7.5.1. Các căn nguyên hay gặp gây tổn thương ban và nốt sẩn ngoài da:
- Nhiễm nấm cryptococcus lan tỏa
- U mềm lây
- U mạch trực khuẩn
- Sarcoma Kaposi.
- Viêm nang lông tăng bạch cầu ái toan.
- Mụn nhọt, thường do tụ cầu
- Ghẻ
7.5.2. Tiếp cận chẩn đoán
- Phần lớn các tổn thương da có thể chẩn đoán dựa vào lâm sàng:
+ Nhiễm Penicillium: Các tổn thương sẩn tròn nổi trên mặt da, kích thước từ vài mm có khi đến hàng cm. Tổn thươngthường tập trung chủ yếuở mặt, có thể lan tràn toàn thân. Ở giữa mụn tổn thương có sẹo lõm xuống, màu đen.
+ Cryptococcus: tổn thương sẩn thành từng đám trên mặt da, có màu sắc giống với da lành và không có sẹo ở giữa.
+ U mềm lây: tổn thương sẩn kích thướcthường là vài mm, hay xuất hiện ở vùng mu, bẹn, có thể gặp thương tổn ở mặt. Thường có màu giống với da lành hoặc có màu hồng.
+ Sarcoma Kaposi: các nốt tím hồngở trên da, bằng phẳng với mặt da hoặc hơi ghờ lên.
+ U mạch trực khuẩn: tổn thương thường đơn lẻ, một nốt tổn thương nổi trên mặt da màu đỏ kích thước vài mm.
+ Viêm nang lông tăng bạch cầu ái toan: các tổn thương nang lông dạng trứng cá, có thể có ngứa, xét nghiệm máu có tăng bạch cầu ái toan.
+ Mụn nhọt và ghẻ cũng dễ nhận biết.
- Trong trường hợp các tổn thương không điển hình, khó nhận biết nếu chỉ dựa vào lâm sàng, chúng ta cần làm các xét nghiệm sau:
+ Sinh thiết hoặc cấy tổnthương da
- Điều trị thử bằng Itraconazol nếu nghi nghờ bệnh nhân bị nhiễm nấm P. marneffei. Tổn thương sẽ hết trong vòng 7 đến 10 ngày. Nếu không đỡ cần tìm thêm các căn nguyên khác.
7.6. Tiêu chảy:
7.6.1. Các căn nguyên gây tiêu chảy cấp tính:
- Campylobacter
- Salmonella spp
- Shigella spp
- E. coli (2/3 xâm nhập, 1/3 sinh độc tố)
- C. difficile
7.6.2. Các căn nguyên gây tiêu chảy mạn tính:
- Microsporidium
- Lao - Các mycobacteria khác (MAC) - Salmonella spp - CMV - Isospora - Strongyloides - Giardia - Cryptococcus - Cyclospora
7.6.3. Tiếp cận chẩn đoán tại tuyến huyện: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Đánh giá tình trạng mấtnước: dựa vào lượngnước tiểu, mạch, huyết áp.
- Bù lại lượng nước đã mất theo đường uống hoặc tiêm truyền cho phù hợp với từng bệnh nhân.
- Dựa vào triệu chứng lâm sàng: đánh giá số lần đi ngoài, có đau bụng hay không, tính chất phân, chất nôn v.v...
+ Nếu diễn biến cấp tính, có đau quặn bụng và mót rặn, phân có nhày máu mũi: hướng tới căn nguyên do lỵ trực trùng và cho bệnh nhân điều trị bằng Quinolon: Ciprofloxaxin, Norfloxaxin v.v...
+ Nếu diễn biến cấp tính, phân lỏng không có máu mũi, bụng hơi chướng và không có đau quặn mót rặn, cho thuốc như một trường hợp nhiễm Salmonella bằng các thuốc Quinolon kể trên.
+ Trong trường hợp diễn biến bán cấp hoặc mạn tính:
Cần phải chú ý đến các căn nguyên có thể gây ra như Lao ruột, nấm và ký sinh trùng đơn bào.
Về mặt thực hành, cho bệnh nhân dùng thuốc điều trị đơn bào trước (Metronidazol, Tinidazol) hoặc thuốc điều trị nấm (Ketoconazol hoặc Fluconazol) trong thời gian làm xét nghiệm chẩn đoán loại trừ Lao ruột.
- Khi chỉ định dùng kháng sinh điều trị, cần tính đến tình trạng kháng với Co- trimoxazole, ampicillin, chloramphenicol, và tetracycline của shigella, salmonella không thương hàn và thương hàn, E. coli. Kháng sinh chọn sử dụng là các Cephalosporin thế hệ III, các thuốc nhóm Imidazol (Metronidazol hoặc Tinidazol), các thuốc kháng sinh Beta-lactamin có phối hợp chống kháng (Amoxixilin + Clavunalic hoặc Ampixilin + Sulbactam), các kháng sinh thuộc nhóm New- quinolon nếu bệnh nhân không có triệu chứng nhiễm lao.
- Không dùng quinolone nếu chưa loại trừ được bệnh nhân có nhiễm lao hay không tránh xuất hiện vi khuẩn lao kháng thuốc.
7.7. Hạch to:
7.7.1. Căn nguyên gây tổnthương hạch to tại chỗ:
- Lao
- MAC
- Tụ cầu
- U lympho non Hodgkin
- HIV (thường ít tiến triển và nhỏ)
- Lao
- MAC
- Nhiễm nấm Histoplasma
- P. marneffei
- U lympho không phải Hodgkin
7.7.3. Cách tiếp cận chẩn đoán tại tuyến huyện:
- Lao hạch: thường bệnh nhân có sốt kéo dài, nổi hạch nhiều nơi (hay gặp nhất là 2 bên cơ ức đòn chũm), có thể ở nách, bẹn ổ bụng hoặc phổi trung thất. To lên nhưng không nóng đỏ, muộn có thể rò ra dịch bã đậu.
- Hạch viêm do tụ cầu: sốt, diễn biến cấp tính, thường 1 hạch liên quan đến vị trí bệnh nhân tiêm chích, hạch to nhanh, nóng đỏ và đau.
+ Siêu âm, chụp X-quang
+ Cấy máu tìm vi khuẩn
+ Chọc hút hạch soi tìm BK; làm chẩnđoán tế bào học.
- Điều trị Lao theo hướng dẫn của chương trình Lao Quốc gia.
- Nếu thấy tổn thương hạch nghi do tụ cầu, điều trị cần sử dụng các kháng sinh có tác dụngnhư: Cephalosporin thế hệ I, Oxacillin, Lincomyxin, Vancomyxin v.v... (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Nếu điều trị không có tiến triển, cần chuyển tuyến để chẩn đoán và điều trị tiếp tục.