Biểu đồ 2.3. Xác nhận của điều dưỡng trước khi đóng vết mổ và trước khi rời khỏi phòng mổ (n = 117)
Biểu đồ 2.3 cho thấy, điều dưỡng dụng cụ hoàn thành việc kiểm tra kim, gạc, dụng cụ trước khi đóng vết phẫu thuật chiếm 100%. Dán nhãn bệnh phẩm và kiểm tra bệnh phẩm được thực hiện trên 30 trường hợp đạt 25% còn lại 75% là các trường hợp mổ khác không có bệnh phẩm để làm giải phẫu bệnh.
100 25 98 24 0 75 2 76 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Đếm dụng cụ,
kim, gạc Nhãn bệnh phẩm Vấn đề về dụng cụ giải quyết chăm sóc sau PTGhi chép hồ sơ,
Không Có
Chương 3 BÀN LUẬN
3.1. Thực trạng tuân thủ quy trình ATPT tại khoa Gây mê 2 bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
Khi vào một cơ sở y tế để khám chữa bệnh, cái vốn quý giá nhất của người bệnh là sức khỏe, được ủy thác cho đội ngũ NVYT, đổi lại người bệnh luôn mong đợi và kỳ vọng được chăm sóc và điều trị một cách an toàn, có chất lượng. Vì vậy, đảm bảo an toàn cho người bệnh là trách nhiệm của các cơ sở y tế, các nhà quản lý và cũng là sứ mệnh của mọi thầy thuốc và mọi NVYT. Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức cũng không nằm ngoài quan điểm trên.Vấn đề ATNB được bệnh viện rất quan tâm trong đó có ATPT. An toàn phẫu thuật là sự phòng ngừa các sai sót có thể gây nguy hại cho người bệnh trước, trong và sau quá trình phẫu thuật [10]. An toàn phẫu thuật theo nội dung thông tư 43/2018/TT-BYT là mổ đúng người bệnh, đúng bộ phận, đúng vị trí, đúng quy trình và đúng kỹ thuật [1].Việc hoàn thành đúng các quy trình trong BKATPT là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ sai sót trước, trong và sau PT [10].
3.1.1. Giai đoạn trước khi gây mê/ tê
Theo WHO, các sự cố xảy ra trong trao đổi thông tin chiếm đến 65% của tất cả các sự cố.Sai lạc trong trao đổi thông tin giữa các NVYT với nhau và giữa NVYT với người bệnh thường dẫn đến xác định sai người bệnh. Qua đây cho thấy tầm quan trọng của trao đổi thông tin cũng như xác định người bệnh. Việc xác nhận chính xác người bệnh, loại phẫu thuật dự kiến, vùng PT và cam kết đồng ý PT của người bệnh là cần thiết để đảm bảo rằng nhóm PT không PT nhầm người bệnh hoặc thực hiện sai PT sẽ giúp giảm thiểu các sai sót có thể xảy ra trong quá trình thực hiện phẫu thuật. Nhận thức rõ vấn đề này nên việc xác định người bệnh thực hiện phẫu thuật được các NVYT khoa Gây mê 2 thực hiện rất tốt. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ xác định đúng người bệnh, có bản ký cam kết đồng ý PT đã được thực hiện với tỷ lệ tối đa 100%. Theo nghiên cứu của tác giả Ngô Thị Mai Hương và cộng sự về việc áp dụng bảng kiểm gây mê hồi tỉnh tại Bệnh viện sản nhi Quảng Ninh cho thấy 100% số phẫu thuật được xác định chính xác người bệnh [5].Với những kết quả như trên thấy rằng không chỉ ở Bệnh viện HN VIệt Đức quan tâm và thực hiện tốt việc định danh
người bệnh trong phẫu thuật mà các cơ sở y tế khác của nước ta cũng thực hiện tốt bước này.
