2.1. Nghiên cứu một trường hợp cụ thể:
2.1.4.Kế hoạch chăm sóc
Nhận định:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da, niêm mạc nhợt nhẹ. Glasgow 15 điểm. - Thể trạng: Trung bình, nặng 70 kg
- Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 80 lần/ phút + Huyết áp: 120/80 mmhg + Nhiệt độ: 370C
+ Nhịp thở 20 lần/ phút
- Tuần hoàn: Nhịp tim đều, nghe tiếng T1, T2 rõ. - Hô hấp: Lồng ngực hai bên cân đối, nhịp thở đều. - Tiêu hóa: bụng mềm, khơng chướng
- Các bộ phận khác khơng có gì đặt biệt Tình trạng vết mổ: ngày thứ 20 sau phẫu thuật
Vết mổ vùng Scarpa kích thước 12 x 04 cm, tiết dịch nhiều,bờ vết thương hoại tử nhiều giả mạc, giường vết thương màu sắc tái hồng nhợt,không mùi, khơng liền Hội chẩn :Chỉ định chăm sóc vết mổ bằng hệ thống hút liên tục áp lực âm (VAC) .
Chẩn đoán điều dưỡng :
Vết thương chậm lành liên quan giảm tưới máu mô và tăng tiết dịch Bệnh nhân thiếu kiến thức về chăm sóc vết thương hỗ trợ VAC
Kế hoạch chăm sóc:
Thực hiện thay băng thường quy kết hợp VAC 2 lần/ tuần Tư vấn giáo dục người bệnh hiểu và phối hợp điều trị Tăng cường dinh dưỡng đảm bảo cho quá trình liền thương Theo dõi tồn trạng và tình trạng vết thương
24
Tư vấn giáo dục người bệnh hiểu và phối hợp điều trị
Tăng cường dinh dưỡng đảm bảo uống đủ nước 2 lít/ ngày, bữa ăn tăng cường đạm 65g/ ngày, duy trì cân nặng, tăng cường cung cấp vitamin và khoáng : ăn nhiều hoa quả, rau.
Theo dõi tồn trạng và tình trạng vết thương
Thực hiện thay băng và đánh giá vết thương thường quy kết hợp VAC:
Các bước tiến hành:
- Thay băng thường quy sau đó tiến hành đặt hệ thống VAC - Rửa tay và đi găng vô khuẩn.
Đặt tấm mút lên trên bề mặt vết thương
- Đo ước lượng kích thước và hình dạng vết thương
- Cắt tấm mút đảm bảo phù hợp với hình dạng và kích thước vết thương. (Chú ý trong q trình cắt khơng để những mảnh vụn của tấm mút rơi vào vết thương)
- Đặt nhẹ nhàng tấm mút vào vết thương sao cho vừa khít. Đảm bảo chiều dày tấm mút phải vừa đủ để bề mặt tấm mút ngang bằng với mép vết thương sau khi chạy máy.
- Đặt tấm phủ trên bề mặt vết thương:
+ Cắt tấm phủ sao cho có thể phủ trùm ra bên ngoài mép vết thương khoảng 2cm về các phía.
+ Cắt một lỗ trịn đường kính khoảng 2cm ở giữa tấm phủ. Lỗ trịn này sẽ nằm trên bề mặt tấm mút và ở vị trí thuận tiện cho bệnh nhân sau khi đặt tấm phủ lên trên vết thương.
- Đặt tấm phủ lên bề mặt vết thương. Bóc lớp giấy và để lại lớp dính trong suốt.
- Đặt trực tiếp đầu có miếng lót trịn của ống dẫn dịch trùm lên lỗ tròn của tấm phủ.
- Nối đầu còn lại của ống dẫn dịch với ống dẫn của bình chứa.
Khởi động máy:
- Khởi động máy: Đảm bảo toàn bộ hệ thống từ vết thương đến máy hút phải kín sao cho khi máy bắt đầu hút, tấm mút sẽ co lại.
