4 2 1 Kết quả chỉ số ABI bên trái và ABI bên phải
Qua khảo sát và tính ABI, chúng tôi thu được kết quả giá trị trung bình ABI bên trái và ABI bên phải là 0,96 ± 0,12 và 0,96 ± 0,13 không có sự khác biệt về chỉ số ABI giữa chân trái và chân phải Tất nhiên là giá trị trung bình ABI giữa hai giới nam và nữ không có sự khác biệt Kết quả này tương tự như một số nghiên cứu khác trong nước Theo tác giả Vũ văn Long giá trị ABI bên
trái và bên phải là 0,95 ± 0,16 và 0,96 ± 0,16 với p > 0,05 [20] Lê Hoàng Bảo giá trị ABI trung bình trên 152 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 là 0,94 ± 0,17 [1] Nguyễn Hoài Mãnh là 0,95 ± 0,18 [23] Đoàn Việt Cường nghiên cứu trên 47 bệnh nhân có loét hay đã cắt cụt chi dưới thấy ABI thấp hơn hẳn 0,63 ± 0,38 [8]
So sánh với một số tác giả khác như Kyoichiro Tshuchiya và cộng sự thấy ABI của nhóm ĐTĐ có loét hoại tử chân thấp hơn hẳn nhóm có cơn đau cách hồi không có ĐTĐ [55] Andrew M Wilson và cộng sự thấy nhóm bệnh nhân ĐTĐ giá trị ABI là 1,09 ± 0,04 thấp hơn hẳn nhóm người bình thường ABI 1,21 ± 0,02 [34] Điều này giải thích với cơ chế bệnh sinh của bệnh mạch máu do đái tháo đường làm cho màng đáy động mạch dày lên, sự tăng đường máu dẫn đến tình trạng glycóyl hóa Rama Prakasha S và cộng sự nghiên cứu protein phản ứng C (CRP) trên bệnh nhân ĐTĐ phân thành hai nhóm, nhóm bệnh nhân ĐTĐ có ABI < 0,9 có nguy cơ mắc bệnh động mạch chi dưới và nhóm ABI > 1,0 không có bệnh động mạch chi dưới [66] Nghiên cứu của Hoe J cho thấy nhóm bệnh nhân ĐTĐ có BĐMCD thì ABI thấp < 0,9 [50] Như vậy mốc ABI của bệnh nhân ĐTĐ nói chung là ≥ 0,9 và kết quả của các nghiên cứu khác nhau là do cách chọn đối tượng khác nhau
Theo Phạm Thắng ABI bình thường là 0,9-1,3 Cristop Robert là 0,9-1,1 Kết quả của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước [27]
4 2 2 Phân bố ABI theo các nhóm tuổi
Trong nghiên cứu chúng tôi phân số bệnh nhân ĐTĐ ra làm 4 nhóm tuổi Nhóm bệnh nhân 40 - 49 tuổi giá trị ABI trung bình là 1,05 ± 0,01; nhóm tuổi 50 - 59 ABI trung bình là 0,94 ± 0,1; nhóm tuổi 60 - 69 giá trị ABI trung bình là 0,93 ± 0,12 và nhóm tuổi trên 70 giá trị ABI trung bình là 0,92 ± 0,12 Qua kết quả trên chúng tôi nhận thấy khi tuổi càng cao thì ABI có xu hướng
trị trung bình ABI ở các nhóm tuổi dưới 50; 50 - 59; 60 - 69; > 70 lần lượt là 0,94 ± 0,07; 0,74 ± 0,38; 0,66 ± 0,45; 0,55 ± 0,45; với p < 0,05 [8] Nghiên cứu ở người cao tuổi tại Nhật Bản, Kumeo One và cộng sự cho thấy tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân có ABI < 0,9 là 65,4 ± 10,9; nhóm có ABI > 0,9 là 60,8 ± 12,3 với p < 0,0001 [54] Một nghiên cứu khác của Dean T Willam và cộng sự trên 130 bệnh nhân ĐTĐ, theo dõi kết quả điều trị cho thấy ABI được tăng lên ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ được điều trị bằng insulin trên 30 năm so với nhóm bệnh nhân được điều trị dưới hoặc bằng 9 năm [45] Trong bệnh ĐTĐ typ 2 ngoài tình trạng tăng đường máu mạn tính, tình trạng kháng insulin còn hàng loạt các yếu tố nguy cơ khác phối hợp làm tăng tiến trình VXĐM trong khi đó VXĐM là một quá trình diễn biến thầm lặng trong nhiều năm từ tuổi trẻ đến tuổi trung niên và có tuổi mới gây ra những biến chứng làm hẹp và có thể gây tắc mạch, tuổi còn là một nhân tố ảnh hưởng tới chức năng nội mạc Vì vậy khi tuổi càng cao thì ABI giảm phù hợp với quy luật của VXĐM
4 2 3 ABI và triệu chứng lâm sàng
