ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1.3.1. Nghiên cứu nước ngồi
Sharabas I. và cộng sự năm 2016 [92] đã nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch trong đĩ cĩ nồng độ Hcy với hình thức lọc máu. Đối tượng nghiên cứu gồm 157 người chia làm 2 nhĩm: 121 bệnh nhân lọc máu chu kỳ cĩ tuổi trung bình là 59,31 tuổi, nam chiếm 50,4%, 23,1% hút thuốc lá, thời gian TNT trung bình là 52,9 tháng, THA là 95%, ĐTĐ chiếm 62%, BMI trung bình là 27,5; nhĩm lọc màng bụng với tuổi trung bình là 50,8 tuổi, nam chiếm 38,9%, 19,4% hút thuốc lá, thời gian lọc màng bụng trung bình là 30,9 tháng, THA là 91,7%, ĐTĐ chiếm 50%, BMI trung bình là 26,7. Kết quả thấy nồng độ Hcy trung bình nhĩm TNT chu kỳ là 54,5 ± 32,9 µmol/L, cao hơn khơng cĩ ý nghĩa so nhĩm lọc màng bụng là 40,5 ± 22,7 µmol/L, p=0,062.
Chen C.H. và cộng sự năm 2017 [93] đã nghiên cứu nồng độ vitamin B6 và Hcy trong mối liên quan với đáp ứng viêm ở bệnh nhân BTMT cĩ và chưa cĩ lọc máu. Nghiên cứu được thực hiện trên 136 bệnh nhân được chia làm 3 nhĩm: 34 bệnh nhân BTMT giai đoạn 2 và 3 cĩ tuổi trung bình là 52,76 tuổi, nam/nữ là 21/13, BMI trung bình là 23,74, ĐTĐ chiếm 14,7%; nhĩm 34 bệnh nhân BTMT giai đoạn 4 và 5 cĩ tuổi trung bình là 57,53 tuổi, nam/nữ là 24/10, BMI trung bình là 25,17, ĐTĐ chiếm 38,24%, và nhĩm 68 bệnh nhân lọc máu chu kỳ cĩ tuổi trung bình là 61,56 tuổi, nam/nữ là 34/34, BMI trung bình là 23,7, ĐTĐ chiếm 42,65%. Nồng độ Hcy trung bình nhĩm BTMT giai đoạn 2 và 3 là 15,32 ± 0,65 µmol/L, thấp hơn nhĩm BTMT giai đoạn 4 và 5 là 28,22 ± 1,57 µmol/L và nhĩm TNT chu kỳ là 27,08 ± 1,03 µmol/L, p< 0,05. Tỷ lệ bệnh nhân cĩ nồng độ Hcy ≥ 14 µmol/L tương ứng các nhĩm là 64,71%; 100% và 100%.
Năm 2017, Abdel-Salam M. và cộng sự [94] đã nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ Hcy và CRP huyết tương ở bệnh nhi TNT chu kỳ. Nghiên cứu trên 60 đối tượng chia làm 2 nhĩm: nhĩm bệnh là 40 bệnh nhi TNT chu kỳ, nhĩm chứng là 20 cháu khoẻ mạnh, tuổi trung bình nhĩm bệnh là 10,38 tuổi nam chiếm 50%, nhĩm chứng là 8,85 tuổi nam chiếm 60%. Nồng độ trung bình Hcy nhĩm bệnh là 17,22 ± 9,66 µmol/L cao hơn nhĩm chứng là 6,32 ± 1,47 µmol/L, p=0,001.
Chaitanya V. và cộng sự năm 2018 [95] đã nghiên cứu vai trị của Osteopontin, các yếu tố nguy cơ tim mạch và độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh ở 75 bệnh nhân BTMT so sánh với 25 người khoẻ mạnh tương đồng tuổi và giới. Trong nghiên cứu tác giả cĩ định lượng nồng độ Hcy huyết tương. Nhĩm bệnh cĩ nồng độ creatinin máu trung bình là 3,53 mg/dl, cĩ 25 bệnh nhân BTMT giai đoạn 1 và 2, 25 bệnh nhân BTMT giai đoạn 3 và 4 và 25 bệnh nhân BTMT giai đoạn 5. Kết quả cho thấy nồng độ Hcy trung bình
nhĩm chứng là 12,92 ± 1,98 µmol/L thấp hơn nhĩm bệnh là 22,24 ± 7,55 µmol/l, p< 0,001. Nồng độ Hcy tăng dần từ giai đoạn 1 đến giai đoạn 5 cĩ ý nghĩa theo giai đoạn BTMT, p=0,002.