25 - Đặt chế độ máy theo y lệnh của bác sĩ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tháo máy:
- Kẹp khoá của ống dẫn để tránh trào ngược dịch vết thương.
Tắt máy:
- Bóc tấm dính và tấm mút cũ trên vết thương. Nếu chúng dính chặt vào vết thương thì làm ẩm bằng dung dịch nước muối sinh lý và có thể bóc ra sau 5– 10 phút.
- Làm sạch vết thương bằng dung dịch nước muối sinh lý, loại bỏ hết các dị vật ở trong vết thương (mẩu vụn của tấm mút…)
Đánh giá sự tiến triển của vết thương.
- Kiểm tra đáy vết thương: sự phát triển của tổ chức hạt (màu sắc đỏ/hồng), dịch tiết nhiều, không thấy đường hầm hay các khoang của vết thương.
- Đo kích thước vết thương = 12 x 04 cm
Sau khi thực hiện quy trình tiến hành đặt VAC với áp lực hút áp lực hút đặt tiêu chuẩn: 125 mmHg
Tuần đâu tiên sau đặt VAC người bệnh được theo dõi và chăm sóc Nội trú: Thực hiện quy trình thay băng thường quy kết hợp đặt lại VAC 2 lần/ tuần
Nhận định:
Toàn trạng chung người bệnh ổn định
Vết mổ tiến triển tốt hơn, lượng dịch ra máy hút trung bình 10 ml/ ngày
Bệnh nhân được chỉ định điều trị ngoại trú và vào viện thay băng thường quy kết hợp đặt lại VAC 2 lần/ tuần
Kết quả chăm sóc và theo dõi theo thời gian sau đó: tình trạng người bệnh ổn định, khơng có dấu hiệu nhiễm trùng tồn thân, nhiễm trùng vết mổ.
26
Bảng 2.1. Tóm tắt q trình liền thương đánh giá theo thời gian Thời gian Toàn thân Vết mổ
Kích thước Nhiễm trùng Tiết dịch Mơ hạt 22/2/2020 ổn định 12 x 04 cm (-) (++++) (-) 2/2021 || 11 x 03 cm (-) (++++) (+) 3/2021 || 9 x 02 cm (-) (+++) (++) 4/2021 || 8 x 02 cm (-) (+++) (++) 4/2021 || 7 x 01 cm (-) (+++) (+++) 5/2021 || 5 x 01 cm (-) (++) (+++) 6/2021 || 3 x 01 cm (-) (++) (++++) 6/2021 || 2 x 01 cm (-) (+) (++++) 7/2021 || 0,5 x05 cm (-) || (++++) 30/7/2020 Ngày 149 ổn định Vết thương lành
ngừng kỹ thuật vào ngày 30/07/2020 (ngày 149). Đánh giá vết mổ khơ, liền sẹo hồn tồn, bệnh nhân được kết thúc quá trình điều trị.
Hình 2.1. Vết mổ vùng bẹn phải sau đặt hệ thống VAC: Ngày 48 (A); Ngày 52 (B); Ngày 12 sau ngừng VAC (C).
27
CHƯƠNG 3 BÀN LUẬN
Nhiễm trùng vật liệu ghép mạch vùng Scarpa sau các phẫu thuật mạch máu dưới dây chằng bẹn được coi như thảm họa của phẫu thuật mạch máu do tỉ lệ cắt cụt chi cũng như tử vong rất cao [49]. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố nguy cơ bao gồm: yếu tố từ bệnh nhân - tuổi cao, giới tính nam, BMI cao, suy tim, suy giảm miễn dịch, đái đường, suy thận, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nhiễm khuẩn huyết tại thời điểm phẫu thuật, tổn thương loét da, thời gian nằm viện trước phẫu thuật dài [50]; yếu tố liên quan đến phẫu thuật: tiêm thuốc cản quang chụp mạch trong mổ, kỹ thuật rạch da vùng Scarpa, tính chất phẫu thuật (kéo dài, cấp cứu, mổ lại), phẫu tích tổ chức rộng rãi, tổn thương mạch và hạch bạch huyết trong mổ [51]; yếu tố sau phẫu thuật: nhiễm trùng vết mổ, tụ máu hoặc tụ dịch dẫn đến giả phồng mạch hoặc chảy máu vết mổ [52].
