1.2.1. Thực trạng tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức:
- Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là bệnh viện chuyên khoa ngoại hạng đặc biệt được thành lập từ năm 1906, ngày nay đã trở thành trung tâm ngoại khoa lớn nhất cả nước với 1.671 giường bệnh, 48 phòng mổ, 26 khoa lâm sàng và có 2.450 cán bộ hoạt động trong hầu hết các lĩnh vực của ngoại khoa. Năm 2020 bệnh viện thực hiện 56.030 ca mổ (gồm cả mổ phiên và mổ cấp cứu), trong đó phần lớn là các ca mổ phức tạp [5].
- Trung tâm Tim mạch và Lồng ngực là trung tâm lớn của Bệnh viện với 106 cán bộ, nhân viên với 3 khoa phòng:
+ Khoa Nội, Can thiệp Tim mạch và Hơ hấp: 46 giường bệnh, 01 phịng khám, 02 phòng siêu âm, 01 phòng thăm dò chức năng
23
+ Khoa Ngoại Tim mạch và Lồng ngực: giường bệnh, 3 phòng mổ, 1 phòng khám chuyên khoa.
+ Khoa Hồi sức tích cực Tim mạch và Lồng ngực: 28 giường bệnh trong đó có 10 giường thở máy.
- Trung tâm tiếp nhận và điều trị các bệnh lý về: tim, mạch máu, lồng ngực. Trong năm 2020 trung tâm tiếp nhận điều trị hơn 3.000 người bệnh trong đó bệnh lý mạch máu là 506 người bệnh có chỉ định can thiệp, phẫu thuật tại trung tâm [5].
- Việc chăm sóc vết thương đã phát triển rất nhiều trong thế kỷ qua, phần lớn do sự hiểu biết về tình trạng nhiễm trùng vết thương và sự phát triển của các phương pháp và thuốc kháng khuẩn.
- Chăm sóc vết thương bằng hút áp lực âm (V.A.C) đã và đang được áp dụng ngày một rộng rãi tại các bệnh viện ở Việt Nam
- Tam giác Scarpa là vị trí thường xuyên được bộc lộ trong phẫu thuật mạch máu vùng dưới dây chằng bẹn. Các vật liệu tự thân (như tĩnh mạch hiển lớn) được sử dụng để tạo hình động mạch (ĐM) hoặc làm cầu nối thì ít gây biến chứng nhiễm trùng hơn so với vật liệu nhân tạo, và nếu có thì tiên lượng cũng tốt hơn [42]. Theo một số nghiên cứu, tỉ lệ nhiễm trùng vùng tam giác Scarpa do vật liệu mạch máu nhân tạo từ 0,5-6% [43]. Nhiễm trùng vùng Scarpa có liên quan trực tiếp đến hoại tử vùng da, tụ máu sau phẫu thuật do không được dẫn lưu tốt, rò bạch huyết dai dẳng… Các yếu tố nguy cơ bao gồm: phẫu thuật nhiều lần vào vùng Scarpa, béo bệu, sử dụng vật liệu nhân tạo, bệnh lý đái đường, loạn dưỡng cơ. Tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, có hàng trăm ca phẫu thuật mạch máu được thực hiện mỗi năm, trong đó khơng hiếm trường hợp nhiễm trùng vùng Scarpa sau mổ.
1.2.2. Hướng dẫn về phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
- Bộ Y tế ban hành Phác đồ mới nhất về hướng dẫn về phòng nhiễm khuẩn vết mổ theo Quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng 9 năm 2012 đã hướng dẫn về các biện pháp phòng chống nhiễm khuẩn vết mổ, trong đấy về công tác điều dưỡng chủ yếu tập trung vào thực hiện qui trình thay băng vết mổ.
