2.2.1.1. Giai đoạn trước tiểu phẫu:
Người bệnh được dùng thuốc, chăm sóc vết vết thương hàng ngày: - Phần thực hiện y lệnh: Toàn bộ các chỉ định điều trị được thực hiện đầy đủ, kịp thời. Bệnh nhân được lấy máu xét nghiệm, hỗ trợ đưa đón làm các thủ tục chụp chiếu. Các kết quả được lấy và dán HSBA đúng quy định. Bác sỹ điều trị đã xem kết quả và giải thích cho người bệnh và gia đình người bệnh.
- Phần ghi chép của Điều dưỡng: Tại phiếu nhận định người bệnh nhập viện ban đầu, Điều dưỡng đã ghi chép đầy đủ các thông tin trong phiếu. Thông tin đảm bảo,đủ, đúng và phù hợp với tình trạng người bệnh. Người bệnh được giải thích, tư vấn về các dịch vụ sẽ sử dụng, được hướng dẫn cụ thể các quy định, nội quy của khoa phòng và giải đáp các băn khoăn, thắc mắc.
- Bệnh nhân được chỉ định cắt lọc vết thương ngày 12/8/2021. - Y lệnh thuốc ngày 11/8:
NaCl0,9% 100ml x 2 chai chia 2 lần chai pha truyền Voxin 1g x 2 lọ chia 2 lần cách nhau 12h
Levofloxacin 500mg x 2 chai truyền TMC XXX giọt/p sáng, chiều Statripsine 4,2mg x 4 viên chia 2 lần sáng, chiều
- Điều dưỡng thực hiện đầy đủ y lệnh của Bác sỹ, người bệnh được chuẩn bị đầy đủ các thủ tục mổ cần thiết: hồ sơ, CLS, chuẩn bị về thể chất, tinh thần đầy đủ….chuẩn bị cho ngày làm tiểu phẫu.
- Các tồn tại:
+ Phiếu kế hoạch chăm sóc chưa ghi rõ tính chất của dịch về màu sắc, tiết dịch nhiều hay ít, vết thương nhiễm trùng hay sạch. Điều này rất quan trọng, giúp BS theo dõi sự tiến triển của quá trình lành thương, cân nhắc việc cho thuốc hàng ngày.
+ Phiếu chăm sóc khơng có cột đánh giá hàng ngày: Việc đánh giá hàng ngày giúp cho ĐD CS nắm được tình trạng vết thương và bàn giao giữ các kíp.
11h, bệnh nhân từ phòng tiểu phẫu về phòng điều trị.
Nhận định: Bệnh nhân tỉnh, tự thở đều, da niêm mạc hồng nhạt, người. Băng vết mổ băng khơ, bệnh nhân có đau vết mổ. Dẫn lưu không ra dịch. Mạch: 77 l/p, Nhiệt độ: 36.8, HA: 122/63; Nhịp thở: 18l/p, SPO2 98%.
Lập kế hoạch chăm sóc: Theo dõi DHST, tồn trạng, thực hiện y lệnh đầy đủ theo hồ sơ, giáo dục sức khỏe.
Thực hiện kế hoạch chăm sóc: Đo DHST.
Đo SPO2, lắp mornitor. Thực hiện y lệnh thuốc. Giáo dục sức khỏe.
Tồn tại: Phiếu KHCS điều dưỡng chưa nhận định BN có đau hay khơng đau, hệ thống dẫn lưu hoạt động tốt hay không, số lượng dịch dẫn lưu ra theo sonde 24h?
Đánh giá: Mẫu phiếu ghi chép hiện tại khơng có phần ghi đánh giá. Giai đoạn những ngày sau:
- Tình trạng đau sau khi làm tiểu phẫu cắt lọc vết thương: Người bệnh được dùng giảm đau đường tĩnh mạch ngày đầu sau đó chuyển sang đường uống những ngày sau tiểu phẩu . Tuy nhiên, điều dưỡng khơng đánh giá tình trạng đau của BN..
- Tình trạng dinh dưỡng: BN có thể trạng gầy vì vậy dinh dưỡng đóng một vai trị rất quan trọng trong việc lành thương. Tuy nhiên BS và ĐD không chú ý đến việc bổ sung dinh dưỡng cho BN. BN đau nên mỗi bữa chỉ ăn được 1/3 bát cơm + thịt lợn rang.
- Chế độ vận động: BN được vận dộng nhẹ nhàng ngay ngày đầu sau tiểu phẫu để tránh ứ đọng đờm dãi.
- Chăm sóc vết mổ, dẫn lưu: Ngày 27/8: Khâu vết thương, ngày 29/8 rút dẫn lưu. Tuy nhiên KHCS ĐD không nhận định đầy đủ tình trạng vết thương, dịch dẫn lưu.
- Về mặt tinh thần: Người bệnh và gia đình có lo lắng cho tình hình bệnh tật mặc dù đã được các bác sỹ giải thích rõ tiên lượng và hướng điều trị. Vì bệnh nhân vào viện lần hai nên lo lắng bệnh tái phát. Điều dưỡng đã phối hợp tốt cùng người nhà động viên, hỗ trợ người bệnh để người bệnh cảm thấy thoải mái nhất.