Theo phân loại của Szilagyi [42] hoặc Samson [53] về nhiễm trùng vật liệu ghép mạch máu (Bảng 3.1), thì ca bệnh này ở mức độ 3 theo Szilagyi và mức độ 4 theo Samson.
Bảng 3.1. Phân loại nhiễm trùng vật liệu ghép mạch máu [42], [53]
Độ Theo Szilagyi Theo Samson
1 Nhiễm trùng chỉ khu trú ở lớp da
Nhiễm trùng chỉ khu trú ở lớp da
2 Nhiễm trùng lan vào tổ chức dưới da nhưng chưa lan vào mảnh ghép mạch máu
Nhiễm trùng lan vào tổ chức dưới da nhưng chưa lan vào tổ chức mô tiếp xúc trực tiếp với mảnh ghép mạch (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3 Nhiễm trùng lan vào mảnh ghép mạch máu
Nhiễm trùng lan vào mảnh ghép mạch máu nhưng chưa lan vào miệng nối mạch máu
4 Nhiễm trùng lan vào miệng nối mạch máu
nhưng chưa có nhiễm khuẩn huyết hoặc chảy máu do bục miệng nối
5 Nhiễm trùng miệng nối mạch gây nhiễm
28
Tại Trung tâm Tim mạch và Lồng ngực - bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, đã và đang áp dụng lưu đồ được sử dụng rộng rãi ở các trung tâm phẫu thuật mạch máu tại Pháp [54] để điều trị cho các bệnh nhân có nhiễm khuẩn vùng Scarpa sau phẫu thuật mạch máu (Hình 3.1). Ca bệnh trong nghiên cứu có nhiễm trùng vùng Scarpa bên phải gây lộ mạch nhân tạo và được chỉ định bảo tồn cầu nối do cầu nối vẫn thông tốt. Chỉ định hợp lý cho bệnh nhân là phẫu thuật chuyển vạt cơ che phủ mạch nhân tạo và chăm sóc vết thương, với tỉ lệ thành cơng lên đến 90% theo các nghiên cứu [55]. Tuy nhiên, tỉ lệ nhiễm trùng tái phát có thể lên tới 35% và có một số bệnh nhân khơng phù hợp với kỹ thuật này đặc biệt là những bệnh nhân trong tình trạng tồn thân nặng, nhiều bệnh phối hợp, suy dinh dưỡng nặng. Ca bệnh của chúng tơi có thể trạng béo, nhiều bệnh lý nền, vùng bẹn có nhiều tổ chức xơ hóa do phẫu thuật nhiều lần, tiên lượng phẫu thuật chuyển vạt cơ che phủ mạch nhân tạo khó khăn, nên chúng tôi quyết định sử dụng hệ thống hút áp lực âm liên tục (VAC) làm liền vết thương.