ABI là chỉ số đánh giá đơn giản và giá trị để đánh giá tổn thương mạch máu ngoại vi Tuy nhiên sai số của phương pháp này là trị số sẽ không chính xác khi động mạch chày bị vôi hóa, không đè xẹp đựợc và khi có hẹp nhẹ động mạch dưới đòn Những nghiên cứu của các nhóm tác giả Hoe J, Potier L đều cho thấy có sự liên quan rõ rệt giữa chỉ số ABI và nguy cơ cắt cụt chi trên những bệnh nhân tổn thương bàn chân ĐTĐ (p < 0,001) [50], [63] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy có mối liên quan giữa chỉ số ABI với triệu chứng lâm sàng bệnh động mạch chi dưới ở nhóm nghiên cứu như đau cách hồi, loét hoại tử bàn chân và mất mạch mu chân chày sau Trong nghiên cứu đã chỉ ra ở những bệnh nhân có đau cách hồi, loét hoại tử bàn chân hay mất mạch mu chân hoặc chày sau thì chỉ số ABI càng thấp, đặc biệt ABI giảm
rõ rệt ở bệnh nhân bị mất mạch mu chân, chày sau và loét hoại tử bàn chân Nguyễn Thị Nhạn nghiên cứu và cho thấy rằng ABI thay đổi rõ rệt theo triệu chứng lâm sàng bệnh động mạch chi dưới [27] Trong nghiên cứu khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến tổn thương động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường, Chin-Hsiaotseng và cộng sự cũng cho thấy nhóm bệnh nhân ĐTĐ có đau cách hồi và loét bàn chân, giá trị ABI trung bình thấp hơn hẳn nhóm không có đau cách hồi hay loét bàn chân [41] Chỉ số ABI thấp cho thấy sự tưới máu nuôi dưỡng tổ chức ở vùng bàn chân giảm sút Điều này góp phần gây ra những tổn thương như thiểu dưỡng, loạn dưỡng và nặng hơn là loét do cơ chế mạch máu Như vậy, việc áp dụng đo chỉ số ABI đưa vào thực tế lâm sàng là cần thiết để góp phần chẩn đoán sớm biến chứng tổn thương mạch máu ngoại biên
4 2 4 Đặc điểm chỉ số ABI trên lâm sàng theo phân loại của Cristol Robert
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi gần một nửa số bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có chỉ số ABI < 0,9 (tổn thương động mạch lớn chi dưới từ vừa đến nặng) Do đó bác sỹ cần lưu ý và theo dõi, phát hiện sớm biến chứng mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ Kết quả này khẳng định giá trị của phương pháp thăm dò không chảy máu đánh giá tình trạng tổn thương mạch máu chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường Các nghiên cứu so sánh với chụp mạch cản quang cho thấy chỉ số ABI đánh giá mức độ hẹp và rối loạn huyết động ở các mạch máu lớn có độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 98% khi có hẹp trên 50% đường kính động mạch trên chụp mạch cản quang [38] Tuy nhiên, khi động mạch bị vôi hóa, xơ cứng thì kết quả đo ABI có thể bị âm tính giả, khi đó động mạch mặc dù có tổn thương nhưng ABI vẫn < 0,9 hoặc > 1,1 Do vậy cần kết hợp giữa kết quả đo ABI với biểu hiện lâm sàng và kinh nghiệm của thầy thuốc
Nguyễn Thị Bích Đào trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tại Bệnh viên Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ tổn thương động mạch từ vừa đến nặng ABI < 0,9 là 23,5% [1] Nguyễn Hoài Mãnh, Nguyễn Thị Nhạn tỷ lệ này là 61% [23] Đào Thị Dừa, Hoàng Thị Lan Hương nghiên cứu trên 172 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tại Bệnh viện Trung ương Huế cho kết quả ABI < 0,9 là 65,12% [10] Một nghiên cứu khác của Đoàn Văn Đệ và cộng sự trên 47 bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng bàn chân cho kết quả ABI < 0,9 là 62,5% trong đó 22,5% bệnh nhân có tổn
thương mạch máu mức độ rất nặng ABI < 0,4 [8]
Sở dĩ có kết quả khác nhau như thế này là do sự khác nhau giữa cách chọn đối tượng Nhóm bệnh nhân của chúng tôi là bệnh nhân ngoại trú nên hầu hết bệnh nhân đã được kiểm soát tốt, các nghiên cứu trên tiến hành trên bệnh nhân nội trú phải nhập viên điều trị khi có các biến chứng của bệnh gây nên