Wang C.S. và cộng sự năm 2019 [96] thực hiện nghiên cứu phân tích mối liên quan giữa tăng Hcy huyết tương với một số chỉ số đánh giá cấu trúc và chức năng cơ ở bệnh nhân cao tuổi điều trị TNT chu kỳ. Trong 138 bệnh nhân điều trị TNT 63,0% là nam giới; 47,1%, 51,5% và 43,5% bệnh nhân điều trị TNT cĩ tiền sử bệnh ĐTĐ, THA và tiền sử bệnh tim mạch, tương ứng. Trung bình của tuổi và thời gian điều trị TNT lần lượt là 73,1 ± 6,4 tuổi và 4,5 ± 3,4 năm. Mức Hcy huyết tương là 19,7 ± 6,0 μmol/L; 74,6% bệnh nhân điều trị TNT cĩ biểu hiện tăng phospho máu (≥ 15 μmol/L). Folate huyết tương và vitamin B12 lần lượt là 18,1 ± 4,5 ng/mL và 1416,8 ± 582,6 pg/mL. Tăng Hcy là thường gặp và liên quan đến giảm khối lượng cơ ở bệnh nhân cao tuổi điều trị TNT.
Wang H. và cộng sự năm 2013 [97] đã nghiên cứu mối liên quan giữa
CAVI với nồng độ Hcy máu ở người bệnh mắc bệnh mạch máu. Nghiên cứu thực hiện trên 88 bệnh nhân (tỷ lệ nam/nữ là 46/42) cĩ hoặc khơng bị THA, bệnh mạch vành hoặc xơ cứng động mạch, các bệnh nhân này được chia thành các nhĩm dựa vào nồng độ Hcy. Cĩ mối tương quan cĩ ý nghĩa giữa Hcy và CAVI trong tồn bộ nhĩm (r = 0,42, p <0,001). Và cĩ mối tương quan cĩ ý nghĩa giữa Hcy và CAVI trong nhĩm bệnh liên quan đến mạch máu (r = 0,392, p = 0,001). Mức độ Hcy cao hơn đáng kể ở bệnh nhân mắc một hoặc nhiều bệnh mạch máu so với bệnh nhân khơng mắc bệnh mạch máu. Mức độ CAVI ở nhĩm Hcy ≥ 15 μmol/l cao hơn đáng kể so với nhĩm Hcy <5 μmol/l (9,30 ± 2,1 so với 7,79 ± 2,1, p = 0,001). Hồi quy đa tuyến tính cho thấy Hcy, BMI và tuổi là các yếu tố kết hợp độc lập của CAVI trong tồn bộ nhĩm nghiên cứu (β = 0,421, p = 0,001; β = −0,309, p =
0,006; β = 0,297, p = tương ứng là 0,012). Hcy, BMI và tuổi là các yếu tố ảnh hưởng độc lập của CAVI trong nhĩm bệnh liên quan đến mạch máu (β = 0,434, p = 0,001; β = −0,331, p = 0,009; β = 0,288, p = 0,022, tương ứng). Năm 2018, Hitsumoto T. và cộng sự [98] đã đánh giá CAVI như một yếu tố dự báo liên quan đến các biểu hiện tim mạch ở bệnh nhân BTMT. Nghiên cứu thực hiện trên 460 bệnh nhân, nam chiếm 33%, tuổi trung bình là 74 tuổi, THA chiếm 70%, hút thuốc lá 17%, béo phì 30%, 70% cĩ rối loạn lipid máu, ĐTĐ chiếm 34%, MLCT trung bình là 47 ml/phút. Giá trị trung bình của CAVI là 9,7 ± 1,1. CAVI tăng dần theo mức giảm của MLCT, p< 0,01.
