VAC hoạt động thông qua sự kết hợp các cơ chế
- Loại bỏ dịch rỉ ngoại bào và dịch tiết từ vết thương.
- Giảm lượng vi khuẩn, loại bỏ các enzym có hại: colalgenases, metametalloproteinase, protease
- Giảm kích thước vết thương và độ phức tạp.
- Phục hồi lưu lượng trong lòng mạch máu và mạch bạch huyết: - Tuần hoàn mao mạch được cải thiện
- Sự phân phối oxy và các chất dinh dưỡng được gia tăng.
1.2.5.1. Chỉ định - Vết thương cấp tính: + Vết thương do chấn thương. + Bỏng dày từng phần. + Có ghép mô. - Vết thương bán cấp: + Vết mổ nứt nẻ.
27 - Vết thương mãn:
+ Loét do tiểu đường. + Loét do đè ép.
+ Loét do ứ trệ máu tĩnh mạch.
1.2.5.2.Chống chỉ định
- Tình trạng vết thương hoá ác tính
- Viêm tuỷ xương không được điều trị nằm trong vết thương - Mô hoại tử có hiện diện mô bẩn và mô bị bầm dập
- Lỗ dò chưa được thông
- Mạch máu hay cơ quan trong tình trạng dễ bị nhiễm trùng. - Vết thương lộ nội tang.
- Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao.
1.2.5.3. Ưu - nhược điểm của máy
* Ưu điểm
- Những lợi ích cho nhân viên:
+ Thích hợp trong tình huống khó theo dõi và quản lý những vết thương cấp và mãn.
+ Giảm số lần thay băng vết thương..
+ Cung cấp một môi trường làm lành vết thương ấm kín. + Giảm thể tích và mô chết của vết thương.
+ Tập hợp và xác định lượng dịch vết thương. + Kích thích mô hạt và sửa soạn giường vết thương. + Giảm tốt đa thời gian để hoàn tất việc đóng vết thương.
- Những lợi ích cho bệnh nhân: + Giảm tối đa thời gian nằm viện.
+ Cho phép điều trị vết thương cho bệnh nhân ngoại trú. + Giảm số lần thay băng.
* Nhược điểm
+ Tốn kém.
28
1.2.5.4. Các bước tiến hành (phụ lục 2)
Bước 1: Vệ sinh, làm sạch vết thương.
Bước 2: Cắt foam theo hình dáng và kích thước tương tự vết thương, nhẹ nhàng đặt foam phủ kín bề mặt đáy vết thương. Nếu tổn thương là viêm rò phức tạp, foam phải được chèn đầy các ngóc ngách.
Bước 3: Dùng băng dính dạng màng chuyên dụng dán từ vùng da lành xung quanh vết thương che kín foam, sao cho biến vết thương hở thành kín hoàn toàn.
Bước 4: Cắt tạo cửa số có kích thước khoảng 0,5 cm 2 ở băng dính nói trên tại vị trí giữa vết thương.
Bước 5: Dán đầu nối của ống hút vào cửa sổ ở băng dính vừa được tạo. Sau đó, lắp ống hút vào đầu nối, lắp đầu còn lại của ống hút vào bình chứa dịch trong máy hút. 12
Bước 6: Bật công tắc cho máy hoạt động. Không khí trong trong vết thương được hút ra và foam xẹp xuống theo hình mép vết thương.
Bước 7: Hút dịch trong vết thương qua toàn bộ foam, theo ống dẫn chảy vào bình chứa đặt trong máy hút. Về đặt chế độ hút và áp lực hút, cần căn cứ vào từng tổn thương cụ thể. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đặt chế độ hút liên tục đối với vết thương rộng, sâu, đang trong giai đoạn phù nề lớn với áp lực hút từ 150 - 175 mmHg và chế độ hút ngắt quãng (hút 10 phút, dừng 1 phút) với áp lực hút từ 125 - 150 mmHg đối với những vết thương kích thước nhỏ, phù nề vừa phải, những viêm rò mạn tính.