Chăm sóc vết thương sử dụng hệ thống VAC là phương pháp được Argenta và Morykwas sử dụng lần đầu tiên năm 1989 [13]. Đây là kỹ thuật điều trị không xâm lấn đối với các vết thương mạn tính bằng cách tạo áp lực âm hút liên tục (từ 55 đến 200mmHg) lên vết thương liên tục 24/24h, cho phép tổ chức mô hạt mọc lấp đầy khoang trống của vết thương để có thể thực hiện tiếp các kỹ thuật điều trị che phủ da. Cơ chế tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của tổ chức hạt gồm [55], [56]: làm giảm phù nề và tiết dịch từ vết thương; hạn chế sự phát triển của vi khuẩn nhất là vi khuẩn Gram(-); cải thiện tuần hoàn mạch máu và bạch huyết, tăng cường sự oxy hóa tại chỗ. Theo nghiên cứu của Morykwas và Argenta, với áp lực hút âm 125 mmHg, lưu lượng máu cấp cho mô tăng gấp 4 lần so với không hút áp lực [57]. Cơ chế chính xác mà VAC tạo ra tác dụng của nó rất đa dạng và đã được đề cập trước đây. Phù nề ở vết thương làm tăng ứ đọng mao mạch, từ đó sinh ra huyết khối mao mạch và do đó làm giảm vi tuần hồn. Lý do đằng sau việc sử dụng băng ép chân không là áp suất âm lan tỏa dọc theo bề mặt vết thương hở sẽ loại bỏ chất lỏng phù nề và mảnh vụn mô để giảm tưới máu. Việc giảm phù nề kết hợp với tác dụng của lực áp suất âm giúp tăng cường sự hình thành của mơ hạt. Chen và cộng sự dựa trên nghiên cứu của họ về sự tưới máu của các mô dưới tác dụng của lực hút âm. Họ
29
tin rằng bằng cách tăng kích thước mao mạch và khối lượng máu và bằng cách kích thích hình thành mạch, VAC có thể cải thiện lưu thông máu ở vết thương. Họ kết luận rằng bằng cách thu hẹp không gian nội mơ và bằng cách khơi phục tính tồn vẹn của màng đáy mao mạch, VAC có thể làm giảm tính thấm của mạch máu và phù nề vết thương. Việc giảm phù nề kết hợp với tác dụng của lực áp suất âm giúp tăng cường sự hình thành các mơ hạt, VAC có thể làm giảm tính thấm của mạch máu và phù nề vết thương [58]. Ngoài hiệu quả vượt trội, VAC được cho là tốt hơn so với các loại băng ép bán tắc khác ở cấp độ phân tử trong các vết thương cấp tính. Kloeters và cộng sự cho thấy rằng các vết thương nửa kín chứng tỏ độ dày biểu bì và tính tế bào giảm và biểu bì ít phân bào hơn. Tương tự, độ tế bào da liên quan bị suy giảm do bán tắc. Cuối cùng, mức độ của các cytokine tiền viêm IL-1-alpha và TNF-alpha đã giảm đáng kể vào ngày thứ 3 sau phẫu thuật ở mức phiên mã. Phương pháp điều trị vết thương bán tắc làm giảm đáng kể độ dày biểu bì, tính tế bào, hoạt động phân bào và tính tế bào da cũng như mức độ phiên mã của các chất trung gian biểu bì quan trọng gây viêm trong mơ hình vết thương rạch ở chuột [59]. Trong hai thập kỷ qua, liệu pháp điều trị vết thương bằng áp lực âm tại chỗ đã được chấp nhận rộng rãi như một chiến lược thực sự trong thuật toán điều trị cho nhiều loại vết thương cấp tính và mãn tính [60].
KẾT LUẬN
Dựa trên các kết quả nghiên cứu trên thế giới và kinh nghiệm trong quá trình điều trị cho ca lâm sàng bị nhiễm trùng phức tạp vùng tam giác Scarpa sau phẫu thuật mạch máu, chúng tôi nhận định VAC là kỹ thuật an toàn, đem lại kết quả tốt, có thể ứng dụng trong điều kiện thực tiễn của chuyên ngành ngoại mạch máu. Tuy nhiên phương pháp này phụ thuộc rất nhiều vào sự kiên trì điều trị của cả bệnh nhân và bác sĩ, điều dưỡng.
30
Hình 3.1. Lưu đồ điều trị nhiễm khuẩn vùng Scarpa sau phẫu thuật mạch máu [22].
