2.2.1 Giai đoạn trước phẫu thuật:
* Tại Khoa Cấp cứu:
Người bệnh vào viện lúc 20h56 phút, ngày 12 tháng 04 năm 2021, tại Khoa Cấp cứu NB được chỉ định làm các xét nghiệm.
- Phần thực hiện y lệnh: Toàn bộ các chỉ định điều trị được thực hiện đầy đủ, kịp thời. Người bệnh được lấy máu xét nghiệm, hỗ trợ đưa đón làm các thủ tục chụp chiếu. Các kết quả được lấy và dán HSBA đúng quy định. Bác sỹ trực đã xem kết quả và giải thích cho người bệnh và gia đình người bệnh.
- Phần ghi chép của Điều dưỡng: Phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh được ghi chép đầy đủ, nhận định và đánh giá tình trạng NB liên tục theo giờ, phiếu công khai dịch vụ khám chữa bệnh ghi đầy đủ thông tin.
- 5h30’ người bệnh được chuyển lên Khoa Tim mạch lồng ngực * Khoa Tim mạch lồng ngực
- NB được điều trị kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, long đờm và thuốc huyết áp - Người bệnh được chỉ định phẫu thuật ngày 16/04/2021
Ngày 15/04/2021 NB và gia đình được phẫu thuật viên giải thích nguy cơ, phương pháp phẫu thuật, ký cam đoan phẫu thuật. NB được điều dưỡng hướng dẫn vệ sinh cá nhân sạch sẽ, nhịn từ 22h, chuẩn bị về thể chất, chuẩn bị đầy đủ các thủ tục mổ cần thiết.
2.2.2.Giai đoạn sau phẫu thuật
2.2.2.1. Giai đoạn 24h đầu sau mổ
NB được đón từ phòng mổ về khoa tỉnh, tự thở đều, da niêm mạc bình thường, bụng mềm, tiết niệu tự chủ, vận động giảm, đau vết mổ và chân dẫn lưu, đau nhói. Dẫn lưu màng phổi trái khoảng 200ml dịch máu loãng. Mạch: 78 l/p, Nhiệt độ: 36.8, huyết áp: 130/80; Nhịp thở: 20l/p, SPO2 98%.
Chẩn đoán điều dưỡng
- Nguy cơ biến loạn dấu hiệu sinh tồn do tác dụng của thuốc gây mê, do đau
- Nguy cơ chảy máu vết mổ, chân dẫn lưu
- Ống dẫn lưu hoạt động không hiệu quả do tắc, gập ống - Người bệnh vệ sinh, ăn uống kém
- Người bệnh thiếu kiến thức chăm sóc bệnh
Lập kế hoạch chăm sóc:
- Chăm sóc, theo dõi toàn trạng, đánh giá và kiểm soát đau - Chăm sóc vết mổ, dẫn lưu màng phổi
- Chăm sóc dẫn lưu màng phổi - Chăm sóc vệ sinh, dinh dưỡng
- Giáo dục sức khỏe: Hướng dẫn vệ sinh, ăn uống sau phẫu thuật
Thực hiện kế hoạch chăm sóc:
- Theo dõi toàn trạng, tình trạng da, niêm mạc, đo DHST: lắp monitor theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, SPO2 (đặt đo 3h/lần)
Thực hiện y lệnh thuốc: Amapower 1,5g x 1 lọ (TMC 20h)
Pagozin 1g x 2 lọ (Truyền TM XLg/p 18h – 24h)
Natriclorua 0,9% x 500ml
Glucoza 5% x 500ml (Truyền TM IV g/p) Kết quả mong đợi: toàn trạng NB ổn định, đỡ đau
- Theo dõi tình trạng máu, dịch thấm băng vết mổ. Máu và dịch chảy qua dẫn lưu Kết quả mong đợi: NB không chảy máu vết mổ, huyết động ổn định.