24
Qui trình thay băng vết mổ đã được xây dựng và đưa vào thực hành thường qui tại bệnh viện (Phụ lục 1)
1.2.3. Liệu pháp hút áp lực âm trong chăm sóc vết thương
1.2.3.1. Khái niệm:
- Phương pháp hút áp lực âm (VAC: Vacuum Assisted Closure) là sử dụng hệ thống hút chuyên dụng nhằm tạo áp lực hút chân khơng trong tồn bộ vết thương để loại bỏ dịch tiết, giảm phù nề, cải thiện dịng máu đến các mơ và thúc đẩy quá trình liền vết thương.
- Phương pháp này đã được ứng dụng rộng rãi trong điều trị các vết thương mạn tính, khó lành.
1.2.3.2. Lịch sử VAC:
- Vào năm 1990, bác sĩ Louis Argenta đã có ý tưởng này khi đang thức một đêm khi nghĩ về trường hợp của một bệnh nhân tiểu đường bị liệt giường.
vào năm 1991,sau đó giáo sư Argenta chủ nhiệm khoa phẫu thuật tái tạo và tạo hình, đã làm việc với đồng nghiệp của mình, tiến sĩ sinh học Michael Morykwas, để thiết kế một thiết bị hút được gọi là thiết bị Hút chân không hỗ trợ (VAC), từ bằng sáng chế đầu tiên của họ, VAC đã được sử dụng cho hàng triệu bệnh nhân trên khắp thế giới, và nó được coi là một trong những tiến bộ quan trọng, cứu sống trong việc điều trị các vết thương lớn.
- VAC là một thiết bị hút được áp dụng sau khi băng vết thương. Sau đó, thiết bị sẽ hút chất lỏng có hại từ vết thương trong khi thúc đẩy quá trình liền thương. Liệu pháp VAC đã được mở rộng rất nhiều trong những năm kể từ khi Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm lần đầu tiên chấp thuận sử dụng vào năm 1995. Ngày nay, nó được sử dụng để điều trị một loạt các vết thương, bao gồm vết loét do tiểu đường, bỏng, vết thương do chấn thương và hơn thế nữa.
- Năm 2010, hàng trăm thiết bị do một công ty ở Texas sản xuất đã được chuyển đến Haiti sau trận động đất. Cùng năm đó, thiết bị này đã chứng tỏ sự hữu ích của nó trong thế giới thuốc thú y trên một con rồng Komodo bị thương ở Singapore. Những con rồng đẻ trứng trong một cái hang, và một con rồng ở đó bị
25
một vết thương ở lưng khi bị cắm sâu trong hang, khiến nó bị nhiễm trùng. VAC đã đóng vết thương thành cơng, chữa lành vết thương cho mẹ mới.
- Sự phát triển của thiết bị VAC là một trong những trường hợp sớm nhất tại Trung tâm Y tế về việc thương mại hóa cơng nghệ. Ngày nay, Trung tâm Y tế Wake Forest Baptist là trung tâm y tế hàn lâm hàng đầu ở Bắc Carolina về doanh thu chuyển giao công nghệ.
1.2.4. Thực trạng trên thế giới về sử dụng phương pháp VAC đối với nhiễm khuẩn vùng Scarpa:
- Theo kinh nghiệm chung trên thế giới, chỉ định của phương pháp VAC đối với nhiễm khuẩn vùng Scarpa sau phẫu thuật mạch máu gồm có: giả phồng động mạch đùi nhiễm trùng được vá mạch bằng tĩnh mạch hiển hoặc mạch nhân tạo, nhiễm trùng sau phẫu thuật bóc nội mạc động mạch đùi và vết mổ nhiễm trùng lộ cầu nối tĩnh mạch hoặc mạch nhân tạo.
- Với phương pháp chăm sóc vết thương nhiễm trùng bằng VAC - không phẫu thuật chuyển vạt cơ, tỉ lệ thành công lên đến 75% [44]. Tuy nhiên một trong những nhược điểm của phương pháp VAC là có thể gây tổn thương mạch máu hoặc cầu nối khi hút trực tiếp lên thành mạch trong những trường hợp tổn thương lộ mạch máu. Để khắc phục nguy cơ này, chúng tôi đã sử dụng vật liệu đệm Mépitel (loại miếng dán silicon mỏng được phủ polyamide) ngăn cách giữa mạch nhân tạo và tấm xốp polyurethane của hệ thống.