Một trong những nguy cơ dẫn đến mất an toàn cho người bệnh trong phẫu thuật nữa là tình trạng mổ nhầm vị trí hay nhầm bên. Theo thống kê tại Mỹ cho thấy hàng năm có từ 1500 đến 2500 trường hợp phẫu thuật sai vị trí [6].Tại Việt Nam chưa có các thống kê cụ thể nhưng cũng đã xảy ra.Năm 2016 bệnh viện Việt Đức đã xảy ra 01 trường hợp bệnh nhân bị mổ nhầm chân. Để hạn chế tối đa việc phẫu thuật nhầm vị trí theo khuyến cáo của WHO cần phải xác nhận vùng mổ và đánh dấu vị trí phẫu thuật để tránh nhầm lẫn. Kết quả nghiên cứu cho thấy việc thực hiện xác nhận vùng phẫu thuật ở giai đoạn tiền mê/tê tại khoa Gây mê 2, BV Việt Đức thực hiện tốt khi 100% số ca đều được xác nhận. Điều này cho thấy đội ngũ NVYT nhận thức rất rõ tầm quan trọng của xác định vùng mổ trước phẫu thuật.Việc đánh dấu vị trí phẫu thuật được các BSPT tuân thủ thực hiện 96/96 (82%) (biểu đồ 2.1) người bệnh áp dụng còn 18% không áp dụng đánh dấu là do vị trí mổ ở những khoang tự nhiên (Kết hợp xương hàm mặt) hoặc vị trí nhạy cảm (NB rút sonde JJ sau mổ ghép thận). Có 7,8% không xác định phương pháp PT, 27,3% trường hợp được chuẩn bị vùng phẫu thuật và băng vô khuẩn, chủ yếu là người bệnh phẫu thuật của khoa Ghép tạng, 66,4% trường hợp có chuẩn bị vị trí mổ nhưng không băng vô trùng. Công tác chuẩn bị thuốc và thiết bị trước khi gây mê đạt tiêu chuẩn 100%. Việc gắn thiết bị theo dõi SPO2 cho người bệnh được thực hiện đầy đủ.
Một trong những quy định của việc đảm bảo ATNB tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức là khi khai thác tiền sử dị ứng của người bệnh nếu người bệnh có dị ứng thì phải ghi rõ là dị ứng gì. Đối với những người bệnh bị dị ứng thuốc thì phải sử dụng vòng đỏ để đánh dấu và phải ghi rõ loại thuốc người bệnh dị ứng lên bìa bệnh án để mọi người đều biết. Việc này giúp cho các bác sĩ, điều dưỡng đặc biệt là trong ca trực nếu người bệnh có diễn biến mà phải xử trí cấp cứu thì cũng biết được người bệnh bị dị ứng nào thì sẽ không sử dụng loại đó nữa mà sẽ sử dụng sang hoạt chất khác có cùng tác dụng, như vậy người bệnh sẽ an toàn hơn trong việc sử dụng thuốc. Trong nghiên cứu này 100% số người bệnh được kiểm tra và xác nhận tình trạng dị ứng tại giai đoạn tiền mê/tê. Điều này cho thấy việc khai thác, đánh giá tiền sử dị ứng của người bệnh tại Bệnh viên Việt Đức thực hiện tốt góp phần làm giảm các tai biến có
thể xảy ra như trường hợp người bệnh bị sốc phản vệ. Ngoài ra, kết quả nghiên cứu cũng cho thấy người bệnh được đánh giá kỹ về các nguy cơ có liên quan như nguy cơ suy hô hấp, mất máu trên 500ml ở người lớn, 7ml/kg ở trẻ em. Điều này nhằm chuẩn bị tối đa thuốc và các phương tiện hồi sức khi cần thiết.
Giai đoạn trước khi gây mê/tê ngoài việc định danh người bệnh, xác định vùng mổ, đánh dấu vị trí phẫu thuật và kiểm tra tiền sử dị ứng của người bệnh thì các các thủ tục hành chính cũng được các bác sĩ và điều dưỡng thực hiện rất tốt khi 100% cam kết đồng ý gây mê có đủ chữ ký, cam kết phẫu thuật có đủ chữ ký, có phiếu khám gây mê trước mổ. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Ngô Thị Mai Hương thực hiện ở Bệnh viện sản nhi tỉnh Quảng Ninh năm 2017, 100% số phẫu thuật có đầy đủ giấy cam đoan trước khi gây mê/tê [5].