Tương tự như chúng tôi, Rama Prakasha S và cộng sự nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tại vương quốc Anh cho biết tỷ lệ tổn thương động mạch lớn chi dưới qua đo chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay ABI < 0,9 là 40% [66] Luis Manzano và cộng sự nghiên cứu trên 493 bệnh nhân mạch vành phân thành hai nhóm nghiên cứu, nhóm bệnh nhân có ĐTĐ có ABI < 0,9 chiếm tới 35%, còn nhóm bệnh nhân không có ĐTĐ ABI < 0,9 chỉ có 8,5% [57] Nghiên cứu của Hilal B Al Saffar và cộng sự trên bệnh nhân mạch vành có ĐTĐ tỷ lệ tổn thương động mạch lớn chi dưới là 34% [49] Trong những năm gần đây, nhiều tác giả nhận thấy ABI là một thông số có giá trị dự báo các tai biến tim mạch do vữa xơ động mạch như bệnh động mạch vành, nhồi máu cơ tim, đột quỵ… và tử vong do nguyên nhân tim mạch [42], [43], [44], [62]
Nghiên cứu của Markus A Bush và cộng sự (2009) nhận thấy ABI < 0,9 chiếm 43,5% ở 1/3 số bệnh nhân đái tháo đường nhập viện, trong đó tần xuất xuất hiện của các tai biến mạch vành, mạch não gặp 10,8% bệnh nhân có ABI < 0,9
so với 5,9% có ABI bình thường và tử vong do các nguyên nhân tim mạch cũng gặp nhiều ở nhóm có ABI < 0,9 [61]
Nghiên cứu của tác giả Hoe J và cộng sự (2012) cho biết tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có thiếu máu chi dưới mức độ vừa và nặng (20,7%); thiếu máu mức độ nhẹ (62%); xơ cứng động mạch (17,3%) [50] Ruth E Taylor-Piliae (2011) nghiên cứu trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 người cao tuổi cho thấy tỷ lệ bệnh nhận bị thiếu máu chi dưới vừa và nặng chiếm tới 57%, xơ cứng động mạch 29% [69] Một nghiên cứu khác của Premranjan P Singh và cộng sự trên 2240 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có ít các yếu tố nguy cơ cho thấy chủ yếu ABI nằm trong giới hạn bình thường 0,9 - 1,09 chiếm 66%, ABI thấp < 0,9 là 19%, ABI ≥ 1,1 là 8% [64]
Sở dĩ kết quả của các tác giả khác nhau như vậy là do cơ chế bệnh sinh bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường rất phức tạp, liên quan tới rất nhiều yếu tố Joshua A Beckman và cộng sự đã nghiên cứu độ cứng thành mạch liên quan đến tuần hoàn ngoại vi ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 bằng đo áp lực riêng phần oxy qua da đã nhận thấy sự dày lên của thành động mạch và độ cứng của mạch máu liên quan tới tuần hoàn ngoại vi ở bệnh đái tháo đường typ 2 đặc biệt khi xuất hiện xơ cứng động mạch đùi là yếu tố quan trọng gây hạn chế tuần hoàn ngoại vi [52] Cùng với cơ chế làm cho thành mạch dày lên và xơ cứng tình trạng tăng đường huyết kéo dài mạn tính, sự kháng insulin cùng những yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống khác như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, béo phì…góp phần làm rối loạn chức năng nội mạc, gây rối loạn chức năng co giãn mạch, tăng tiết các phân tử kết dính, hoạt hóa tiểu cầu và đại thực bào đẩy mạnh quá trình thực bào làm tăng sinh các tế bào cơ trơn mạch máu và các dị bào Kết quả làm tăng quá trình vữa xơ
Tuy các nghiên cứu cho các kết quả khác nhau nhưng đều có một kết luận tỷ lệ tổn thương động mạch chi dưới hay nói cách khác bệnh động mạch chi dưới là biến chứng phổ biến và thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2, ABI giảm nhỏ hơn 0,9 báo hiệu tình trạng thiếu máu chi, ABI càng nhỏ nguy cơ hoại tử chi, phải cắt cụt chi càng nhiều Do vậy đo huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay ABI là rất cần thiết vì nó cung cấp dữ liệu khách quan về tình trạng bệnh lý mạch máu liên quan đến vữa xơ động mạch, bước đầu khảo sát đánh giá giúp cho sàng lọc bệnh động mạch chi dưới