- Theo nghiên cứu của S.Acosta [45] và Dosluoglu [46], không ghi nhận biến chứng mạch máu do kỹ thuật này và kết quả tương đối tốt. VAC cũng được sử dụng như một phương pháp chăm sóc vết thương tạm thời trước phẫu thuật chuyển vạt cơ với mục đích kéo dài thời gian hồi sức, chăm sóc dinh dưỡng và kiểm sốt tình trạng nhiễm trùng với kháng sinh đường tĩnh mạch. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Chúng tôi cũng đã dựa trên nghiên cứu này trên cơ sở rằng một hệ thống rẻ hơn và sẵn có hơn nên được sử dụng để cung cấp cho bệnh nhân tại bệnh viện của chúng tôi cùng một liệu pháp vết thương tiên tiến mà bệnh viện ở các nước phát triển cung cấp. Hơn nữa, có rất ít bằng chứng trong các tài liệu địa phương liên quan đến liệu pháp VAC. Các nghiên cứu quốc tế đã được công bố đã sử dụng Liệu
26
pháp VAC được cấp bằng sáng chế (KCl, San Antonio, Texas) để tiến hành các thử nghiệm của họ. Tuy vậy, nghiên cứu này đã cố gắng sử dụng một hệ thống đã sửa đổi trên cỡ mẫu lớn hợp lý so với Perez và cộng sự. Sau khi phân tích, kết quả của tôi cho thấy rằng ngay cả VAC biến đổi cũng vượt trội hơn về mặt thống kê so với băng ướt hoặc ẩm. Trong vài năm qua, hệ thống đóng hỗ trợ chân không (VAC) ngày càng được sử dụng rộng rãi trong điều trị các lỗ rị da đường tiêu hóa, đặc biệt là những bệnh liên quan đến mở bụng [47]. Những bệnh nhân này có ruột lộ ra ngồi, có thể phát triển thêm một lỗ rị và có thể phải phẫu thuật. Lưu ý đến thực tế trên, chúng tơi đã loại trừ những bệnh nhân có lỗ rị đường tiêu hóa ra khỏi nghiên cứu của chúng tôi. Đây là nguyên nhân chính dẫn đến tỷ lệ thành công cao mà chúng tôi quan sát được trong việc chữa lành vết thương bằng cả hai phương thức. Trị liệu vết thương bằng áp lực âm cịn được gọi là khâu đóng vết thương có hỗ trợ chân không ngày càng trở thành một phần quan trọng trong việc xử trí vết thương [48].
1.2.5. Cơ chế hoạt động của máy VAC
VAC hoạt động thông qua sự kết hợp các cơ chế
- Loại bỏ dịch rỉ ngoại bào và dịch tiết từ vết thương.
- Giảm lượng vi khuẩn, loại bỏ các enzym có hại: colalgenases, metametalloproteinase, protease
- Giảm kích thước vết thương và độ phức tạp.
- Phục hồi lưu lượng trong lòng mạch máu và mạch bạch huyết: - Tuần hoàn mao mạch được cải thiện
- Sự phân phối oxy và các chất dinh dưỡng được gia tăng.
1.2.5.1. Chỉ định - Vết thương cấp tính: + Vết thương do chấn thương. + Bỏng dày từng phần. + Có ghép mơ. - Vết thương bán cấp: + Vết mổ nứt nẻ.
27 - Vết thương mãn:
+ Loét do tiểu đường. + Loét do đè ép.
+ Loét do ứ trệ máu tĩnh mạch.