- Theo dõi và chăm sóc dẫn lưu màng phổi: đảm bảo dẫn lưu thông, kín và một chiều, theo dõi màu sắc, số lượng, tính chất dịch dẫn lưu, hút dẫn lưu màng phổi liên tục – 20cmH20
- Vệ sinh cá nhân tránh ướt băng, vệ sinh răng miệng thay quần áo và ga trải giường
Dinh dưỡng: Sau mổ NB nhịn ăn, ngày 17/4 cho NB ăn cháo, sữa Kết quả mong đợi: NB được vệ sinh, ăn hết suất ăn (ngày 17/04)
- Dặn NB nhịn ăn sau ít nhất 6h đề phòng nôn do ảnh hưởng của thuốc gây mê, uống được ít nước, động viên NB yên tâm vì đã có dịch nuôi dưỡng đường tĩnh mạch
Kết quả mong đợi: NB ko nôn, nhịn ăn sau 8 tiếng
Đánh giá
- NB không bị biến loạn về dấu hiệu sinh tồn - NB không chảy máu vết mổ và chân dẫn lưu
- Dẫn lưu màng phổi hoạt động tốt không tắc, gập ống - NB được vệ sinh sạch sẽ, ăn ít
- NB được cung cấp kiến thức chăm sóc sau phẫu thuật 2.2.2.2. Giai đoạn ngày thứ 2, 3 sau mổ
Nhận định:
NB tỉnh, tự thở đều, da niêm mạc bình thường, bụng mềm, tiết niệu tự chủ, nước tiểu vàng trong. NB ngồi dậy được, còn đau vết mổ và chân dẫn lưu, đau nhói, băng vết mổ thấm ít dịch, hơi nề đỏ, chân dẫn lưu khô. Dẫn lưu màng phổi trái khoảng 100ml dịch máu loãng. Mạch: 76l/p, Nhiệt độ: 38 độ, huyết áp: 130/80mmHg; Nhịp thở: 20l/p, SPO2 98%. NB ăn ít, ngủ ít
Chẩn đoán điều dưỡng
- Nguy cơ sốc do đau
- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, chân dẫn lưu
- Ống dẫn lưu hoạt động không hiệu quả do tắc, gập ống - Giảm thiểu các biến chứng do rối loạn hô hấp
- Người bệnh vệ sinh, ăn uống kém
- Người bệnh thiếu kiến thức chăm sóc bệnh
Lập kế hoạch chăm sóc:
- Chăm sóc, theo dõi toàn trạng, đánh giá và kiểm soát đau - Chăm sóc vết mổ, dẫn lưu màng phổi
- Chăm sóc dẫn lưu màng phổi - Lý liệu pháp hô hấp
- Chăm sóc vệ sinh, dinh dưỡng - Giáo dục sức khỏe.
Thực hiện kế hoạch chăm sóc:
- Theo dõi toàn trạng, tình trạng da, niêm mạc, đo DHST theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, SPO2 8h – 16h
Thực hiện thuốc kháng sinh, giảm đau, thuốc huyết áp, long đờm theo y lệnh
Chườm mát
Kết quả mong đợi: toàn trạng NB ổn định, đáp ứng thuốc giảm đau tốt - Theo dõi tình trạng máu, dịch thấm băng vết mổ. Máu và dịch chảy qua
dẫn lưu
Thay băng vết mổ nặn ra ít dịch máu, chân dẫn lưu màng phổi khô sạch Kết quả mong đợi: NB không bị nhiễm trùng vết mổ
- Theo dõi và chăm sóc dẫn lưu màng phổi: đảm bảo dẫn lưu thông, kín và một chiều, theo dõi màu sắc, số lượng, tính chất dịch dẫn lưu.