Báo cáo của chúng tôi mới chỉ thực hiện trên một bệnh nhân nên chưa có cơ hội so sánh về thời gian điều trị tại bệnh viện cũng như giá thành điều trị bằng phương pháp sử dụng hệ thống VAC đơn thuần so với các kỹ thuật khác. Mặc dù vậy, dựa trên các nghiên cứu trên thế giới và kinh nghiệm trong quá trình điều trị cho bệnh nhân, chúng tôi nhận định đây là kỹ thuật an toàn, đem lại kết quả tốt nhưng phụ thuộc rất nhiều vào sự kiên trì điều trị của cả bệnh nhân và thầy thuốc.
31
CHƯƠNG 4
ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP
Các vết thương cấp tính và mãn tính là một vấn đề lớn mà các chuyên gia y tế phải đối mặt. Họ đặt ra gánh nặng kinh tế cũng như tinh thần cho cả bệnh nhân và những người chăm sóc họ. Có nhiều loại băng gạc có thể được sử dụng tùy thuộc vào chỉ định. Tuy nhiên, hầu hết các bác sĩ phẫu thuật và điều dưỡng vẫn thực hiện phương pháp lâu đời là băng gạc băng vết thương. VAC cung cấp một giải pháp thay thế vượt trội cho điều này với kết quả tốt hơn đáng kể trong chữa lành vết thương.
Dựa trên kết quả nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi khuyến nghị rằng VAC nên được sử dụng ưu tiên cho các loại băng khác, đặc biệt là vết thương mãn tính có sự tặng tiết dịch nhiều,thơng thường địi hỏi thăng băng trên 2 lần trong ngày điều này dẫn đến tốn kém về nhân lực và vật tư tiêu hao cũng như gây sự đau đớn ở người bệnh.
Theo khảo sát y văn cho thấy VAC có thể áp dụng rộng rải ở các loại vết thương cụ thể bao gồm vết thương da sâu do chấn thương, bề mặt thơ cịn lại sau khi cắt bỏ khối u, sau khi thoát nước và vỡ ổ áp xe, tiếp xúc với gân và xương, sau cắt cụt, đặc biệt là chi dưới, loét do tiểu đường, vết thương mổ mở bụng bị nhiễm trùng, vết thương do tốc độ cao, loại bỏ vết thương và sau khi thăm dị vật liệu lạ bị ơ nhiễm. Tuy nhiên, cần thận trọng khi dự tính áp dụng VAC cho vùng bụng hở. Tỷ lệ hình thành lỗ rị cao và tỷ lệ tử vong liên quan đến điều này khơng cho phép nó là một chỉ định cho liệu pháp VAC.
Tính an tồn và hiệu quả của nó có thể được mở rộng cho VAC cũng được sử dụng như một thủ thuật thường quy.
Với vết thương vùng Scarpa chưa có nhiều nghiên cứu, tuy nhiên đây là loại vết thương thuộc vùng khó lành thương do nhiều yếu tố không thuận lợi nhất là trên người bệnh bệnh xơ vữa mạch máu, Tuy nhiên qua nghiên cứu áp dụng trường hợp chúng tôi cho thấy kết quả vết thương tiến triển tốt và tự đóng lành sau q trình chăm sóc.
32
Chúng tôi đề xuất sẽ làm nghiên cứu áp dụng trên số lượng người bệnh nhiều hơn nhất là nhóm người bệnh xơ vữa mạch trên người cao tuổi có các vết thương mãn tính vùng chi dưới.
Quy trình chăm sóc VAC cần có sự kết hợp chặt chẽ của quá trình tư vấn, can thiệp và thực hành chuẩn mực trong chăm sóc và theo dõi theo quy trình đã được thống nhất.
TÀI LIỆU THAM KHẢO * Tiếng Việt
1. Phạm Đăng Nhật (2012). Bệnh viện trung ương Huế. Kết quả bước đầu ứng dụng băng hút áp lực âm – Chế độ hút chu kỳ trong điều trị vết thương phần mềm tại Bệnh viện trung ương Huế.
2. Bộ Y tế (2012), Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ, Ban hành
(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});