1.2.5.2.Chống chỉ định
- Tình trạng vết thương hố ác tính
- Viêm tuỷ xương không được điều trị nằm trong vết thương - Mơ hoại tử có hiện diện mơ bẩn và mô bị bầm dập
- Lỗ dị chưa được thơng
- Mạch máu hay cơ quan trong tình trạng dễ bị nhiễm trùng. - Vết thương lộ nội tang.
- Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao.
1.2.5.3. Ưu - nhược điểm của máy
* Ưu điểm
- Những lợi ích cho nhân viên:
+ Thích hợp trong tình huống khó theo dõi và quản lý những vết thương cấp và mãn.
+ Giảm số lần thay băng vết thương..
+ Cung cấp một mơi trường làm lành vết thương ấm kín. + Giảm thể tích và mơ chết của vết thương.
+ Tập hợp và xác định lượng dịch vết thương. + Kích thích mơ hạt và sửa soạn giường vết thương. + Giảm tốt đa thời gian để hồn tất việc đóng vết thương.
- Những lợi ích cho bệnh nhân: + Giảm tối đa thời gian nằm viện.
+ Cho phép điều trị vết thương cho bệnh nhân ngoại trú. + Giảm số lần thay băng.
* Nhược điểm (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Tốn kém.
28
1.2.5.4. Các bước tiến hành (phụ lục 2)
Bước 1: Vệ sinh, làm sạch vết thương.
Bước 2: Cắt foam theo hình dáng và kích thước tương tự vết thương, nhẹ nhàng đặt foam phủ kín bề mặt đáy vết thương. Nếu tổn thương là viêm rò phức tạp, foam phải được chèn đầy các ngóc ngách.
Bước 3: Dùng băng dính dạng màng chuyên dụng dán từ vùng da lành xung quanh vết thương che kín foam, sao cho biến vết thương hở thành kín hồn tồn.
Bước 4: Cắt tạo cửa số có kích thước khoảng 0,5 cm 2 ở băng dính nói trên tại vị trí giữa vết thương.
Bước 5: Dán đầu nối của ống hút vào cửa sổ ở băng dính vừa được tạo. Sau đó, lắp ống hút vào đầu nối, lắp đầu cịn lại của ống hút vào bình chứa dịch trong máy hút. 12
Bước 6: Bật công tắc cho máy hoạt động. Khơng khí trong trong vết thương được hút ra và foam xẹp xuống theo hình mép vết thương.
Bước 7: Hút dịch trong vết thương qua tồn bộ foam, theo ống dẫn chảy vào bình chứa đặt trong máy hút. Về đặt chế độ hút và áp lực hút, cần căn cứ vào từng tổn thương cụ thể. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đặt chế độ hút liên tục đối với vết thương rộng, sâu, đang trong giai đoạn phù nề lớn với áp lực hút từ 150 - 175 mmHg và chế độ hút ngắt quãng (hút 10 phút, dừng 1 phút) với áp lực hút từ 125 - 150 mmHg đối với những vết thương kích thước nhỏ, phù nề vừa phải, những viêm rị mạn tính.
29
1.2.5.5. Cách cài đặt máy
Tùy vào từng vết thương. Chúng ta cài đặt từng áp suất và chế độ khác nhau. Cụ thể như sau:
Trường hợp Cơ sở cho việc sử dụng Chế độ áp suất lần 1
Chế độ áp suất lần 2
Áp suất khuyến nghị
Khoảng thời gian thay băng gạc
Vết thương cấp tính
Giảm phù nề.
Giảm khối lượng, chiều sâu, vết thương. Thúc đẩy mơ hạt hình thành.
Bảo vệ vết thương khỏi bị nhiễm trùng.
Chế độ liên tục
Chế độ ngắt
quãng 125-175mmHg
Sau 48h
( nếu có nhiễm khuẩn sau 12h)
Vết thương hở, nứt nẻ
Giảm phù nề.
Giảm khối lượng, chiều sâu, vết thương. Thúc đẩy mơ hạt hình thành.