Thay dây, chai đựng dịch dẫn lưu, đánh dấu ngày giờ trên bình thay, thay nước cột giảm áp
Kết quả mong đợi: Dẫn lưu màng phổi thông, không gập
- Lý liệu phấp hô hấp: Cho NB ngồi dậy sớm, hướng dẫn NB tập thở với dụng cụ hỗ trợ. Mỗi ngày tập hít bình 2-3 lần, hít bình 50 cái/lần (mỗi lần hít bóng lên thì giữ hơi lại)
Kết quả mong đợi: NB không đau, tập được tốt
- Vệ sinh cá nhân tránh ướt băng, vệ sinh răng miệng thay quần áo và ga trải giường
Dinh dưỡng: NB ăn theo nhu cầu
Kết quả mong đợi: NB được vệ sinh sạch sẽ, ăn hết suất ăn
- Hướng dẫn NB ăn tăng cường protein và Vitamin chống nhiễm trùng Kết quả mong đợi: NB ăn được hết suất
Đánh giá
- NB đỡ đau, đáp ứng thuốc giảm đau
- Vết mổ hơi nề đỏ, chân dẫn lưu khô, đỡ sốt
- Dẫn lưu màng phổi hoạt động tốt không tắc, gập ống - NB tập thở được ít do tập mệt, còn đau và sốt - NB được vệ sinh sạch sẽ, ăn ít
- NB được cung cấp kiến thức tập thở sau phẫu thuật
Hình 2.1: Điều dưỡng hướng dẫn NB tập hít bình
2.2.2.3. Giai đoạn ngày thứ 4 đến ngày thứ 7 sau mổ
Nhận định:
NB tỉnh, tự thở đều, da niêm mạc bình thường, bụng mềm, tiết niệu tự chủ, nước tiểu vàng trong, đi ngoài phân bình thường. NB ngồi dậy được, còn đau vết mổ và chân dẫn lưu, băng vết mổ thấm ít dịch, hơi nề đỏ, chân dẫn lưu khô. Dẫn lưu màng phổi trái ra ít dịch máu loãng. Mạch: 76l/p, Nhiệt độ: 37,3 độ, huyết áp: 125/78mmHg; Nhịp thở: 18l/p, SPO2 98%. NB ăn được, ngủ được
Chẩn đoán điều dưỡng
- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, chân dẫn lưu
- Ống dẫn lưu hoạt động không hiệu quả do tắc, gập ống - Giảm thiểu các biến chứng
- Người bệnh thiếu kiến thức chăm sóc bệnh
Lập kế hoạch chăm sóc:
- Chăm sóc vết mổ, dẫn lưu màng phổi - Chăm sóc dẫn lưu màng phổi
- Lý liệu pháp hô hấp - Giáo dục sức khỏe.
Thực hiện kế hoạch chăm sóc:
- Theo dõi toàn trạng, tình trạng da, niêm mạc, đo DHST theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, SPO2 8h – 16h
- Thực hiện thuốc kháng sinh (đổi kháng sinh Ceftriaxone 2g/ngày và Phacodolin 0,5g x 2 lọ/ngày), giảm đau, thuốc huyết áp, long đờm theo y lệnh
Kết quả mong đợi: toàn trạng NB ổn định, đáp ứng thuốc giảm đau tốt - Chăm sóc vết mổ: Thay băng, cắt chỉ ngắt quãng vết mổ nặn ra ít dịch
máu, làm sạch vết mổ
Kết quả mong đợi: Vết mổ NB được làm sạch và tiến triển tốt
- Theo dõi và chăm sóc dẫn lưu màng phổi: đảm bảo dẫn lưu thông, kín và một chiều, theo dõi màu sắc, số lượng, tính chất dịch dẫn lưu.
