện. Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của nghiên cứu của Sharabas I. và cộng sự năm 2016 [92] nam là 50,4% và nữ là 49,6%; Wang C.S. và cộng sự năm
2019 [96] tỷ lệ nam là 63,0% và nữ là 37,0%; Hitsumoto T. và cộng sự [98] tỷ lệ nam là 33% và nữ là 67%. Tỷ lệ khác biệt về nam và nữ cũng sẽ ảnh hưởng đến biến đổi của CAVI và nồng độ Hcy do liên quan đến tần suất và mức độ xuất hiện các yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch máu.
- Đặc điểm nguyên nhân suy thận và thời gian thận nhân tạo: Phân bố
bệnh nhân theo nguyên nhân suy thận mạn trong nghiên cứu của chúng tơi khơng đồng đều, chiếm tỷ lệ cao nhất là viêm cầu thận mạn tới gần 50%. Tỷ lệ bệnh nhân suy thận do ĐTĐ và THA chiếm tỷ lệ lần lượt là 18,9% và 17,1%. Thời gian TNT trung bình trong nghiên cứu của chúng tơi là 30 tháng, số bệnh nhân cĩ thời gian TNT < 60 tháng là chủ yếu chiếm 67,6%, tỷ lệ từ 60 tháng trở lên chiếm 32,4%. Cũng như tuổi và giới, thời gian TNT ở mỗi nghiên cứu là khác nhau. Sharabas I. và cộng sự năm 2016 [92] thời gian TNT trung bình là 52,9 tháng, Wang C.S. và cộng sự năm 2019 [96] thời gian TNT trung bình là 4,5 năm (54 tháng). Thời gian TNT khác nhau sẽ ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu ở bệnh nhân TNT chu kỳ.
- Đặc điểm huyết áp của nhĩm nghiên cứu: Nghiên cứu của chúng
tơi cho thấy tỷ lệ THA lên tới 80,2%, chỉ cĩ 20,7% bệnh nhân kiểm sốt huyết áp đạt mục tiêu theo khuyến cáo. THA cĩ liên quan đến CAVI bởi 2 chỉ tiêu này cĩ nhiều yếu tố ảnh hưởng chung nhau như rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, béo phì…và bản thân THA cũng sẽ ảnh hưởng lên CAVI và nồng độ Hcy. THA là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ, các trung tâm lọc máu trong nước các tỷ lệ THA gần tương đương. Tại khoa Thận tiết niệu, Bệnh viện đa khoa Hà Đơng tỷ lệ THA được cơng bố là 84,1% khi đánh giá 151 bệnh nhân nghiên cứu [110]. Tỷ lệ bệnh nhân kiểm sốt huyết áp đạt theo khuyến cáo cĩ khác nhau ở các nghiên cứu: tại Bệnh viện đa khoa Hà Đơng tỷ lệ kiểm sốt đạt mục tiêu là 79,5% [110], cịn ở Bệnh viện Chợ Rẫy tỷ lệ này là 62,4% [111]. THA vừa là nguyên nhân đồng thời cũng là biến chứng
thường gặp ở bệnh nhân BTMT. THA được xác định khi HATTh trước lọc ≥140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg hoặc bệnh nhân cĩ chỉ số huyết áp trong giới hạn bình thường nhưng đang phải dùng thuốc chống THA. Cơ chế THA ở bệnh nhân TNT chu kỳ là: quá tải thể tích dịch ngoại bào, ứ muối, tăng hoạt tính hệ thống Renin - Angiotensin - Aldosterol, hệ thần kinh giao cảm,