Bảo vệ vết thương khỏi bị nhiễm trùng. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Chế độ liên tục 125mmHg
Sau 48h
( nếu có nhiễm khuẩn sau 12h)
Loét do tỳ đè.
Giảm phù nề.
Giảm khối lượng, chiều sâu, vết thương. Thúc đẩy mơ hạt hình thành.
Bảo vệ vết thương khỏi bị nhiễm trùng.
Chế độ liên tục ( 48 giờ đầu) Chế độ ngắt quãng 125- 175mmHg Sau 48h
( nếu có nhiễm khuẩn sau 12h)
30 Dùng trong kỹ
thuật ghép da
Giảm phù nề.
Giảm khối lượng, chiều sâu, vết thương. Thúc đẩy mơ hạt hình thành.
Bảo vệ vết thương khỏi bị nhiễm trùng.
Chế độ liên tục 75- 125mmHg Sau 4-5 ngày
Vết thương mãn tính: Loét bàn chân đái tháo đường.
Giảm phù nề.
Giảm khối lượng, chiều sâu, vết thương. Thúc đẩy mơ hạt hình thành.
Bảo vệ vết thương khỏi bị nhiễm trùng.
Chế độ liên tục 50- 125mmHg
Sau 48h
( nếu có nhiễm khuẩn sau 12h)
Tạo hình phần mềm bằng vạt
Giảm phù nề.
Giảm khối lượng, chiều sâu, vết thương.
Bảo vệ vết thương khỏi bị nhiễm trùng. Chế độ liên tục 125- 150mmHg
Sau 72h
( nếu có nhiễm khuẩn sau 12h)
19
1.2.5.6. Các thao tác khi xảy ra sự cố (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Loại bỏ gạc khi máy ngừng hoạt động hơn 2h.
- Đánh giá vết thương thường xuyên: tiến triển, suy thoái. - Quan sát vùng da xung quanh.
- Khi dùng cho chi dưới chú ý áp suất thường xuyên. - Các vấn đề có thể xảy ra và xử trý
- Xốp hoặc gạc dính vào vết thương: + Tưới quanh xốp hoặc gạc bằng nước muối.
+ Nếu là xốp cho nước muối vào ơng, ngâm trong vịng 15- 30 phút. + Sử dụng một loại băng khơng dính để lót vết thương.
+ Đảm bảo xốp, gạc khơng dính quá so với thời gian quy định. - Vùng da bị đỏ, tổn thương.
+ Dressing không bi ép xuống khi máy được vận hành, hoặc áp suất cài đặt không đủ:
+ Lắng nghe rị rỉ khí.
+ Kiểm tra 2 kẹp đã được mở chưa. + Kiểm tra các múi nối.
+ Đảm bảo bơm được bật đúng.
+ Đảm bảo TRAC pad nối đúng lỗ được cắt.
+ Đảm bảo canister ( hộp đựng) được nối đúng với bơm.
+ Nếu các biện pháp trên khơng được thì xem xét lai xốp và cách đặt xốp. - Khi bệnh nhân đau:
+ Đánh giá mức độ đau, nhu cầu giảm đau của bệnh nhân. + Châp hành nghiểm chỉnh các bước thay xốp.
+ Giữ áp suất liên tục.
+ Giảm áp suất mối lần 25mmHg đến khi bệnh nhận thấy thoải mái. Các miếng dán khơng dính vào da:
+ Đảm bảo da xung quanh vết thương sạch và khô.
+ Sử dụng dải gel hoặc lớp mỏng hydrocolloid bên dưới (ví dụ: Comfeel plus). - Vết thương không tiến triển:
20
+ Đối với những vết thương nông: Cắt băng nhỏ hơn một chút so với vết thương để tăng cường hướng vào biểu mô
+ Dừng liệu pháp VAC trong 1- 2 ngày rồi tiếp tục điều trị VAC. + Thay đổi cài đặt áp suất.
+ Xem xét vết thương tại sao không lành: áp suất, dinh dưỡng và nhiễm trùng.