Thay băng, thay dây, chai đựng dịch dẫn lưu, đánh dấu ngày giờ trên bình thay, thay nước cột giảm áp
Kết quả mong đợi: Dẫn lưu màng phổi thông, đảm bảo kín và một chiều Rút dẫn lưu màng phổi ngày thứ 7 sau phẫu thuật
- Lý liệu pháp hô hấp: Cho NB ngồi dậy, không nằm nhiều, giám sát NB tập thở với dụng cụ hỗ trợ. Mỗi ngày tập hít bình 2-3 lần, hít bình 100 cái/lần (mỗi lần hít bóng lên thì giữ hơi lại)
Kết quả mong đợi: NB không đau, tập được tốt, hít bình lên 3 quả bóng - Vệ sinh cá nhân tránh ướt băng, vệ sinh răng miệng thay quần áo và ga
trải giường
Dinh dưỡng: NB ăn theo nhu cầu
Kết quả mong đợi: NB được vệ sinh sạch sẽ, ăn hết suất ăn
Hướng dẫn NB ăn tăng cường protein và Vitamin chống nhiễm trùng Kết quả mong đợi: NB ăn được hết suất
Đánh giá
- NB đỡ đau, đáp ứng thuốc giảm đau - Vết mổ không nề đỏ, tiến triển tốt
- Dẫn lưu màng phổi hoạt động tốt không tắc, gập ống, được rút vào ngày thứ 7 sau phẫu thuật
- NB tập thở hít lên được 2 bóng
- NB được vệ sinh sạch sẽ, ăn ngủ được
- NB được cung cấp kiến thức tập thở, tập vận động sau phẫu thuật
Hình 2.2: Phiếu kế hoạch chăm sóc NB ngày thứ 4
2.2.2.4. Giai đoạn ngày thứ 8 đến khi NB ra viện (ngày thứ 11 sau phẫu thuật)
Nhận định:
NB tỉnh, tự thở đều, da niêm mạc hồng, bụng mềm, đại tiểu tiện bình thường. NB đi lại được, còn đau ít khi vận động. Mạch: 78l/p, Nhiệt độ: 36,5 độ, huyết áp: 130/80mmHg; Nhịp thở: 18l/p. NB ăn được, ngủ được
Chẩn đoán điều dưỡng
- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, chân dẫn lưu - Giảm thiểu các biến chứng
- Người bệnh thiếu kiến thức chăm sóc bệnh
Lập kế hoạch chăm sóc:
- Chăm sóc vết mổ, dẫn lưu màng phổi - Lý liệu pháp hô hấp
- Giáo dục sức khỏe.
Thực hiện kế hoạch chăm sóc:
- Theo dõi toàn trạng, tình trạng da, niêm mạc, đo DHST theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp
Thực hiện y lệnh thuốc: kháng sinh, giảm đau, huyết áp, long đờm theo y lệnh Kết quả mong đợi: toàn trạng NB ổn định, đáp ứng thuốc giảm đau tốt - Chăm sóc vết mổ: Thay băng vết mổ hàng ngày
Kết quả mong đợi: Vết mổ tiến triển tốt
- Lý liệu pháp hô hấp: Cho NB ngồi dậy, không nằm nhiều, giám sát NB tập thở với dụng cụ hỗ trợ. Mỗi ngày tập hít bình 2-3 lần, hít bình 100 cái/lần (mỗi lần hít bóng lên thì giữ hơi lại)
Kết quả mong đợi: NB tập được tốt, hít bình lên 3 quả bóng
- Vệ sinh cá nhân tránh ướt băng, vệ sinh răng miệng thay quần áo và ga trải giường
Dinh dưỡng: NB ăn theo nhu cầu
Kết quả mong đợi: NB được vệ sinh sạch sẽ, ăn hết suất ăn Hướng dẫn NB chế độ vận động, tập thở khi về nhà. Hướng dẫn thủ tục thanh toán ra viện
Kết quả mong đợi: NB nắm được kiến thức tự chăm sóc tại nhà sau khi ra viện
Đánh giá
- NB đỡ đau, đáp ứng thuốc giảm đau - Vết mổ không nề đỏ, tiến triển tốt
- NB tập thở hít lên được 3 bóng
- NB được cung cấp kiến thức tập thở, tập vận động sau khi ra viện, lịch hẹn khám lại.
Chương 3 BÀN LUẬN
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Chuyên đề được thực hiện trên người bệnh nam 74 tuổi, tiền sử tăng huyết áp. Đối tượng nghiên cứu là NB tuổi cao khả năng liền xương chậm có thể kéo dài 2 đến 3 tháng, chỉ định phẫu thuật nẹp vít xương sườn giúp NB đỡ đau, rút ngắn thời gian điều trị , NB được ra viện sau 11 ngày hậu phẫu, trở lại sinh hoạt bình thường.