29
1.2.5.5. Cách cài đặt máy
Tùy vào từng vết thương. Chúng ta cài đặt từng áp suất và chế độ khác nhau. Cụ thể như sau:
Trường hợp Cơ sở cho việc sử dụng Chế độ áp suất lần 1
Chế độ áp suất lần 2
Áp suất khuyến nghị
Khoảng thời gian thay băng gạc
Vết thương cấp tính
Giảm phù nề.
Giảm khối lượng, chiều sâu, vết thương. Thúc đẩy mô hạt hình thành.
Bảo vệ vết thương khỏi bị nhiễm trùng.
Chế độ liên tục
Chế độ ngắt
quãng 125-175mmHg
Sau 48h
( nếu có nhiễm khuẩn sau 12h)
Vết thương hở, nứt nẻ
Giảm phù nề.
Giảm khối lượng, chiều sâu, vết thương. Thúc đẩy mô hạt hình thành.
Bảo vệ vết thương khỏi bị nhiễm trùng.
Chế độ liên tục 125mmHg
Sau 48h
( nếu có nhiễm khuẩn sau 12h)
Loét do tỳ đè.
Giảm phù nề.
Giảm khối lượng, chiều sâu, vết thương. Thúc đẩy mô hạt hình thành.
Bảo vệ vết thương khỏi bị nhiễm trùng.
Chế độ liên tục ( 48 giờ đầu) Chế độ ngắt quãng 125- 175mmHg Sau 48h
( nếu có nhiễm khuẩn sau 12h)
30 Dùng trong kỹ
thuật ghép da
Giảm phù nề.
Giảm khối lượng, chiều sâu, vết thương. Thúc đẩy mô hạt hình thành.
Bảo vệ vết thương khỏi bị nhiễm trùng.
Chế độ liên tục 75- 125mmHg Sau 4-5 ngày
Vết thương mãn tính: Loét bàn chân đái tháo đường.
Giảm phù nề.
Giảm khối lượng, chiều sâu, vết thương. Thúc đẩy mô hạt hình thành.
Bảo vệ vết thương khỏi bị nhiễm trùng.
Chế độ liên tục 50- 125mmHg
Sau 48h
( nếu có nhiễm khuẩn sau 12h)
Tạo hình phần mềm bằng vạt
Giảm phù nề.
Giảm khối lượng, chiều sâu, vết thương.
Bảo vệ vết thương khỏi bị nhiễm trùng. Chế độ liên tục 125- 150mmHg
Sau 72h
( nếu có nhiễm khuẩn sau 12h)
19
1.2.5.6. Các thao tác khi xảy ra sự cố
- Loại bỏ gạc khi máy ngừng hoạt động hơn 2h.
- Đánh giá vết thương thường xuyên: tiến triển, suy thoái. - Quan sát vùng da xung quanh.
- Khi dùng cho chi dưới chú ý áp suất thường xuyên. - Các vấn đề có thể xảy ra và xử trý
- Xốp hoặc gạc dính vào vết thương: + Tưới quanh xốp hoặc gạc bằng nước muối.
+ Nếu là xốp cho nước muối vào ông, ngâm trong vòng 15- 30 phút. + Sử dụng một loại băng không dính để lót vết thương.
+ Đảm bảo xốp, gạc không dính quá so với thời gian quy định. - Vùng da bị đỏ, tổn thương.
+ Dressing không bi ép xuống khi máy được vận hành, hoặc áp suất cài đặt không đủ:
+ Lắng nghe rò rỉ khí.
+ Kiểm tra 2 kẹp đã được mở chưa. + Kiểm tra các múi nối.
+ Đảm bảo bơm được bật đúng.
+ Đảm bảo TRAC pad nối đúng lỗ được cắt.
+ Đảm bảo canister ( hộp đựng) được nối đúng với bơm.
+ Nếu các biện pháp trên không được thì xem xét lai xốp và cách đặt xốp. - Khi bệnh nhân đau:
+ Đánh giá mức độ đau, nhu cầu giảm đau của bệnh nhân. + Châp hành nghiểm chỉnh các bước thay xốp.