Trong nghiên cứu của Alizargar J. và cộng sự năm 2019 [99] về mối liên quan giữa chức năng thận với CAVI ở người cĩ giảm chức năng thận (khơng cĩ BTMT). Đối tượng nghiên cứu là 164 người, tuổi trung bình là 62,64 ± 9,47 tuổi, 62 người (37,80%) là nam giới, MLCT trung bình là 91,96 ± 10,94 mL/phút/1,73 m2, BMI trung bình là 24,8, ĐTĐ chiếm 14,02%. Kết quả cho thấy: CAVI trung bình là 8,62 ± 1,08, nhĩm người cĩ MLCT ≥ 90 ml/phút cĩ CAVI là 8,4 ± 1,14 thấp hơn nhĩm người cĩ MLCT từ 60-89 ml/phút là 9,04 ± 0,83.
1.3.2. Nghiên cứu trong nước
Tại Việt nam cĩ một số nghiên cứu về nồng độ Hcy và CAVI ở bệnh nhân khơng mắc bệnh thận hoặc mắc bệnh thận.
Năm 2016, Phạm Văn Trân và cộng sự [100] đã thực hiện đề tài nghiên cứu nồng độ Hcy, axit folic huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não. Nghiên cứu bệnh chứng, nhĩm bệnh gồm 136 bệnh nhân nhồi máu não, nhĩm chứng 136 người lớn khơng bị đột quỵ não, cĩ các yếu tố nguy cơ đột quỵ não tương đồng nhĩm bệnh. Nồng độ Hcy trung bình ở nhĩm bệnh là 14,96 ± 4,73 µmol/L, cao hơn nhĩm chứng (12,25 ± 4,34 µmol/L) với p <0,001. Nồng độ axit folic trung bình của nhĩm bệnh là 8,74 ± 4,95 ng/ml, thấp hơn nhĩm
chứng (13,02 ± 6,18 ng/ml) với p <0,0001. Tỷ lệ tăng nồng độ Hcy máu (>15 µmol/L) là 42,6% ở nhĩm bệnh, cao hơn nhĩm chứng (19,9%) với p <0,001. Cĩ sự tương quan nghịch giữa nồng độ Hcy với axit folic huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não theo phương trình tuyến tính: y = 17,293 – 0,266.x; với r = -0,282 và p <0,01.
Năm 2020, Nguyễn Minh Tâm [101] đã thực hiện đề tài nghiên cứu nồng độ Hcy máu và hiệu quả điều trị tăng Hcy ở người cao tuổi cĩ THA. Đối tượng nghiên cứu gồm 261 người chia làm 2 nhĩm: 120 bệnh nhân THA cĩ tuổi trung bình là 67,16 ± 6,44 tuổi và nhĩm chứng là 141 người khơng THA cĩ tuổi trung bình là 66,29 ± 5,30 tuổi. Nồng độ Hcy trong máu ở nhĩm bệnh là 18,61 ± 4,45 µmol/L, cao hơn nhĩm chứng là 14,87 ± 3,16 µmol/L (p< 0,001). Tỉ lệ tăng nồng độ Hcy ở nhĩm bệnh là 79,2%, cao hơn gần gấp 2 lần so với nhĩm chứng là 40,4% (p< 0,001; giá trị nồng độ Hcy > 15 µmol/L được xác định là tăng). Ở nhĩm bệnh: Nồng độ Hcy máu cĩ tương quan thuận mức độ trung bình với HATTh (r=0,415; p< 0,001), creatinin máu (r=0,408; p< 0,001). Nồng độ Hcy máu cĩ tương quan nghịch mức độ yếu với nồng độ cholesterol máu tồn phần (r= -0,129; p < 0,05), MLCT (r= -0,254; p< 0,001). Năm 2020, Nguyễn Mạnh Thắng và cộng sự [20] nghiên cứu mối liên quan giữa CAVI với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân THA nguyên phát. Nghiên cứu mơ tả cắt ngang gồm trên 227 đối tượng bao gồm 180 bệnh nhân THA nguyên phát cĩ tuổi >18 và 47 người làm chứng khoẻ mạnh. Kết quả cho thấy CAVI trung bình nhĩm bệnh là 8,97 ± 1,17, cao hơn cĩ ý nghĩa so với nhĩm chứng là 8,24 ± 0,36, p < 0,01. CAVI cĩ mối tương quan thuận mức độ vừa với tuổi (r = 0,32; p < 0,001) và tương quan nghịch mức độ yếu với BMI (r = 0,239; p = 0,001). Ngồi ra, CAVI cũng cĩ mối tương quan thuận với nồng độ axit uric máu (r = 0,173; p = 0,02). Cĩ mối tương quan nghịch giữa CAVI với chức năng tâm thu thất trái
EF (r = -0,073) và tương quan thuận với chỉ số khối lượng cơ thất trái (r = 0,135), tuy nhiên các mối tương quan này chưa cĩ ý nghĩa (p > 0,05).