3.2. Nhận xét công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật 3.2.1. Theo dõi toàn trạng NB 3.2.1. Theo dõi toàn trạng NB
Quy trình điều dưỡng là công cụ để điều dưỡng thực hiện chăm sóc toàn diện và có hệ thống. Theo dõi toàn trạng người bệnh sau phẫu thuật là một công việc quan trọng nhằm phát hiện kịp thời các rối loạn sau phẫu thuật, chủ động ngăn ngừa và xử lý biến chứng. Theo dõi, chăm sóc sau phẫu thuật là công việc quan trọng góp phần không nhỏ đảm bảo cho thành công của phẫu thuật. Giai đoạn sau phẫu thuật là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh lý: đau, các biến chứng về tim mạch, hô hấp, chức năng thận, hạ thân nhiệt, rối loạn đông máu,…Mục đích của việc theo dõi và chăm sóc sau phẫu thuật nhằm: Dự phòng và điều trị các biến chứng, tăng cường khả năng hồi phục cho người bệnh. NB trong chuyên đề được theo dõi toàn trạng theo phân cấp chăm sóc, được phát hiện kịp thời các diễn biến bệnh như: sốt, vết mổ sưng nề …
3.2.2. Tình trạng đau sau phẫu thuật
Phẫu thuật nẹp vít xương sườn nhằm hai mục tiêu, thứ nhất là phục hồi cấu trúc giải phẫu của lồng ngực (thành ngực biến dạng do gãy nhiều xương sườn), thứ hai giảm di chứng đau mạn tính sau chấn thương ngực do các ổ gãy xương sườn gây nên. Tuy nhiên, giống như các phẫu thuật khác, nẹp vít xương sườn cũng có tình trạng đau sau mổ do các sang chấn gây ra khi thao tác phẫu thuật, các tác động cơ học lên thành ngực: căng, kéo, kẹp kích thích hệ thần kinh thực vật. Trong 24h đầu, ngày thứ 2 và ngày thứ 3 sau mổ người bệnh được dùng giảm đau kết hợp đường tiêm, truyền, người bệnh đáp ứng tốt, từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 7 sau mổ NB được dùng thuốc giảm đau đường uống, tự ngồi dậy được, đáp ứng thuốc giảm đau tốt.
Đau sau phẫu thuật phụ thuộc vào tâm sinh lý, mức độ chịu đựng của từng người bệnh, bản chất phẫu thuật, mức độ chấn thương ngoại khoa. Vì thế điều dưỡng cần có sự động viên và giải thích tâm lý để người bệnh an tâm sau mổ. Điều dưỡng có thể thực hiện thuốc giảm đau, tư thế giảm đau, công tác tư tưởng cho người bệnh.
3.2.3. Chăm sóc vết mổ và dẫn lưu màng phổi
Nhiễm trùng vết mổ là biến chứng hay gặp và đáng lo ngại sau phẫu thuật. Người bệnh trong chuyên đề trên được chăm sóc vết mổ đầy đủ theo đúng quy trình kỹ thuật, tuy nhiên ngày thứ tư sau phẫu thuật, NB sốt và vết mổ sưng nề, có dịch, chúng tôi đã tiến hành nặn dịch vết mổ, chăm sóc vết thương hàng ngày, NB được cắt chỉ vào ngày thứ mười một trước khi ra viện.
Chăm sóc dẫn lưu màng phổi: Dẫn lưu màng phổi được theo dõi hàng ngày (dẫn lưu thông, không gập, tắc, đảm bảo thông và kín một chiều), ghi lại đầy đủ số lượng dịch, khí, chân dẫn lưu được chăm sóc đảm bảo khô sạch, không có tình trạng sưng nề. Ngày 23/04 ( ngày thứ 7 sau phẫu thuật) NB được chụp X- quang phổi kiểm tra và có y lệnh rút dẫn lưu.