3.1.2. Thời điểm trước khi rạch da
Trước khi rạch vết da đầu tiên, cả nhóm cần phải tạm ngừng một chút để xác nhận rằng các biện pháp kiểm tra an toàn cơ bản đã được thực hiện. Những biện pháp kiểm tra này được cả nhóm tham gia thực hiện là rất cần thiết để khẳng định một lần nữa mọi thứ đã sẵn sàng trước khi rạch da. Trong nghiên cứu này, các thành viên kíp PT và gây mê chưa hoàn thành việc giới thiệu tên và nhiệm vụ của mình trước khi phẫu thuật chiếm 51,7% (bảng 2.3) cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Ngô Mai Hương 34,2% [5]. Nguyên nhân có thể là do kíp PT là những người trong cùng bệnh viện, biết rõ về nhau nên chủ quan không giới thiệu. Xác định lại tên của người bệnh, loại phẫu thuật sẽ tiến hành và vị trí PT nhằm tránh PT nhầm người, nhầm vị trí là vô cùng quan trọng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 95,7% xác định lại người bệnh và phương pháp PT cao hơn nghiên cứu của Ngô Mai Hương [5] có 93% xác nhận lại tên người bệnh, phương pháp PT và vị trí rạch da. Sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý trước PT nhằm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn do phẫu thuật, giúp người bệnh mau lành vết PT và sớm ra viện. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 89% người bệnh được dùng kháng sinh dự phòng trước PT 30 phút cao hơn nghiên cứu của Ngô Mai Hương [5] có 55,7% người bệnh được thực hiện kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật 30 phút. Dự kiến của điều dưỡng về các dụng cụ, phương tiện có đảm bảo vô khuẩn hay không, có vấn đề về trang thiết bị hay không chiếm tỷ lệ 97,4%, thấp hơn nghiên cứu của Ngô Mai Hương [5] 98,7%, còn lại 2,6% có vấn đề về dụng cụ cần
thay thế như kìm kẹp kim bị bật hay xoay kim, kéo phẫu thuật cùn... Vì vậy, cần phải có kế hoạch bảo dưỡng và dự trù trang thiết bị thay thế để đảm bảo cho các ca phẫu thuật được thực hiện nhanh chóng, an toàn và hiệu quả.
3.1.3. Thời điểm trước khi đóng vết mổ và trước khi rời khỏi phòng mổ
Tương tự như ở giai đoạn trước gây mê và trước khi rạch da việc kiểm soát ATNB trước khi rời khỏi phòng mổ cũng được thực hiện một cách nghiêm túc.100% số ca phẫu thuật được điều dưỡng hoàn tất việc đếm kim, gạc và dụng cụ phẫu thuật. Điều này là vô cùng quan trọng vì sẽ hạn chế được các sai sót có thể xảy ra trong phẫu thuật đối với người bệnh như quên gạc hay dụng cụ phẫu thuật trong cơ thể người bệnh. Trong quá trình nghiên cứu không có trường hợp nào sót gạc hay dụng cụ trong PT, có thể do các thành viên trong kíp PT đã xác định được rõ vai trò của mình trong việc kiểm tra gạc và dụng cụ là rất quan trọng làm tốt sẽ đem lại sự an toàn cho người bệnh và bản thân họ cũng như của bệnh viện. Việc dán nhãn bệnh phẩm và kiểm tra thông tin người bệnh được thực hiện trước khi chuyển người bệnh ra hậu phẫu là 25% (trong 117 NB thì có 30 NB mổ có bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh) còn lại 75% là PT khác không có bệnh phẩm để làm giải phẫu bệnh.Việc xác định các vấn đề chính về hồi sức và chăm sóc người bệnh vào bảng kiểm ATPT ở đây được thực hiện 100%. Các lưu ý chủ yếu là theo dõi dấu hiệu sinh tồn của người bệnh và tình trạng chảy máu. Việc theo dõi các vấn đề này đảm bảo người bệnh không gặp tình trạng tai biến gì khi rời khỏi phòng phẫu thuật.Thông qua đánh giá việc tuân thủ quy trình ATPT theo các nội dung trong bảng kiểm ATPT tại khoa Gây mê 2, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức cho thấy công tác đảm bảo ATNB tại đây được thực hiện nghiêm túc. Điều này đã góp phần làm giảm các tai biến/sự cố y khoa có thể xảy ra trong quá trình điều trị cho người bệnh làm gia tăng sự an toàn của người bệnh cũng như nâng cao uy tín, thương hiệu của bệnh viện.
3.2. Đề xuất một số giải pháp để cải thiện tình trạng tuân thủ bảng kiểm an toàn phẫu thuật tại khoa Gây mê 2 Trung tâm Gây mê & Hồi sức ngoại khoa toàn phẫu thuật tại khoa Gây mê 2 Trung tâm Gây mê & Hồi sức ngoại khoa bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
Để tiếp tục nâng cao mức độ tuân thủ quy trình an toàn trong phẫu thuật của NVYT nhằm đảm bảo an toàn cho người bệnh trên quy mô hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bệnh viện; dựa trên kết quả nghiên cứu, chúng tôi đưa ra
một số đề xuất trong việc tiếp tục phát triển hệ thống y tế nhằm đảm bảo an toàn cho người bệnh khi phẫu thuật như sau:
- Phòng Quản lý chất Khoa phẫu thuật hồi sức. Phòng Quản lý chất lượng làm đầu mối giám sát, kiểm tra định kỳ hoặc ngẫu nhiên.