Năm 2019, Nghiêm Thu Thảo và cộng sự [102] đã đánh giá CAVI ở
bệnh nhân bệnh động mạch vành tại Bệnh viện đại học Y Hà Nội. 62 bệnh nhân nghi ngờ bệnh mạch vành, chưa chụp mạch vành qua da lần nào vào Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội. Bệnh nhân được thu thập các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và được đưa đi đo độ xơ vữa động mạch bằng máy Omron VP – 1000 Plus trước khi bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da. Đánh giá mối liên quan giữa CAVI với một số yếu tố nguy cơ tim mạch và mức độ tổn thương động mạch vành. Kết quả: CAVI ở bệnh nhân cĩ các yếu tố nguy cơ như THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu tăng cĩ ý nghĩa thống kê. Bệnh nhân cĩ THA là 10 ± 1,6; bệnh nhân cĩ ĐTĐ là 10,5 ± 1,9, bệnh nhân cĩ rối loạn lipid máu là 9,7 ± 1,6. Bệnh nhân THA cĩ nguy cơ xơ vữa mạch cao hơn bệnh nhân khơng THA (p < 0.05). Bệnh nhân càng cĩ CAVI cao thì số nhánh động mạch tổn thương càng nhiều (p < 0.05). Cĩ mối liên quan giữa mức độ tổn thương LCx, RCA với mức CAVI ≥ 9 của nhĩm nghiên cứu (p < 0.01).
Như vậy, trên thế giới đã cĩ nhiều nghiên cứu về nồng độ Hcy và CAVI ở bệnh nhân khơng và cĩ mắc BTMT, tuy nhiên tại Việt nam chưa cĩ nghiên cứu thực hiện cả 2 chỉ tiêu này trên cùng đối tượng ở bệnh nhân BTMT GĐC lọc máu chu kỳ.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG
- Đối tượng được chia làm 2 nhĩm:
+ Nhĩm bệnh là các bệnh nhân BTMT GĐC điều trị lọc máu bằng TNT chu kỳ.
+ Nhĩm chứng : là người bình thường tương đồng tuổi và giới.
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội thận tiết niệu, Bệnh viện đa khoa Đức Giang, Hà Nội.
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 2/2017 đến tháng 12/2019.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân BTMT GĐC, lọc máu bằng TNT chu kỳ. - Thời gian lọc máu ≥ 3 tháng. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tuổi của bệnh nhân ≥ 18.
- Các bệnh nhân được điều trị lọc máu theo cùng một chế độ, điều trị thiếu máu, THA theo khuyến cáo Bộ Y tế Việt Nam cĩ cá thể hố.
- Bệnh nhân hợp tác, tham gia nghiên cứu. * Tiêu chuẩn chọn đối tượng thuộc nhĩm chứng:
- Người trưởng thành đi khám sức khoẻ được kết luận bình thường. - Tương đồng tuổi và giới với bệnh nhân
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng
* Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân thuộc nhĩm nghiên cứu:
- Suy tim mạn tính nặng NYHA 3 và NYHA 4 - Suy gan nặng ; mắc ung thư.
- Đang mắc các bệnh cấp tính như : nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim, suy tim cấp, đột quị não…
- Bệnh nhân cĩ tình trạng bệnh lý địi hỏi chế độ lọc đặc biệt như phù phổi cấp, nồng độ K+ máu cao phải lọc máu cấp cứu.
- Bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh ngoại khoa, hoặc bệnh nhân đã cĩ can thiệp phẫu thuật trong 1 tháng.
- Bệnh nhân cĩ cầu tay 2 bên ảnh hưởng đến kết quả đo CAVI. - Bệnh nhân cĩ cầu tay bên phải (ảnh hưởng đến kết quả đo). - Bệnh nhân cĩ chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay < 0,9.
* Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nhĩm chứng
- Thĩi quen uống rượu bia - Nghiện thuốc lá.
- Phụ nữ cĩ thai hoặc cho con bú
- Đối tượng cĩ chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay < 0,9.
2.2. NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu: 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu:
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mơ tả cắt ngang cĩ so sánh
với nhĩm chứng khỏe mạnh.
- Cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, tồn tập.
Tất cả các bệnh nhân lọc máu tại Khoa Thận-Tiết niệu, Bệnh viện Đa khoa Đức Giang, Hà Nội đều được khám và đánh giá theo tiêu chuẩn chọn và tiêu chuẩn loại trừ. Tổng số bệnh nhân lọc máu tại khoa là 158, cĩ 111 bệnh nhân đáp ứng được tiêu chuẩn chọn và loại trừ được đưa vào nghiên cứu.
- Các bước tiến hành nghiên cứu:
+ Tất cả các đối tượng nghiên cứu đáp ứng tiêu chuẩn chọn và loại trừ được đưa vào danh sách nghiên cứu theo mẫu bệnh án thống nhất (Phụ lục 1). + Hỏi và khám thu thập các chỉ tiêu lâm sàng.
+ Định lượng nồng độ Hcy huyết tương tất cả các đối tượng. + Đo và xác định CAVI cho tất cả các đối tượng.
+ Nhập số liệu vào bảng tổng hợp số liệu và xử lý số liệu.
2.2.2. Nội dung nghiên cứu
2.2.2.1. Đối với nhĩm chứng khỏe mạnh
+ Hỏi tiền sử sức khỏe bệnh tật : tiền sử bệnh thận tiết niệu, THA, bệnh lý dạ dày tá tràng…
+ Khám lâm sàng: tồn thân tình da niêm mạc, đo chiều cao cân nặng, tính BMI, đo huyết áp.
+ Các xét nghiệm cận lâm sàng: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Cơng thức máu: Hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, bạch cầu, cơng thức bạch cầu, tiểu cầu.
- Sinh hĩa máu: định lượng glucose, ure, creatinin, 4 chỉ số lipid máu : cholesterol, triglycerid, LDL-C và HDL-C.
2.2.2.2. Đối với nhĩm bệnh nhân
* Các thơng số thu thập trong nghiên cứu lâm sàng và cách xác định.
- Tuổi: Xác định tuổi bệnh nhân tính theo đơn vị năm, từ lúc sinh đến thời điểm nghiên cứu.
- Giới: Phân giới nam và nữ theo giấy chứng minh nhân dân.
- Nguyên nhân gây suy thận mạn: Khai thác hồ sơ bệnh án của bệnh nhân để xác định và phân loại nguyên nhân suy thận gồm: Viêm cầu thận mạn, viêm thận bể thận mạn, ĐTĐ, THA, Lupus ban đỏ hệ thống và gút.
- Thời gian lọc máu chu kỳ: Khai thác trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân, thời gian lọc máu chu kỳ tính từ lúc bệnh nhân bắt đầu vào lọc máu chu kỳ đến thời điểm nghiên cứu. Đơn vị tính: Tháng.
- Đặc điểm huyết áp: Các bệnh nhân đều được đo huyết áp bằng phương pháp Korottkof, sau hai lần đo cách nhau ít nhất 2 phút, tay bên khơng cĩ cầu nối thơng động tĩnh mạch.
- Đo chiều cao, cân nặng và tính BMI: Sử dụng cân bàn Trung quốc cĩ cột đo chiều cao. Cân nặng tính bằng kg, chiều cao tính bằng cm. Đo sau cuộc lọc máu.
- Xác định nước tiểu tồn dư: Bệnh nhân được thu thập nước tiểu 24 giờ.