+ Giữ áp suất liên tục.
+ Giảm áp suất mối lần 25mmHg đến khi bệnh nhận thấy thoải mái. Các miếng dán không dính vào da:
+ Đảm bảo da xung quanh vết thương sạch và khô.
+ Sử dụng dải gel hoặc lớp mỏng hydrocolloid bên dưới (ví dụ: Comfeel plus). - Vết thương không tiến triển:
20
+ Đối với những vết thương nông: Cắt băng nhỏ hơn một chút so với vết thương để tăng cường hướng vào biểu mô
+ Dừng liệu pháp VAC trong 1- 2 ngày rồi tiếp tục điều trị VAC. + Thay đổi cài đặt áp suất.
+ Xem xét vết thương tại sao không lành: áp suất, dinh dưỡng và nhiễm trùng.
CHƯƠNG 2 MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP 2.1. Nghiên cứu một trường hợp cụ thể:
Chăm sóc một người bệnh nhiễm trùng vùng scarpa sau phẫu thuật mạch máu sử dụng hệ thống hút áp lực âm (VAC) tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức : Hồ sơ chăm sóc:
1. Họ và tên người bệnh : Nguyễn Tất Th
2. Tuổi : 62
3. Giới tính : Nam
4. Dân tộc : Kinh
5. Nghề nghiệp : Kỹ sư đã nghỉ hưu
6. Địa chỉ : Hưu trí
7. Ngày vào viện : 10/02/2020
8. Lý do vào viện : Có khối phồng ở bẹn phải, đập theo nhịp mạch 9. Chẩn đoán : Giả phồng động mạch đùi chung phải/ Sau mổ bóc nội mạc, bắc cầu đùi khoeo, đặt stent ĐM chậu phải
2.1.1. Quá trình bệnh lý
Cách một ngày trước vào viện người bệnh xuất hiện khối lớn trên đường đi động mạch bẹn phải, khối tắng dần lên gây đau tức, tê bì chân phải.
2.1.2. Khám bệnh
2.1.2.1. Toàn trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da, niêm mạc nhợt nhẹ. Glasgow 15 điểm. - Thể trạng: Trung bình, nặng 70 kg, cao 175 cm, BMI: 22,87
- Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 80 lần/ phút
21 + Huyết áp: 120/80 mmhg
+ Nhiệt độ: 370C
+ Nhịp thở 20 lần/ phút
- Tuần hoàn: Nhịp tim đều, nghe tiếng T1, T2 rõ. - Hô hấp: Lồng ngực hai bên cân đối, nhịp thở đều. - Tiêu hóa: bụng mềm, không chướng
- Thận, tiết niệu, sinh dục: bình thường - Tâm thần kinh: Bình thường
- Mắt: Bình thường
- Tai- Mũi- Họng: Bình thường - Răng- Hàm - Mặt: Bình thường
- Cơ- Xương- Khớp: đi lại vận động hạn chế do đau vùng bẹn phải, tê chân phải, không liệt.
- Các bệnh lý khác: Chưa thấy có biểu hiện bệnh lý
- Cơ năng: đau tức vùng bẹn phải, đi lại khó khăn do đau tê chân phải
- Thực thể: Khám: khối lớn vùng bẹn phải cứng chắc, mạch mu chân khó bắt, bàn chân phải lạnh.
2.1.2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng:
- Công thức máu: Số lượng hồng cầu: 3.57 T/L; Hematocrit: 0.28 L/L; số lượng bạch cầu: 16.6 G/L.
- Sinh hóa máu: Glucose: 11.43 mmol/l.; Ure: 9.05 mmol/l; Creatinin: 90.36 umol/l; ProBNP 353.9 pg/ml; Troponin T hs: 26.31 ng/l; GOT: 12.
- Siêu âm ổ bụng (gan, mật, tụy, lách, thận, bàng quang): Không có gì đặc biệt.
- Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy: Hình ảnh túi giả phình lớn kèm huyết khối bên trong động mạch đùi chung phải. Nhiều xơ vữa vôi hóa thành ĐM chủ - chậu chi dưới hai bên. Tắc ĐM chày trước hai bên, ĐM chày sau phải đoạn 2/3 trên. Hẹp không đồng đều ĐM đùi chung trái, ĐM đùi nông-khoeo hai bên.
- X quang phổi: không có gì đặc biệt
2.1.2.3. Các thuốc dùng cho người bệnh:
22
- Zyvox 600mg/300ml x 1 túi truyền tĩnh mạch chậm sáng - Paracetamol 1g/100ml x 3 lọ truyền tĩnh mạch chia 3
- Morphin hydrocloride 10mg/1ml x 2 ống tiêm tĩnh mạch chia 4 - Egilok 50mg x 1 viên uống chia 2
- Crestor Tab 10mg x 1 viên uống trước ăn tối
- Forxiga 10mg x 1 viên uống trong bữa ăn sáng - Glucophage 850 mg x 1 viên uống trong bữa ăn tối - Diamicron MR 30mg x 1 viên uống trong bữa ăn sáng.
2.1.2.4. Tiền sử:
- Bản thân: Bệnh nhân nam 62 tuổi, kỹ sư đã nghỉ hưu, tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp điều trị thuốc uống thường xuyên. Nhập viện ngày 04/10/2019 do tình trạng đau chân phải ngay cả khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân được chẩn đoán tình trạng thiếu máu mạn tính giai đoạn III (theo phân loại Leriche – Fontaine) cả 2 chân – trong đó bên phải nặng hơn, trên nền xơ vữa và vôi hóa nặng toàn bộ các động mạch hệ thống. Bệnh nhân được phẫu thuật hybrid đặt stent ĐM chậu ngoài phải, bóc nội mạc ĐM đùi chung và bắc cầu đùi khoeo bằng đoạn mạch nhân tạo PTFE số 8 có vòng xoắn. Ngày thứ 6 sau mổ, bệnh nhân được phẫu thuật lại mở vết mổ, lấy máu cục và làm sạch vết mổ do tụ máu lớn vùng bẹn phải. Bệnh nhân xuất viện ngày 08/11/2019.
- Dị ứng: Không - Gia đình: khỏe mạnh - Hoàn cảnh gia đình: khá - Trình độ văn hóa : 10/10
* Người bệnh được chỉ định phẫu thuật: Lấy khối giả phồng, khâu vết phục hồi miệng nói động mạch đùi chung phải ngày 12/02/2020. Tổn thương xác định trong mổ là bục và chảy máu từ đường khâu nối tạo hình động mạch đùi chung và chậu ngoài phải bằng mạch nhân tạo.
2.1.3. Quá trình tổ chức và thực hiện chăm sóc:
- Sau phẫu thuật từ ngày 12/02/2020 người bệnh được chăm sóc tại Trung tâm Tim mạch và lồng ngực. Thay băng thường quy theo quy trình hàng ngày, vết mổ có dẫn lưu Redon hàng ngày ra 8 – 10 ml dịch đục, vết mổ nề.
23
- Kết quả cấy vi khuẩn từ khối giả phồng thấy Corynebacterium amycolatum, tỉ lệ mọc nhiều. Người bệnh tiếp tuc được điều trị bằng kháng sinh:
+ Sulperazone 1g x 3 lọ tiêm tĩnh mạch chia 3 lần/ ngày
+ Zyvox 600mg/300ml x 1 túi truyền tĩnh mạch chậm sáng/ ngày và các thuốc khác.