- Có thể đánh giá tỷ lệ tuân thủ áp dụng bảng kiểm chia theo khoa lâm sàng để đánh giá mức độ tuân thủ bảng kiểm. Sau kiểm tra, giám sát cần áp dụng các biện pháp xử lý các Khoa hoặc các cá nhân không tuân thủ việc triển khai bảng kiểm an toàn phẫu thuật.
- Triển khai đầy đủ các hướng dẫn về an toàn phẫu thuật theo Quyết định 7482/QĐBYT 2018 về Bộ tiêu chí chất lượng đánh giá mức độ an toàn phẫu thuật. Kiểm tra, giám sát 6 tháng/lần về mức độ an toàn phẫu thuật của BVCTCH để kịp thời cải thiện những nội dung chưa thực hiện tốt.
- Xây dựng bảng tin an toàn người bệnh và nhân viên y tế tại Khoa Gây mê 2, trong đó cung cấp thông tin về chuyên đề an toàn phẫu thuật và cập nhật các bài học về sự cố y khoa liên quan đến an toàn phẫu thuật tại bệnh viện.
- Thường xuyên tổ chức đào tạo, đào tạo lại cho NVYT về ATPT
KẾT LUẬN
Qua kết quả nghiên cứu trên 117 người bệnh phẫu thuật tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức cho thấy việc áp dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật đã kiểm soát tốt các thông tin liên quan đến người bệnh trước, trong và sau phẫu thuật. Áp dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật góp phần tích cực trong việc phát hiện những khâu chưa thực hiện đúng để khắc phục sai sót ở 3 thời điểm:
Trước khi gây mê:
-100% người bệnh đã được xác nhận đúng và có cam đoan đồng ý phẫu thuật -Có 72,7% chuẩn bị vùng phẫu thuật chưa tốt; 7,8% không xác định đúng phương pháp phẫu thuật.
-100% số ca phẫu thuật được kiểm tra thuốc và thiết bị gây mê
-100% bệnh nhân gắn thiết bị theo dõi độ bão hòa oxy trong máu trước gây mê/tê. -18% người bệnh không được đánh dấu vùng phẫu thuật.
Trước khi rạch da:
-Có 83,8% các thành viên kíp phẫu thuật không giới thiệu tên và nhiệm vụ của mình; 61,5% không dự kiến thời gian phẫu thuật.
-Các thông tin người bệnh được xác nhận là 95,7%.Việc dùng kháng sinh dự phòng trước khi phẫu thuật là 89%.
Trước khi đóng vết mổ và trước khi rời phòng mổ: -Có 2,6% ca mổ có vấn đề về thiết bị.
-Ghi chép phương pháp phẫu thuật, phương pháp vô cảm được thực hiện đầy đủ đạt 100%.
-Điều dưỡng dụng cụ hoàn thành việc kiểm tra gạc, kim, dung cụ trước khi đóng vết mổ đạt 100%.
ĐỄ XUẤT GIẢI PHÁP
Đối với nhân viên y tế
-Cần tiếp tục thực hiện nghiêm túc công tác ATNB và nâng cao ý thức, trách nhiệm của bản thân về ATNB trong PT.
-Thường xuyên tham gia các khóa tập huấn nhằm cập nhập những kiến thức mới về quy định ATPT.
Đối với bệnh viện, khoa phòng
-Phòng Quản lý chất lượng kiểm tra, giám sát thường xuyên và đột xuất việc áp dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật tại Khoa Gây mê 2.
-Tổ chức thường xuyên các chương trình tập huấn về an toàn phẫu thuật cho nhân viên y tế các kiến thức về an toàn phẫu thuật.
-Xây dựng quy định khen thưởng hoặc xử phạt thích hợp trong quy chế của bệnh viện.
-Thường xuyên tổ chức đánh giá lại toàn bộ chất lượng trang thiết bị và dụng cụ trong phòng mổ, từ đó lên kế hoạch sửa chữa, mua sắm cho phù hợp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế. Thông tư 43/2018/TT-BYT ngày 26/12/2018 về Hướng dẫn phòng ngừa sự cố y khoa trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 2018.
2. Cục Quản lý Khám chữa bệnh. Tài liệu đào tạo liên tục An toàn người bệnh: Nhà xuất bản Y học; 2014.
3. Huỳnh Thanh Phong. Khảo sát việc thực hiện bảng kiểm an toàn người bệnh