2.1.4. Kế hoạch chăm sóc:
Nhận định:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da, niêm mạc nhợt nhẹ. Glasgow 15 điểm. - Thể trạng: Trung bình, nặng 70 kg
- Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 80 lần/ phút + Huyết áp: 120/80 mmhg + Nhiệt độ: 370C
+ Nhịp thở 20 lần/ phút
- Tuần hoàn: Nhịp tim đều, nghe tiếng T1, T2 rõ. - Hô hấp: Lồng ngực hai bên cân đối, nhịp thở đều. - Tiêu hóa: bụng mềm, không chướng
- Các bộ phận khác không có gì đặt biệt Tình trạng vết mổ: ngày thứ 20 sau phẫu thuật
Vết mổ vùng Scarpa kích thước 12 x 04 cm, tiết dịch nhiều,bờ vết thương hoại tử nhiều giả mạc, giường vết thương màu sắc tái hồng nhợt,không mùi, không liền Hội chẩn :Chỉ định chăm sóc vết mổ bằng hệ thống hút liên tục áp lực âm (VAC) .
Chẩn đoán điều dưỡng :
Vết thương chậm lành liên quan giảm tưới máu mô và tăng tiết dịch Bệnh nhân thiếu kiến thức về chăm sóc vết thương hỗ trợ VAC
Kế hoạch chăm sóc:
Thực hiện thay băng thường quy kết hợp VAC 2 lần/ tuần Tư vấn giáo dục người bệnh hiểu và phối hợp điều trị Tăng cường dinh dưỡng đảm bảo cho quá trình liền thương Theo dõi toàn trạng và tình trạng vết thương
24
Tư vấn giáo dục người bệnh hiểu và phối hợp điều trị
Tăng cường dinh dưỡng đảm bảo uống đủ nước 2 lít/ ngày, bữa ăn tăng cường đạm 65g/ ngày, duy trì cân nặng, tăng cường cung cấp vitamin và khoáng : ăn nhiều hoa quả, rau.
Theo dõi toàn trạng và tình trạng vết thương
Thực hiện thay băng và đánh giá vết thương thường quy kết hợp VAC:
Các bước tiến hành:
- Thay băng thường quy sau đó tiến hành đặt hệ thống VAC - Rửa tay và đi găng vô khuẩn.
Đặt tấm mút lên trên bề mặt vết thương
- Đo ước lượng kích thước và hình dạng vết thương
- Cắt tấm mút đảm bảo phù hợp với hình dạng và kích thước vết thương. (Chú ý trong quá trình cắt không để những mảnh vụn của tấm mút rơi vào vết thương)
- Đặt nhẹ nhàng tấm mút vào vết thương sao cho vừa khít. Đảm bảo chiều dày tấm mút phải vừa đủ để bề mặt tấm mút ngang bằng với mép vết thương sau khi chạy máy.
- Đặt tấm phủ trên bề mặt vết thương:
+ Cắt tấm phủ sao cho có thể phủ trùm ra bên ngoài mép vết thương khoảng 2cm về các phía.
+ Cắt một lỗ tròn đường kính khoảng 2cm ở giữa tấm phủ. Lỗ tròn này sẽ nằm trên bề mặt tấm mút và ở vị trí thuận tiện cho bệnh nhân sau khi đặt tấm phủ lên trên vết thương.
- Đặt tấm phủ lên bề mặt vết thương. Bóc lớp giấy và để lại lớp dính trong suốt.
- Đặt trực tiếp đầu có miếng lót tròn của ống dẫn dịch trùm lên lỗ tròn của tấm phủ.
- Nối đầu còn lại của ống dẫn dịch với ống dẫn của bình chứa.
Khởi động máy:
- Khởi động máy: Đảm bảo toàn bộ hệ thống từ vết thương đến máy hút phải kín sao cho khi máy bắt đầu hút, tấm mút sẽ co lại.
25 - Đặt chế độ máy theo y lệnh của bác sĩ.
Tháo máy:
- Kẹp khoá của ống dẫn để tránh trào ngược dịch vết thương.
Tắt máy:
- Bóc tấm dính và tấm mút cũ trên vết thương. Nếu chúng dính chặt vào vết thương thì làm ẩm bằng dung dịch nước muối sinh lý và có thể bóc ra sau 5– 10